Желудок и двенадцатиперстная кишки

1. Расспрос: Ведущими жалобами больного с поражением желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки являются:

Симптом

Локализация, механизм боли

Боли: локализация характер связь с приемом пищи после острой пищи

- В эпигастральной области Могут быть связаны с заболеваниями желудка, печени, поджелудочной железы, грыжей белой линии живота, поэтому больной должен указать рукой место болевых ощущений. - В пилородуоденальной области Могут быть связаны с заболеваниями желудка и луковицы 12-ти перстной кишки (чаще язвенной болезнью). - приступообразные (желудочная, печеночная колика) - периодические, т.е., в определенные часы (натощак через 0,5-1,5-2,5 часа после еды). - постоянные (например, обострение хронического гастрита или рак желудка). - сезонные (весной или осенью), чаще при язвенной болезни. - голодные (утром натощак), в связи с возможным воздействием желудочной секреции, успокаивающиеся после еды. - ранние боли - после 30-40 минут после еды (локализация язвы в желудке). - поздние – через 1,5- 2 часа после еды (локализация язвы в пилорическом канале или луковице 12-ти перстной кишки). - ночные боли, успокаивающиеся после приема антацидов или после еды (что связано с инактивацией кислых валентностей) - указывает на роль гиперсекреции в возникновении болей

Боли уменьшаются или проходят Боли усиливаются Иррадиация болей

- желудочная боль ослабевает или исчезает после рвоты, вследствие выделения с рвотой большого количества HCL и пепсина. - после еды, в связи с буферными свойствами пищи - после приема антацидов, вследствие инактивации HCL и ощелачивания PH. - после приема спазмолитиков и применения тепла, уменьшающие спазм желудка (при язвенной болезни). После физической нагрузки, подъема тяжести, тряской езды, волнений (язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь, перигастрит, наличие спаек между желудком и соседними органами). - в спину, что встречается при дуоденальной локализации язвы, пенетрации ее в поджелудочную железу - в левую половину грудной клетки (прекардиальную область), что указывает на кардиальную локализацию язвы.

Диспепсические расстройства

Симптомы	Механизмы возникновения
Рвота связь с пищей утренняя рвота	- может быть связана с приемом недоброкачественной пищи (острый и хронический гастрит, пищевая токсикоинфекция). - нарушение эвакуаторной функции желудка (спазм или стеноз привратника, гастростаз) - может быть связана с попаданием в желудок кислот и щелочей. - связана с выделением большого количества слизи при хроническом гастрите или злоупотреблении алкоголя. - с кислым содержимым как результат ночной гиперсекреции.
Через 10-15 минут после еды Через 2-3 часа после еды Через 4-6 часов после еды Рвота съеденной пищей (съеденной накануне или даже за 1-2 дня) Связь с болью “Ресторанная” рвота	- при язве и раке кардиального отдела желудка, остром гастрите. - на пике пищеварения характерна для язвы и рака тела желудка. - характерны для язвы привратника или двенадцатиперстной кишки. - характерна для стеноза привратника. Рвота, возникающая на высоте болей и облегчающая их, характерна для больных язвенной болезнью, что обусловлено резким снижением концентрации HCL в желудке и уменьшением ее воздействия на язву. Рвоту вызывает больной, т.к. она облегчает его состояние (снимает боль).

Нарушение аппетита

Симптомы	Механизмы возникновения
Снижение вплоть до анорексии Воздержание от приема пищи (citofobia) Отвращение к пище	- наблюдается при раке желудка и является одним из ранних симптомов, которые вместе с быстрым насыщением, чувством полноты и тяжести в эпигастрии составляют чувство “желудочного дискомфорта”. - связана с боязнью возникновения болей после еды. - отвращение к мясной пище встречается при раке желудка

Симптомы

Механизмы возникновения

Отрыжка газом без запаха или запахом прогорклого масла за счет масляной, молочной и др. органических кислот газом с запахом тухлых яиц кислым содержимым горьким содержимым

- вследствие нарушения двигательной (моторной) функции желудка развития в нем процессов брожения - вследствие далеко зашедшего распада белковых веществ, содержащих серу; характерна для стеноза привратника с большим растяжением желудка и обильным застоем в нем. - сочетается с гиперсекрецией желудочного сока (> HCl) и чаще, возникает во время приступа болей при язвенной болезни - может возникнуть при любом характере желудочной секреции, при гастроэзофагеаль-ном рефлюксе - при дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе (забрасывание желчи из двенадцатиперстной кишки в пищевод через желудок) или из желудка при повышенной секреции из-за горького вкуса пептонов.

