Стенку желудка

Показания, положение больного на операционном столе, обез­боливание и вскрытие брюшной полости описаны выше. По вскрытии брюшной полости выводят поперечно-ободочную киш­ку с большим сальником и откидывают их вверх.

Производят анестезию брыжейки поперечно-ободочной киш­ки (см. стр. 257). Отступя на 1 см от брыжеечного края этой кишки, рассекают ее в бессосудистой части ножницами (рис. 131), затем, взяв двумя пальцами правой руки стенку желудка, выводят ее через это отверстие в виде конуса. Под основание этого конуса (складку) накладывают зажим Дуайена (концом вниз) в поперечном направлении к длинной оси желудка.

259

Затем, натянув брюшинную складку Трейтца, расположенную между двенадцатиперстной и тощей кишкой, вводят под ее основание 20—30 мл 0,25%-ного раствора новокаина. Оттянув кишечную петлю на расстояние 6 см книзу от связки, наклады­вают второй зажим Дуайена на петлю тощей кишки, отступя на 1 см от брыжеечного края и параллельно ее длине. Затем эту петлю поворачивают по ходу часовой стрелки так, чтобы она легла рядом и параллельно желудочной складке с положенным

под ее первым зажимом Дуайена, т. е. в попереч­ном направлении к длин­ной оси желудка.

Рис. 131. Направление разрезов на желудке

и тощей кишке при наложении заднего

гастроэнтероанастомоза.

1 — поперечно-ободочная кишка; 2 — брыжейка попе-

речноободочной кишки; 3— отверстие в брыжейке;

4 — линия разреза желудка; 5—линия разреза тощей

кишки.

В тех случаях, когда эта связка сильно лод-тянута кверху и мешает выделению и вытягива­нию этой петли до сопри­косновения с задней стен­кой желудка, ее подсе­кают у основания, стре­мясь это делать так, что­бы не ранить проходящих здесь кровеносных сосу­дов. Можно кишечную петлю подшивать, не на­кидывая на нее зажима. Приложив кишечную петлю вплотную к зад­ней стенке желудка в том месте, где предпола­гается наложить анасто­моз, подшивают ее к же­лудку узловатыми сероз­но-мышечными шелковы­ми швами. После этого разрезают стенку желуд-

ка и кишечной петли, образуют заднюю и переднюю губу со­устья, как при переднем анастомозе. Снимают зажимы Дуайе­на, проверяют проходимость соустья.

Для предупреждения проскальзывания кишечных петель и сальника через отверстие в брыжейке поперечно-ободочной киш­ки ее края в области расположения желудочно-кишечного со­устья подшивают несколькими (5—8) узловатыми серо-сероз­ными шелковыми швами к задней стенке желудка. После удаления марлевых салфеток из брюшной полости вправляют в нее желудок и послойно зашивают операционную рану жи­вота.

260

Предупреждение ошибок и опасностей

1. Во избежание сдавления поперечно-ободочной кишки и ки­ шечной петли, взятой для анастомоза при наложении передне- ободочного соустья между передней стенкой живота и тощей кишкой, надо брать петлю тощей кишки на расстоянии 40— 50 см от ее начала, а для разгрузки застоя кишечного содержи­ мого в кишечной петле анастомоза необходимо накладывать межкишечный анастомоз.

2. Для предупреждения образования «порочного круга» при наложении переднего желудочно-кишечного соустья приводя­ щую петлю тощей кишки надо располагать изоперистальтически.

3. При наложении заднеободочного желудочно-кишечного со­ устья на заднюю стенку желудка надо брать тощую кишку для анастомоза не дальше 5—7 см от брюшинной складки двена­ дцатиперстной и тощей кишки.

4. Для предупреждения сужения анастомоза отверстие бры­ жейки поперечно-ободочной кишки надо делать шире и длиннее линии наложенных швов желудочно-кишечного соустья.

