3. Оценка основных тонов сердца. Механизм основных тонов.

I тон – аускультативный маркер начала систолы желудочков, в его генезе

выделяют 4 компонента:

1. Предсердный: акустическая реакция миокарда желудочков, отражающая их эластическую реакцию на гемодинамический удар крови, выбрасываемой в них при систоле предсердий; некоторое значение имеет и напряжение миокарда предсердий при их систоле.

2. Клапанный: захлопывание и напряжение атриовентрикулярных клапанов в начале изометрической фазы желудочков

3. Мышечный: напряжение и колебания миокарда желудочков в изометрической фазе.

4. Сосудистый: акустическая реакция начальных отделов аорты и легочной артерии, отражающая их эластическую реакцию на гемодинамический удар крови, выбрасываемой в них в фазе быстрого изгнания.

Главными компонентами, определяющими практически громкость I тона,

являются клапанный и мышечный.

II тон - аускультативный маркер окончания систолы желудочков, в его генезе

выделяют 2 компонента:

1. Клапанный: захлопывание створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии.

2. Сосудистый: возникающие при этом колебания стенок начальных отделов этих сосудов.

Главным компонентом, практически определяющим громкость II тона, является клапанный.

Оценка экстракардиальных факторов, влияющих на громкость тонов сердца.

Факторы, способствующие ослаблению тонов сердца Факторы, способствующие усилению тонов сердца

Толстая грудная стенка, эмфизема легких, скопление большого количества жидкости в плевральной полости или полости перикарда, выраженная брадикардия (замедляется скорость внутрисердечной гемодинамики, сокращения миокарда и захлопывания клапанов) Тонкая грудная клетка, уплотнение краев легких вблизи сердца, снижение вязкости крови (анемия), гипердинамия миокарда (тиреотоксикоз), большая полость в легком вблизи сердца, большой газовый пузырь желудка (резонанс), резко выраженная тахикардия (увеличивается скорость внутрисердечной гемодинамики, сокращения миокарда и захлопывания клапанов)

Методика оценки основных тонов сердца.

Алгоритм оценки	Методика оценки	Клиническая оценка
1. Громкость I тона: ослаблен, средней громкости (ясный), усилен (в норме средней громкости). 2. Раздвоение I тона: нет, определяется (в норме не определяется) 3. Громкость II тона: ослаблен, средней громкости (ясный), усилен (в норме средней громкости) и у взрослых приблизительно одинаковой громкости над аортой и над легочной артерией. 4. Раздвоение II тона: нет, определяется, (в норме не определяется)	Оценивают над верхушкой сердца. Характеризуют (с учетом опыта аускультации сердца) как ослабленный (тихий, выслушивается при определенном сосредоточении внимания), средней громкости (выслушивается легко) или усиленный. Клиническая оценка громкости тонов ведется с учетом экстракардиальных факторов. Констатируют, если над верхушкой и(или) над трехстворкой он представлен не одним, а двумя следующими с коротким промежутком, но отдельными звуками. Нечеткое раздвоение определяют как расщепление I тона. Оценивают над аортой и над легочной артерией. Характеризуют так же, как громкость I тона (см. 1). При этом сравнивают громкость II тона в этих точках и если он усилен в большей мере справа, говорят об акценте II тона над аортой, если слева – над легочной артерией. Констатируют, если над аортой и(или) легочной артерией он представлен не одним, а двумя следующими с коротким промежутком, но отдельными звуками. Нечеткое раздвоение определяют как расщепление II тона.	Ослабление наблюдается при митральной или аортальной недостаточности (отсутствует период замкнутых клапанов, ослабевают клапанный и мышечный компоненты), при поражениях миокарда левого желудочка (ослабевает прежде всего мышечный компонент), при аортальном стенозе (замедляется скорость напряжения миокарда в изометрической фазе). Усиление наблюдается при митральном стенозе (отсутствие призакрытия створок клапана к началу изометрической фазы и фиброз створок клапана. Стойкое раздвоение свидетельствует о выраженной асинхронности начала систолы желудочков, наблюдается при блокаде ножки пучка Гиса. При блокаде правой ножки запаздывает начало систолы правого желудочка, при блокаде левой ножки левого. Может наблюдаться физиологическое расщепление, реже раздвоение I тона только на вдохе или выдохе. На вдохе увеличивается поступление крови из полых вен в правое предсердие, что может задерживать закрытие трикуспидального клапана. На выдохе кровь «выжимается» из легочных вен в левое предсердие, что может задерживать закрытие митрального клапана. Ослабление II тона над аортой наблюдается при аортальной недостаточности (деформация, укорочение, несмыкание створок), аортальном стенозе (замедление скорости изгнания крови и закрытия клапана), падение артериального давления. Акцент II тона над аортой наблюдается при повышении в ней давления, атеросклерозе клапана. Аналогичные изменения пульмонального клапана и давления в легочной артерии обуславливают ослабление или акцент II тона над легочной артерией. Постоянное раздвоение свидетельствует о выраженной асинхронности окончания систолы желудочков. Оно наблюдается (как и раздвоение I тона) при блокаде ножки пучка Гиса; в других случаях раздвоение может быть обусловлено разной продолжительностью систолы желудочков в связи с изменением кровенаполнения одного из них (пороки сердца) или изменением давления в аорте или легочной артерии. Физиологическое расщепление, реже раздвоение II тона на вдохе либо на выдохе обусловлено изменениями продолжительности систолы желудочков в связи с фазами дыхания. На вдохе систола правого желудочка удлиняется (кровенаполнение его увеличивается), а левого укорачивается (его кровенаполнение уменьшается); на выдохе возникают обратные соотношения.