Симптом	Механизм развития
Тошнота	- служит начальным проявлением раздражения рвотного центра, зависит от тонуса желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки. - сопровождает заболевания желудка, острый и хронический гастрит, рак желудка. - развивается после еды, особенно острой. - нередко развивается при секреторной недостаточности желудка

Желудочное кровотечение

Рвота с примесью крови Рвота “кофейной гущей” Рвота алой кровью Дегтеобразный стул Бледность кожных покровов, влажность (пот) кожи лица, тахикардия > 90 уд/мин., пульс недостаточного наполнения, АД≤ 100/70, общая слабость

- окраска рвотных масс зависит от длительности нахождения крови в желудке - при длительном нахождении крови в желудке под влиянием HCl образуется солянокислый гематин, который напоминает “кофейную гущу”. - если источник кровотечения большой сосуд, то с рвотными массами выделяется алая кровь - рвота с алой кровью может быть при желудочной ахилии, когда невозможно образование солянокислого гематина - при наличии дегтеобразного стула не всегда можно установить, что у больного было именно желудочное кровотечение. - комплекс гемодинамических симптомов характеризующих внезапно и быстро развивающееся желудочно-кишечное кровотечение с развитием более или менее выраженного коллапса, степень которого зависит не от количества изменения крови, а от скорости кровотечения.

Похудание

• при сниженном аппетите - должно вызвать предположение о возможном наличии онкологического заболевания органов ЖКТ (желудка, кишечника)

• при сохраненном аппетите - признак временного неблагополучия (обострения) заболевания(острый, хронический гастрит, язвенная болезнь)

При сборе анамнеза следует обратить внимание на:

1. Условия питания – ритм и качество питания

2. Ритм труда и отдыха больного, наличие стрессовых ситуаций

3. Наличие вредных привычек (курение, алкоголь, злоупотребление чаем или кофе)

4. Выявление каких- либо изменений в состоянии больного непосредственно перед данным заболеванием или его обострением: похудание, малокровие, дегтеобразный стул, оперативные вмешательства, длительный прием лекарств (НПВС, стероидные гормоны и т.д.)

Терапевтам недавнего прошлого принадлежит выражение, подчеркивающее значение сбора анамнеза у больных с заболеваниями органов пищеварения: с больным с язвенной болезнью “необходимо 2 часа поговорить и 2 минуты его посмотреть” (мнение русских профессоров напр., М. П. Кончаловского ).

Проведение общего осмотра.

Общий осмотр больного с заболеваниями орга­нов пищеварения проводится по общепринятой схеме.

Определение положения больного. Больной может занимать активное, вынужденное, пассивное положе­ние.

Клиническая оценка.

Для большинства заболеваний органов пищева­рения типично активное положение больного. Вынуж­денное положение - сидя на корточках, обхватав живот руками или лежа в постели вниз животом ха­рактерно для обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Пассивное положение занимают больные в бес­сознательном состоянии: кровотечение из желудоч­но-кишечного тракта, прободение язвы при язвенной болезни желудка.

Осмотр кожи и слизистых оболочек.

При осмотре кожи у больных с заболеваниями органов пищеварения определяют:

1) цвет - бледность при кровоточащей язве желудка и злокачественных опухолях желуд­ка и кишечника.

2) желтое окрашивание — при метастазирсвании рака желудка в печень.

Осмотр подкожно-жировой клетчатки.

- степень развития подкожно-жирового слоя - истощение при злокачественных заболеваниях желуд­ка и кишечника.

4. Пальпация лимфоузлов; выявляется увеличе­ние и болезненность их при метастазах рака

желуд­ка.

При общем осмотре студент выявляет:

а) конституциональные особенности организма - росто-весовые показатели;

б) общее состояние больного;

в) состояние питания, степень развития под­кожно-жировой клетчатки;

г) положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

д) окраску кожи, видимых слизистых оболочек, склер.

Осмотр полости рта.

При осмотре полости рта необходимо выявить:

а) запах полости рта;

б) состояние зубов;

в) состояние слизистой десен, языка, мягкого и твердого нёба, зева, глотки, слюнных желез.

Методика проведениям осмотра полости рта.

Исследование полости рта студент должен про­водить при хорошем освещении. Для более детально­го исследования использует шпатель.

Для осмотра полости рта студент просит больного открыть рот, отодвигает шпателем слизистую полости рта и осматривает слизистую щечной повер­хности справа, слизистую щечной поверхности сле­ва, слизистую и десну верхней и нижней челюсти. При этом определяют цвет слизистой.

Осмотр слизистой задней стенки глотки.

