Операции на нервных стволах

(техника первичного шва нерва)

Операции на периферических нервах по поводу их повреж­дений могут быть сведены в 3 основные группы: 1) первичные операции (первичный шов нерва), 2) ранние операции (прово­димые в сроки 2—4 месяца после ранения) и 3) поздние опе­рации (показания для которых могут возникать и через не­сколько лет после ранения).

Огромный опыт, накопленный хирургией, не оставляет со­мнений в преимуществах первичного шва нерва для полноты восстановления функций. Опасения инфекции при современной методике лечения ран в богатом арсенале антибиотиков не состоятельны.

При первичной хирургической обработке нерв сравнитель­но легко обнаруживается при послойном иссечении раны и установление повреждения нерва не представляет затруднений.

Повреждения нервов обычно сочетаются с повреждениями других тканей (кости, мышцы, сухожилия). Вмешиваясь по по­воду повреждения этих тканей, оставлять без внимания нерв было бы столь же неправильно, сколь и обратное — отдавая предпочтение нервному шву, не позаботиться о такой же тща­тельной обработке других тканей. Только принцип комплекс­ного хирургического вмешательства может быть признан пол­ноценным.

Обезболивание. За очень редким исключением обычно применяется местная анестезия 0,25—0,5%-ного раствора но­вокаина. Послойно инфильтрируются все слои области повреж­дения. Однако при переходе к манипуляциям на самом нерве (выделению его, освежению концов), которые чрезвычайно бо­лезненны, следует обязательно провести дополнительную подэпиневральную анестезию. С этой целью 0,5—1 мл 2%-ного

97

раствора новокаина с помощью тончайшей иглы, под некото­рым давлением, вводят под эпиневрий каждого из концов по­врежденного нерва.

Техника операции. Операция начинается с иссечения краев раны, по общим правилам. Если рана оказывается тес­ной для последующих действий, ее следует расширить вверх или вниз вдоль оси конечности. Дополнительных разрезов, ре­комендуемых якобы для облегчения нахождения поврежден­ного нерва, делать не следует, за исключением каких-либо осо­бых обстоятельств.

Иссеченную рану, промыв, обкладывают свежим бельем. После этого приступают к выделению из окружающих тканей сухожилий и нервов. Завернув их в салфетку, смоченную теп­лым физиологическим раствором, иссекают дно раны, удаляют обрывки поврежденных тканей, инородные тела. После тща­тельного гемостаза, промыв рану антисептическим раствором, переходят к наложению швов. Сначала сшиваются сухожилия и мышцы и затем нервы. Сближение концов поврежденных су­хожилий и нервов облегчается, если максимально согнуть в су­ставах соответствующие отделы конечностей.

Так как концы поврежденного нерва обычно оказываются смятыми или размозженными, следует их освежить. Дости­гается это путем одномоментного (через весь поперечник) эко­номного сечения конца нерва с помощью лезвия безопасной бритвы, закрепленного в зажиме. Если сечение произведено правильно, в пределах сохранившей жизнеспособность ткани, нерв на разрезе будет иметь зернистый вид и слегка кровото­чить.

Для нервного шва употребляется тончайший шелк (№ 00) или капроновая нить. Нерв захватывают за наружную оболоч­ку с помощью глазного пинцета, затем маленькой круглой, круто изогнутой иглой прокалывают • эпиневрий, отступя на 2—4 мм от края. Более всего следует опасаться пройти иглой глубже, под эпиневрий, так как тогда в шов попадут пучки нервных волокон, образуется неврома и эффект операции бу­дет сведен на нет.

Прошив эпиневрий на одном конце нерва, подобным обра­зом прошивают его и на другом, стараясь так расположить точки вкола, чтобы последующее стягивание шва не вызвало перекручивания отрезков нерва (рис. 52). Концы ниток не за­вязываются, а берутся в зажимы.

Указанным образом накладываются два шва на боковых по­верхностях нерва. Если нерв на уровне повреждения имеет не­большой диаметр, этого бывает достаточно. Если же это нерв значительного диаметра или имеет место довольно большой диастаз (а следовательно, и натяжение швов), подобным же образом накладываются еще 2 (но не более) шва на переднюю

98

и заднюю поверхности. При наложении последних швов пер­вые два могут использоваться как держалки, с помощью кото­рых нерв слегка ротируют в нужном направлении.