5. Чтобы не получить некроза поперечно-ободочной кишки при рассечении, необходимо щадить ее сосуды.

Резекция желудка

Показания: 1) кровоточащая язва желудка или двена­дцатиперстной кишки, 2) перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, 3) длительно существующая кал­лезная язва желудка, 4) язва и стенозирующий процесс в две­надцатиперстной кишке, 5) полипы и доброкачественные опу­холи желудка и 6) рак желудка.

Кроме обычной подготовки к операции, истощенным боль­ным можно рекомендовать через нос ввести тонкий мягкий хлор­виниловый зонд в желудок непосредственно перед операцией. Во время операции этот зонд проталкивается на 10—12 см ни­же брауновского анастомоза и уже на другой день после опера­ции через него подаются капельно различные высококалорий­ные жидкие белковые растворы, гидролизаты, спирт, крепкие бульоны, глюкоза, физиологический раствор (рис. 132), сахар, молоко и т. п. Длина зонда должна быть не менее 100 см, в по­перечном сечении не более 2 мм. Выход его из носа должен быть приклеен к коже щеки лейкопластырем, и на самом зонде должна быть пометка на месте выхода его из носа. Введение та­кого зонда ценно при истощении больного и особенно после опе­раций субтотальной резекции или гастрэктомии.

Перед операцией по поводу стенозирующего процесса нуж­но промыть желудок толстым зондом; тонкий хлорвиниловый зонд вводится после промывания желудка. Надо убедиться, что тонкий зонд для питания находится в желудке.

261

Рис. 132. Схема расположения

хлорвинилового зонда для питания

после операции.

П оложение больного на столе — на спине. На уро­вне I—II поясничных позвонков подкладывается плотный валик. Обезболивание — предпочтительнее наркоз. Техника резекции желудка. Разрез кожи, под­кожной клетчатки производят на 2—3 см отступя от мечевид-ного отростка до пупка. Вскрывается апоневроз до предбрю­шинной клетчатки. Захватывая предбрюшинную клетчатку и брюшину между двумя пинцета­ми и оттягивая ее вперед, вскры­вают брюшину. Вскрыв на не­большом участке брюшину; хи­рург под контролем глаз ведет разрез ее по всей длине. По ходу разреза помощник накладывает на брюшину зажимы Микулича и большие салфетки. Далее вста­вляется ранорасширитель и пе­ченочное зеркало справа в верх­ней трети раны. Вводится 40— 50 мл раствора новокаина в ма­лый сальник и такое же коли­чество в мезоколон, после чего приступают к осмотру желудка. Необходимо детальное обследо­вание задней стенки желудка. Для этого через вскрытую lig. gastrocolicum в сальниковую сумку вводят правую руку, ле­вая рука хирурга должна нахо­диться на передней стенке же­лудка. Правая рука хирурга определяет все взаимоотношения задней стенки желудка с расположенными там органами и тканями.

В сомнительных случаях прибегают к гастротомии. При язвенной болезни с локализацией язвы в желудке уби­рается часть желудка в пределах здоровых тканей, но не менее двух третей его. Этим достигается удаление зон, наиболее под­верженных язвенному процессу, значительное снижение секре­ции желудка и хорошая эвакуация его содержимого.

Удаление малых участков желудка надо считать нецелесо­образным.

Определив размеры необходимого удаления части желудка, хирург, при доброкачественных процессах, начинает мобилиза­цию его с большой кривизны путем пересечения lig. gastrocoli­cum в местах наименьшего количества ветвей a. a. gastroepi-ploicae dext. et sin. Мобилизация желудка со стороны большой

262

кривизны его заканчивается перевязкой мелких ветвей сосудов, идущих к задней поверхности двенадцатиперстной кишки. Про­ведя палец со стороны большой кривизны под пилорическую часть желудка к малому сальнику, в последнем, ближе к пече­ни, в бессосудистом участке делают отверстие, через которое

133. Пересечение левой желудочной артерии (по А. А. Русанову).