Больного просят широко открыть рот и высунуть язык. Затем язык надо слегка оттеснить вниз шпа­телем и попросить больного сказать "а-а-а". При этом язычек и мягкое нёбо поднимается кверху и делают доступной осмотру заднюю стенку глотки. Определяется цвет слизистой, наличие на ней нале­тов.

Осмотр зубов.

Определяется наличие кариесных зубов, нали­чие зубного камня (грязно-желтый налет у шейки зуба), количество отсутствующих зубов.

Осмотр миндалин.

Для осмотра миндалин студент просит больного широко открыть рот, высунуть язык и слегка при­давливает шпателем язык у корня (не вызывать рвотного рефлекса).

При осмотре миндалин определяются: размер миндалин (миндалины скрыты за дужками и не видны при осмотре, миндалины вровень с дужками, миндалины слегка выступают за дужки, миндалины резко выступают за дужки и суживают просвет зева, цвет, рыхлость, наличие гнойных пробок (определяется по желтоватым или желтовато-гнойным точкам на повер­хности), налеты.

Осмотр языка.

Для осмотра языка больного просят открыть рот и высунуть язык.

При осмотре языка студент обращает внимание на:

а) размеры языка;

б) окраску языка и наличие налета на языке;

в) влажность или сухость языка;

г) состояние сосочков языка;

После окончания общего осмотра студент делает заключение о наличии или отсутствия изменений, характерных для заболеваний органов пищеварения. При наличии изменений, характерных для заболеваний органов пищеварения студент делает заключение о предполагаемом патологическом процессе (не заболевании).

Клиническая оценка.

1. Изменение цвета кожных покровов и слизис­тых оболочек: бледность при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта или злокачественных опухолях желудка и кишечника.

2. Разрыхление десен и кровотечения из них возникает при гипо- и авитаминозах "С".

3. Изменения вида языка при различных забо­леваниях желудочно-кишечного тракта:

а) чистый и влажный язык характерен для неосложненной язвенной болезни;

б) обложенный серо-белым налетом, плохо пахнущий - при остром гастрите;

в) сухой язык - при острых процессах в брюшной полости: острый холецистит, острый панкреатит;

г) атрофический язык со сглаженными со­сочками при раке желудка, атрофическом гастрите с выраженным снижением секре­торной функции, при недостаточности ви­таминов группы "В";

д) язык, обложенный белым или коричневым налетом - при хронических заболеваниях желудка и кишечника.

Осмотр живота.

При осмотре живота студент должен определить:

1. Форму живота.

2. Объем, симметричность живота.

3. Грыжи: белой линии, пупочные, паховые.

4. Состояние кожных покровов живота, рубцы, сыпь.

5. Состояние пупка

6. Степень участия живота в дыхании.

7. Пульсацию брюшной стенки.

Для точного обозначения местоположения най­денных при исследовании живота патологических из­менений, а также для обозначения проекции границ органов брюшной полости на брюшную стенку послед­нюю разделяют на отдельные области и отделы.

Схема топографии осмотра живота.

1- правая подреберная область; 2 - левая подреберная область; 3 - правый фланк; 4- левый фланк; 5 – пупочная область; 6 – правая подвздошная область; 7- левая подвздошная область

8 – надлобковая область

Методика проведения осмотра живота

В начале осмотра больной лежит на спине го­ризонтально. Затем, если позволяет состояние больного, его исследуют в вертикальном положении. Осмотр проводят при достаточном освещении. Сту­дент садится справа от больного. Размеры живота определяются в положении стол. Сопоставляется уровень грудной клетки и уровень передней брюшной стенки. У нормостеников отмеча­ется умеренное выпячивание живота, у гиперстеников оно выражено больше, у астеников - живот может быть слегка втянут.

I. Форма живота.

При этом выделяют:

а) форма живота у здоровых;

б) форма живота в патологических условиях:

1. Общее увеличение или уменьшение живо­та: метеоризм, асцит, ожирение.

2. общее западение живота: недостаточность поступления пищи в желудочно-ки­шечный тракт (длительное голодание, резкое сужение пищевода, длительные заболевания полости рта и глотки, дли­тельные частые рвоты и поносы).

3. Увеличение отдельных участков живота: увеличение отдельных органон, развитие в брюшной полости или забрюшинно опу­холей, абсцессов, наличие осумкованных экссудатов.

2. Грыжи брюшной стенки.

При этом необходимо определить:

а) состояние белой линии живота, пуп­ка, паховых областей;

б) выявить выпячивание внутренностей или глубоких тканей через отверстие в межмышечной и подкожной клетчатке.

3. Пупок

При этом необходимо обратить внимание на:

а) форму пупка: вытянут, сглажен, выбухает;

б) положение пупка;

в) состояние кожи и оттенок кожи пупка.