Наложив швы, хирург и его ассистент, одновременно натя­гивая нити парных швов, сближают концы нерва, но ни в коем случае не вплотную. Расстояние между центральным и пери­ферическим концами сшитого нерва не должно быть менее 2—3 мм. После завязывания боковых швов, также одновре­менно, стягивают вторую пару швов.

В тех случаях, когда из-за характера или локализации по­вреждения требуется натяжение швов, описанный выше про­дольный шов (по Леману) иногда оказывается несостоятель­ным, так как может прорезать эпиневрий. Целесообразнее тогда воспользоваться поперечным (П-образным) швом по Нажотту. Шов этот накладывается также эпиневрально (!), но направление вкола не про­дольное, а перпендикулярное к оси нерва, причем вкол и выкол распола­гаются на некотором расстоянии друг от друга.

Для каждого из нервов имеется Рис. 52. Шов нервного свое оптимальное положение конечно- ствола,

сти, при котором концы поврежденно­го нерва сближаются легче всего и натяжение оказывается минимальным. После наложения шва на нерв и остальные ткани раны нельзя изменять положение, приданное конечности, ни на секунду. Конечность фиксируется в этом положении гип­совым лангетом. Это условие должно соблюдаться самым строжайшим образом; опыт показывает, что несостоятельность нервного шва объясняется разрывом (прорезыванием) его в связи с недостаточной иммобилизацией.

Положения конечностей следующие. При повреждении сре­динного нерва на плече конечность фиксируется при максималь­ном сгибании в локтевом суставе, приведенной к туловищу. При повреждении на уровне плеча лучевого нерва приводят плечо и сгибают руку в локтевом суставе. При повреждении срединного нерва на предплечье руку фиксируют согнутой в локтевом и лучезапястном суставах. При повреждении локте­вого нерва на предплечье руку разгибают в локтевом и сгибают в лучезапястном суставах. При повреждении седалищного нер­ва на бедре нога, согнутая в колене, фиксируется мягкой бин­товой или ременной повязкой, закрепляемой на туловище (в виде пояса) и петлей на голеностопном суставе. При поврежде­нии нервов в подколенной ямке конечность фиксируется в по­ложении разгибания в тазобедренном и сгибания в коленном суставах.

99

Шов раны — по обычным правилам первичной хирургиче­ской обработки. При необходимости местно — антибиотики.

Первую перевязку (при благополучном течении) следует де­лать не ранее 5—7-го дня. При перевязках конечность обяза­тельно удерживают в приданном во время операции положении.

Гипсовый лонгет снимают не ранее 3—4-й недели после операции. Начиная с этого времени, больному предлагают по­степенно разгибать конечность, с каждым днем все более. При этом последовательно каждый день после упражнений конеч­ность фиксируется проволочной шиной в том новом положении, которого удалось достичь упражнением. Обычно разработка движений в суставах достигается через 7—10 дней. Этот про­цесс можно ускорить применением ранней лечебной гимнастики и физиотерапевтических процедур.

Предупреждение ошибок и упущений

1. Следует предостеречь от излишне широкого и, главное, недопустимо «энергичного» выделения нерва из окружающих тканей. Нередко при этом страдает питание нервного ствола, что отрицательно сказывается на процессах регенерации его. Неблагоприятно влияет и высыхание нерва, возможное при ши­роком его обнажении. Нужно помнить об этом, и на протяжении всей операции нерв должен быть прикрыт влажными салфет­ками.

2. Наложение нервного шва почти всегда связано с необхо­димостью некоторого натяжения нерва. Обусловлено это как размерами травматического дефекта нерва, так и размерами подлежащих иссечению участков нерва. Если диастаз концов поврежденного нерва велик, не следует пытаться преодолеть его применением грубого усилия. Помимо возможного при этом надрыва нервных волокон, происходит сужение просвета сосу­дов, идущих вдоль нерва, ишемия и гибель соответствующих участков его.

3. Очень важным моментом, как уже указывалось, является максимальная осторожность при наложении нервного шва. Строжайшим образом нужно следить за тем, чтобы шов за­хватывал только эпиневрий, никоим образом не проникая глубже.