проводят марлевую полоску, за нее оттягивают желудок вле­во вниз и перевязывают сосуды малого сальника. Поднимаясь выше по малому сальнику, как правило, четко определяется левая желудочная артерия. На уровне предполагаемого пересе­чения желудка крепким шелком перевязывают оба ее конца и пересекают (рис. 133). После этого переходят к мобилизации пилорического отдела желудка и части двенадцатиперстной кишки. Пересекается правая желудочная артерия. Надо по­мнить, что поблизости лежат общий желчный проток, печеноч-ная артерия и воротная вена в lig. hepatoduodenale. Опасность ранения элементов lig. hepatoduodenale значительно увеличи­вается при наличии обширных спаек и рубцов в этой области.

263

После этого извлекают из брюшной полости поперечнообо-дочную кишку, натягивают мезоколон и у его корня четко опре­деляется выход тощей кишки с наличием plica duodenojejunalis.

В мезоколон, в бессосудистой части его, слева от a. colicae mediae делают отверстие, размерами в 5—6 см, через которое протягивают тощую кишку (рис. 134). Поперечно-ободочная кишка погружается в брюшную полость, а выведенная петля тощей кишки остается на поверхности мезоколона. После тща-

Рис. 134. Подготовка к проведению петли тощей кишки через отверстие в мезоколон (по А. А. Русанову).

тельного обкладывания области привратника большими сал­фетками приступают к отделению желудка от двенадцатиперст­ной кишки.

Ниже привратника накладывается жом Пайра так, чтобы от поджелудочной железы до края зажима оставалось не менее 1 —1,5 см свободной стенки кишки. Выше на желудок наклады­вается большой зажим Кохера. По верхней плоскости зажима Пайра отсекается желудок от двенадцатиперстной кишки.

На желудок накладывается большая салфетка, которая фик­сируется к нему. Стенка двенадцатиперстной кишки прошивает­ся кетгутовой нитью, обвивающей жом Пайра. Жом снимается (рис. 135), кетгутовая нить легко натягивается, закрывая про­свет двенадцатиперстной кишки, и шов завязывается. Далее на культю накладываются два полукисета из шелковой нити в верхнем и нижнем углах ее. Углы культи погружаются в эти полукисеты. Этим заканчивается второй ярус швов. После этого

264

Рис. 135. Снятие жома с культи двенадцати­перстной кишки (по А. А. Русанову).

Рис. 136. Вид культи двенадцатиперстной кишки после наложения узловых швов (по А. А. Руса­нову).

накладывается третий, последний ярус узловых шелковых швов. Стенку двенадцатиперстной кишки около поджелудоч­ной железы надо захватывать экономно, а более свободно стенку с противоположной стороны, прикрывая ею нижележа­щий шов (рис. 136).

Некоторые авторы предлагают накладывать на культю две­надцатиперстной кишки не полукисеты, а кисетный шов — это легче, если имеется возможность хорошо мобилизовать культю двенадцатиперстной кишки.

Рис. 137. Зашивание культи двенадцатиперст­ной кишки узловатыми швами без примене­ния жомов (по А. А. Русанову).

При наличии язвы, расположенной на месте отсечения, жомы Пайра не накладывают. Зияющую культю двенадцатиперстной кишки ушивают трехъярусными швами (рис. 137).

При каллезных, низко расположенных язвах, с обширными рубцами, надо отсекать желудок выше, имея запас ткани для пластики культи.

Далее необходимо перейти к обработке культи желудка.

Существуют два способа обработки культи желудка — с на­ложением жома на остающуюся часть желудка и без наложения его.

Техника обработки культи с жомом. Жом Пайра накладывается по всей линии предполагаемого разреза желудка. Под наложенный жом на остающуюся часть желудка со сто­роны большой кривизны накладывается зажим Кохера, на дли­ну предполагаемого анастомоза.