4. Кожные покровы

При этом необходимо выявить:

а) состояние кожных покровов живота;

б) рубцы, их местоположение, направление, наличие в боковых частях живота и на внутренней поверхности бедер у женщин.

5. Дыхательные экскурсии передней брюшной стенки:

а) выпячивание передней брюшной стенки при вдохе и западение ее при выдохе;

б) полное или одностороннее отсутствие движений брюшной стенки при дыхании;

в) физиологическая перистальтика желудка и кишечника у лиц с астеническим тело­сложением, имеющих вялый брюшной пресс

г) патологическая перистальтика (наблюда­ется при возникновении препятствий для продвижения пищи в желудке, или кишеч­нике .

6. Пульсации

Пульсации - толчкообразные колебания брюшной стенки в эпигастральной области и в правом подре­берье, вызываются сокращением сердца, брюшной аорты и печени.

Ориентировочная основа действия (РОД) при пальпации больных с заболеваниями органов пищеварения.

Пальпация живота является одним из основных методов исследования брюшной полости. Различают пальпацию поверхностную и глубокую. Разновидностя­ми глубокой пальпации являются: скользящая, толч­кообразная (баллотирующая) и бимануальная пальпа­ция.

Методика проведения пальпации.

Пальпация живота проводится в лежачем и стоя­чем положении больного. Больной лежит с вытянутыми ногами на твердой кровати или кушетке. Руки он кладет на груди, либо располагает вдоль туловища. Мышцы живота должны быть расслабленными.

Студент садится справа от больного на стул, лицом к больному. Его руки должны быть теплыми и сухими, ногти необходимо аккуратно постричь, рука должна быть ненапряженной, резкие движения при пальпации недопустимы. При прощупывании брюшной полости рекомендуется отвлечь внимание больного рассказом и расспросом. Пальпацию живота целесооб­разно сочетать с дыхательными движениями, особенно при глубоком погружении рук в брюшную полость. Ощупывание живота начинают с поверхностной, ориентировочной пальпации.

Поверхностная ориентировочная пальпация

I. Цели поверхностной пальпации:

а) определить степень напряжения брюшной стенки;

6} определить наличие болезненности брюш­ной стенки;

в) выявить локализацию болезненности и на­пряжения мышц;

г) отличить опухоли в брюшной стенке от опухолей брюшной полости;

д) определить наличие расхождения мышц бе­лой линии;

г) выявить грыжи белой линии, пупочные, паховые, послеоперационные.

2. Положение больного: больной лежит на спи­не, на постели с низким изголовье. Мышцы его расслаблены, руки вытянуты вдоль туло­вища.

3. Ход исследования: перед началом исследова­ния нужно предупредить больного, чтобы он дал знать исследующему, когда у него поя­вится боль при пальпации, когда она будет максимальной и когда она исчезнет. Начи­нать исследование лучше с участка, наиболее отдаленного от предполагаемой локализации бо­левой зоны. Если жалоб нет, пальпацию начинают с левой паховой области. Правую руку кладут плашмя со слегка согнутыми пальцами на брюшную стенку, производят слабый нажим пальцами на брюшную стен­ку. Затем руку переносят на симметричный участок противоположной стороны, в правую паховую область, и производят нажим такой же силы. После этого ру­ку переносят на симметричный участок противопо­ложной стороны, в область правого фланка и производят нажим такой же силы. Затем руку переносят в область левого фланка и производят так же нажим. Затем пальпи­рующую руку переносят в область левого подреберья и производят нажим одинаковой силы. В следующий момент пальпирующую руку переносят на симметрич­ный участок правой стороны, в область правого подреберья и снова производят нажим такой же силы. В следующий момент пальпирующую руку переносят в область эпигастрия, под мечевидный отросток и производят нажим, одинаковой силы.

После этого правую руку ребром ладони кладут на белую линию живота в область эпигастрия и про­сят больного поднять голову и плечи. Таким обра­зом выявляется расхождение (диастаз) прямых мышц живота. При наличии диастаза прямых мышц ребро ладони углубляется в брючную полость. Затем проводят ощупывание околопупочной области, при этом кончик указательного пальца погружают в пу­почное кольцо. В норме пупочное кольцо вмещает кончик указательного пальца.

1. Определение нижней границы желудка.

Перкуторная пальпация по В.П.Образцову.