4. Наконец, вновь следует подчеркнуть важность иммоби­лизации конечности после нервного шва (см. выше). Любые упущения в отношении иммобилизации, а также преждевремен­ное разрешение начать движения больной конечностью могут вызвать" расхождение концов сшитого нерва. При определении сроков необходимой иммобилизации нужен строго индивидуаль­ный подход. В тех случаях, когда при наложении нервного шва потребовалось хотя бы незначительное натяжение,

100

5. иммобилизацию конечности следует продлить до 5—6 недель. Опасения относительно возможности возникновения при этом ограниче­ния подвижности в суставах преувеличены.

РАЗРЕЗЫ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

При вскрытии гнойных скоплений всегда следует помнить об одном важном и общем правиле — разрез должен обеспе­чивать наилучшие условия для оттока гноя и дренирования гнойной полости. Для этого требуется вскрыть не только основ­ной гнойный очаг, но и имеющиеся иногда гнойные затеки.

В целях уменьшения кровопотери и для более благоприят­ной ориентировки в тканях и измененных анатомических от­ношениях разрезы по поводу гнойных процессов на конечностях желательно производить на обескровленных тканях. С этой целью на проксимальный отдел конечности накладывают рези­новый бинт.

Обезболивание. Для обезболивания чаще всего приме­няют: при поверхностных гнойных процессах — хлорэтиловое оглушение (рауш), наркоз закисью азота или местную инфильтрационную анестезию по ходу предполагаемого разреза; при глубоких гнойных процессах — эфирный наркоз, местную ин-фильтрационную анестезию по ходу разреза, а также футляр­ную анестезию по А. В. Вишневскому (например, при вскры­тии флегмон в области плеча, предплечья и т. п.). В некоторых случаях (например, на пальцах) прибегают к специальным ме­тодам местного обезболивания (о них см. ниже).

Рассечение кожи желательно производить по ходу кожных складок, так как при этом получаются менее заметные кожные рубцы. Однако на конечностях разрезы проводят, как правило, вдоль или параллельно длинной оси конечности. Иногда для лучшего оттока гноя производятся дугообразные разрезы.

По рассечении кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции края раздвигают крючками и в более глубокие слои проникают обычно уже тупым путем, т. е. сомкнутым зажимом Пеана или анатомическим пинцетом. Проникнув в надлежащий слой, бранши зажима или пинцета раздвигают и тем самым расширяют полость для выделения гноя. После разреза, раз­двинув края раны крючками, необходимо обследовать гнойную полость, а также и соседние ткани и убедиться в наличии или отсутствии гнойных затеков.

В большинстве случаев для вскрытия гнойника требуется лишь один разрез через вершину размягченного (флюктуирую­щего) очага воспаления. Лишь в некоторых случаях необходимы дополнительные разрезы для лучшего стока гноя и по силе тя­жести (контрапертуры).

101

При наличии кровотечения на поврежденные сосуды накла­дывают кровоостанавливающие зажимы и затем перевязывают шелком или кетгутом.

При кровотечении из мелких сосудов и капилляров рану следует тампонировать марлевым тампоном или воспользоваться гемостатическими препаратами.

После вскрытия гнойного очага накладывается сухая по­вязка и конечность иммобилизуется гипсовым лангетом.

В некоторых случаях (при спадающихся или слипающихся краях разреза, большой глубине гнойного очага, наличии гной­ных карманов и др.) требуется дренирование гнойной полости, чтобы способствовать лучшему оттоку гноя. С этой целью упо­требляют резиновые полоски, тонкие резиновые или тонкие хлор­виниловые трубки. Резиновые полоски целесообразно приме­нять при лечении поверхностных гнойных процессов для пре­дупреждения склеивания краев разреза. При более глубоких гнойных процессах целесообразнее применять для дренирова­ния тонкие резиновые или хлорвиниловые трубки, через кото­рые рекомендуется промывать полость гнойника растворами антибиотиков. Дренаж не должен прилегать к крупным сосу­дам и давить на них, так как возможны образование пролежня сосудистой стенки и возникновение опасного вторичного крово­течения.

После достаточного вскрытия гнойного скопления темпера­тура обычно снижается, общее состояние больного улучшается, боли стихают.