266

По поверхности жома Пайра желудок отсекается (рис. 138).

Под жомом Пайра, от конца наложенного зажима Кохера, к малой кривизне накладывается, через стенки желудка, гемо­статический кетгутовый непрерывный шов. Жом Пайра сни­мается, гемостатический шов погружается отдельными серо-серозными швами.

Рис. 138. Отсечение желудка по жому Пайра (по А. А. Русанову).

К задней стенке желудка, где наложен зажим Кохера, к его концу, обращенному к малой кривизне, подводится тощая кишка и подшивается к желудку на расстоянии 4—5 см от plica duode-nojejunalis. Оттягивая отводящий отдел тощей кишки, наклады­вают узловатые серо-серозные швы между желудком и киш­кой, отступя от наложенного зажима Кохера на 1 см и на 1 см от места прикрепления брыжейки. Швы накладываются тонкие, прочные по всей длине наложенного зажима Кохера. Далее то­щая кишка рассекается на 0,5 cm от места шва по всей длине предполагаемого анастомоза (рис. 139).

267

Задняя стенка желудка рассекается под зажимом Кохера с тем, чтобы задней стенки осталось от наложенных серо-сероз­ных швов между желудком и тощей кишкой не менее 4—5 мм. Зажим Кохера остается на передней стенке желудка вместе с участком отсеченной задней его стенки, для временного гемо­стаза. Далее сшиваются кетгутовой нитью задние листки слизи-

Рис. 139. Вскрытие просвета кишки (по А. А. Русанову).

7 —отводящая петля тощей кишки; 2— plica duodeno-jejunalls; 3 — задняя стенка желудка.

этой, преследуя цель не только сшить надежно слизистую, но и сделать тщательный гемостаз. Если в желудок введен тонкий, хлорвиниловый зонд для питания, его извлекают из желудка и протаскивают корнцангом в отводящую часть тощей кишки. После этого отсекается зажим Кохера вместе с оставшимся участком задней и части передней стенки желудка. На перед­нюю стенку желудка через все слои накладывают непрерывный кетгутовый шов, делая вкол иглы со стороны слизистой как же­лудка, так и кишки (рис. 140).

Этот шов должен быть наложен так, чтобы слизистая вся была ввернута в просвет. Если же где-либо этого не удалось

268

получить (по техническим погрешностям), необходимо наложить отдельные добавочные швы с целью погрузить и прикрыть сли­зистую. Далее накладываются узловатые серозно-мышечные швы. Необходимо петлей кишки частично прикрыть шов же­лудка к малой кривизне и особенно обратить внимание на места стыков кишки и желудка. Там надо наложить отдельные се-

Рис. 140. Сшивание передней стенки анасто­моза (по А. А. Русанову).

1 — просвет тощей кишки; 2— передняя стенка желудка; 3—просвет желудка; 4 — шов задней стенки анастомоза.

розно-мышечные швы так, чтобы они захватили переднюю стенку желудка, его заднюю стенку и петлю кишки.

Техника обработки культи желудка без при­менения жома Пайра. После отсечения желудка от две­надцатиперстной кишки и запрокидывания желудка вверх и влево раздельно на большую и малую кривизну желудка, через всю толщу стенки, накладываются толстые шелковые лигатуры-держалки. Если мысленно соединить их, то это будет линия отсечения желудка между большой и малой кривизной.

Тощая кишка подшивается к желудку на две трети расстоя­ния от большой до малой кривизны по ходу предполагаемой

269

линии отсечения желудка отдельными шелковыми серо-сероз­ными швами. Далее, выше на 4—5 мм от наложенных швов рассекается серозная оболочка задней стенки желудка до мы­шечного слоя, на всю поперечную ширину его от большой до малой кривизны по линии предполагаемого удаления желудка. Края рассеченной серозной оболочки отходят друг от друга, и

Рис. 141. Подшивание передней стенки желудка