В первые дни рекомендуются влажные повязки с пеницил­лином, фурацилином или с гипертоническими растворами, на­пример с 5—10%-ным раствором поваренной соли или с 10— 15%-ным раствором сернокислой магнезии. Эти гипертониче­ские растворы способствуют отсасыванию гноя из гнойной по­лости в повязку. Особенно рекомендуется раствор сернокислой магнезии, обладающий также и некоторыми обезболивающими свойствами. В первые дни при обильных гнойных выделениях перевязки производятся через день — два. По мере уменьшения острых воспалительных явлений и гнойного отделяемого пере­вязки производятся все реже, а в стадии гранулирования раны следует применять мазевые повязки с вазелиновым маслом, рыбьим жиром или др.

Иммобилизация больной конечности продолжается до пол­ного стихания воспалительных явлений. Следует особо подчерк­нуть, что покой (иммобилизация) больной части тела является важнейшим принципом лечения острогнойных процессов.

При соответствующих показаниях обязательно и общее ле­чение (антибиотики, рациональная диета, покой и др.).

Для ускорения процессов заживления применяют теплые ванны, ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапию и др. После

102

стихания острых воспалительных явлений назначают лечебную гимнастику, особенно в тех случаях, когда воспалительный про­цесс может повести к нарушению функции, например, в области кисти и пальцев.

Разрезы при субпекторальных флегмонах

При субпекторальных флегмонах гной располагается в так называемом spatum subpectorale, которое выполнено клетчат­кой и лимфатическими узлами. Различают два субпекторальных пространства — по­верхностное и глубокое.

В зависимости от того, в каком из суб­пекторальных пространств располагается гной, различают поверхностные и глубо­кие субпекторальные флегмоны.

Положение больного — на спине, вытянутую руку максимально отводят и кладут на специальный маленький сто­лик.

Обезболивание — общее.

Рис. 53. Разрезы при флегмонах переднего отдела плечевого поя­са и плеча.

1 — субпекторальная флег­мона; 2 — поддельтовидная флегмона; 3 —флегмона плеча.

Техника операции. По нижнему краю большой грудной мышцы от вну­тренней поверхности плеча до уровня IV и V ребра ведут разрез длиной до 10 см и больше, в зависимости от распространения флегмоны (рис. 53). Рассекают кожу, под­кожную клетчатку и поверхностный листок собственной фасции груди, образующей переднюю стенку влагалища большой груд­ной мышцы. Большую грудную мышцу ту­пым крючком оттягивают кпереди и тупым путем проникают в субпекторальное клет­чаточное пространство, откуда обычно из­ливается гной. При этом обязательно об­следуется область, расположенная под ма­лой грудной мышцей, где также может быть скопление гноя.

Субпекторальную флегмону можно вскрыть также разрезом ниже и параллельно ключице.

Разрезы при флегмонах поддельтовидного пространства

Клетчаточное поддельтовидное пространство располагается под дельтовидной мышцей и сообщается с клетчаткой подмы­шечной впадины, подлопаточного, надостного, подостного и субпекторального пространств и передней поверхности плеча, куда

103

и возможно распространение гноя. Это обстоятельство следует иметь в виду при вскрытии флегмон поддельтовидного про­странства.

Положение больного — на спине или на здоровом бо­ку, рука вытянута вдоль туловища.

Обезболивание — общее или местное.

Техника операции — проводят два параллельных раз­реза (см. рис. 53):

1. Передне-внутренний — по переднему краю дельтовидной мышцы длиною около 10 см. Рассекают кожу, подкожную клет­чатку, поверхностную и собственно фасции, обнажается перед­ний край дельтовидной мышцы. У переднего края дельтовидной мышцы (между ней и большой грудной мышцей) в sulcus del- toideopectoralis проходит v. cephalica, повреждения которой необходимо избегать. Тупым путем, не повреждая мышцы и упомянутой вены, проникают в поддельтовое клеточное про­странство и дренируют.

2. Задненаружный — через боковую часть дельтовидной мышцы, от акромиального отростка до шероховатости дельто­видной мышцы на плече длиною около 10 см. Рассекают те же слои, что и при первом разрезе, тупым путем расслаивают дельтовидную мышцу и проникают в поддельтовидное про­странство, которое и дренируют,

Разрезы при флегмонах лопаточной области

Флегмоны лопаточной области могут быть поверхностными— над лопаткой и глубокими — под лопаткой.

При поверхностных флегмонах гной локализуется в надостной и подостной ямках, т. е. в замкнутых костно-фасциальных пространствах, выполненных одноименными мышцами и клет­чаткой. Оба пространства сообщаются между собою и с клет­чаткой, расположенной под дельтовидной, трапециевидной и ши­рокой мышцами спины, а также с клетчаткой подмышечной впадины.

При глубоких же флегмонах лопаточной области гной рас­полагается в подлопаточном пространстве или еще глубже — в предлопаточных щелях.

Положение больного—на здоровом боку или на жи­воте.

Обезболивание — общее.

Техника операций. Флегмону надостной ямки вскры­вают разрезом, идущим параллельно лопаточной ости. Рассе­кают: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, тупо расслаивают волокна трапециевидной мышцы (здесь¹ эти волокна идут почти параллельно линии разреза), вскрывают надостную фасцию и, тупым путем отслаивая и расслаивая

104

надостную мышцу, проникают в надостное пространство, которое и дренируют. При вскрытии флегмоны надостной ямки следует иметь в виду, что под нижней поверхностью надостной мышцы располагается очень важный надлопаточный нерв (n. suprascapularis), иннервирующий мышцы лопатки и играющий боль­шую роль в фиксации плечевого сустава. Необходимо избегать повреждения этого нерва, так как при его перерезке возникает болтающийся плечевой сустав.

При флегмоне подостной ямки целесообразно проводить не один, а два разреза ниже лопаточной ости: первый — по наруж­ному краю лопатки и второй — по позвоночному краю ее, от­ступя на 1—2 см кнаружи от него. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и подостную фасции. В глубине раны приходится рассекать косо идущие волокна трапециевидной мышцы. Тупым путем проникают в подостное пространство и дренируют его.

Флегмону подлопаточного пространства радикально можно вскрыть лишь путем трепанации лопатки. В середине подостной ямки проводят косой разрез, параллельно наружному краю ло­патки. Разрез длиной около 10 см через все мягкие ткани про­водится сразу до кости. Раздвигая края разреза, обнажают подостную ямку, распатором сдвигают надкостницу и фрезой коловорота или долотом трепанируют лопаточную кость, затем отверстие расширяется костными щипцами Люэра до 2 см и больше в диаметре.

Для вскрытия флегмон подлопаточных щелей рекомен­дуется разрез по Листону — Рахману.

Положение больного — на спине с максимально отве­денной кнаружи и кверху, несколько согнутой в локтевом суста­ве рукой. При таком положении больного лопатка значительно смещается кнаружи, а большая грудная мышца — кверху и кнутри.

Кожный разрез проводят на 4 см кнаружи, кпереди и парал­лельно наружному краю лопатки (начиная от наиболее глубо­кой точки подкрыльцовой ямки) до нижнего угла лопатки, чтобы получить широкий доступ. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и подкрыльцовую фасции. Рана рас­ширяется крючками. При этом обнажаются край широкой мыш­цы спины, наружный отдел подлопаточной мышцы, покрытый фасцией, и жировая клетчатка, выполняющая подкрыльцовую ямку. Тупым путем расслаивают клетчатку и проникают в зад­нюю предлопаточную щель, которую и дренируют. При этом разрезе встречаются 2—3 ветви a. thoracodorsalis, идущие к передней зубчатой мышце; их следует перевязать. При затеке гноя в переднюю предлопаточную щель необходимо тупым пу­тем расслоить волокна передней зубчатой мышцы и ввести дре­наж.

105

и нерв и, следовательно, уменьшается опасность их ранения. Таким образом, открывается клетчаточное пространство Пиро­гова — Парона, где часто происходит скопление гноя.

2. Лучевой разрез начинается отступя на 2 см от шиловид­ного отростка лучевой кости и ведется по переднему краю этой кости проксимально на 8—10 см. Рассекают те же слои, что и при локтевом разрезе. При разрезе кожи необходимо избежать повреждения подкожной вены и поверхностной ветви лучевого нерва. Сухожилие плечелучевой мышцы, а частично и волокна m. flexor pollicis longus оттягивают тупым крючком кверху; от­крывается пространство Пирогова — Парона.

Для вскрытия флегмон, располагающихся на задней (тыль­ной) поверхности предплечья, проводят разрез с таким расче­том, чтобы, он пришелся над брюшком общего разгибателя пальцев. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхност­ную и собственную фасции. Тупо расслаивая волокна общего разгибателя пальцев, доходят до скопления гноя, которое и дре­нируют. При необходимости делают дополнительные разрезы и контрапертуры.