Перкуторная пальпация по Образцову производит­ся следующим образом: правую руку со слегка согну­тыми пальцами устанавливают в верхнем отделе эпигастрия, кожу отодвигают вверх и, не отнимая паль­цы от поверхности живота, производят короткие удары быстрым сгибанием пальцев, вызывая сотрясе­ние (сукуссию) желудка. Одновременно локтевой стороной левой кисти надавливают на грудную клетку в области мечевидного отростка, для того, что­бы оттеснить воздух из верхнего отдела желудка и заставить, его равномерно распределиться над жид­костью. При таких условиях в момент удара возни­кает шум плеска. Затем продвигают правую руку по средней линии вниз, доходят до места, где шум плеска не возникает. Это нижняя граница желудка.

2. Глубокая пальпация большой кривизны желуд­ка по методу В.П.Образцова и Н. Д. Стражеско.

Для пальпации большой кривизны желудка правая рука с четырьмя полусогнутыми пальцами ладонью вниз располагается по средней линии соответствен­но нижней границе желудка. Кожная складка сдвига­ется на 3-4 см к мечевидному отростку. Во время выдоха постепенно погружают правую руку вглубь брюшной полости, затем производят скользящее дви­жение сверху вниз. Большая кривизна желудка рас­положена по обе стороны от средней линии тела, на 2-3 см выше пупка. Определяется при пальпации в виде валика.

3. Аускультаторная перкуссия.

Фонендоскоп устанавливают над эпигастральной областью, под мечевидным отростком. Перкуторные удары небольшой силы наносят одним пальцем правой руки слева от средней линии живота непосредствен­но по брюшной стенке, руку продвигают снизу вверх. На том уровне, где появится резкое усиле­ние звука, находится нижняя граница желудка.

4. Аускультаторная аффрикция.

Фонендоскоп устанавливают над эпигастральной областью, под мечевидным отростком. Производят легкие скользящие движения по поверхности кожи брюшной стенки указательным пальцем правой руки слева от средней линии живота по окологрудной ли­нии, руку продвигают снизу вверх. На том уровне, где появится резкое усиление звука, находится нижняя граница желудка.

5. Перкуссия.

Производят посредственную пальце-пальцевую перкуссию слева от средней линии живота по около­грудной линии, руку продвигают снизу вверх. Ниж­няя граница желудка находится на том уровне, где появится усиление звука.

6. Пальпация большой кривизны желудка

Большая кривизна желудка у здорового человека расположена по обе стороны от средней линии тела на 2-3 см выше пупка.

Первый момент: установка пальцев: слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают на уровне найденной нижней границы желудка так, чтобы средний палец находился на белой линии и ладонная поверхность паль­цев была обращена вниз.

Второй момент: сдвигание кожи: поверхностным движением пальцев кожу сдвигают вверх к мечевидному отростку так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев образовалась нежная складка.

Третий момент: скользящее движение руки; не меняя положения рук и не ослаб­ляя движения пальцев производят скользящие движения руки сверху вниз по поверхности желудка.

При этом возникает пальпаторное ощуще­ние "порожка", с которого соскаль­зывают пальцы.

7. Пальпация привратника

Определение места расположения привратника: для этого нужно опустить перпендикуляр на среднюю линяю живота с правой стороны на 3-4 см выше пупка. Полученный прямой угол нужно разделить по­полам. Биссектрис а этого угла характеризует рас­положение и направление привратника. Положение врача и положение больного такое же, как при пальпации кишечника.

Первый момент: установка пальцев:

слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают справа от средней ли­нии живота так, чтобы линия концов пальцев была расположена по указан­ной биссектриссе и ладонная поверх­ность пальцев направлена вниз.

Второй момент: сдвигание кожи: поверхностным движением кожу сдви­гают в направлении вверх и влево так, чтобы кожная складка образо­валась перед ногтевой поверхностью пальцев.

Третий момент: погружение пальцев руки в брюшную полость: на выдохе постепенно пог­ружают пальцы в брюшную полость в направлении к задней стенке её.

Четвертый момент: скользящее движение руки.-

не отнимая руки от задней стенки живота, производят скользя­щие движения в направлении сверху слева вниз направо.

Методы определения свободной жидкости в брюшной полости.

Первый способ: при больших асцитах жидкость в брюшной полости определяется методом флюктуации. При этом способе определения левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а пальцами правей руки наносят перкуторные удары по брюшной стенке с противоположной стороны. Эти удары воспринимаются левой рукой в виде симптома волны.

Второй способ: при положении больного на спине производят тихую перкуссию от пуп­ка по направлению к боковым отде­лам живота. Свободная жидкость скапливается во фланках. В резуль­тате при перкуссии в области пупка. получается тимпанический перкутор­ный звук, а над фланками - тупой. Если больного повернуть на бок, то свободная жидкость переместится в соответствующую сторону, а над фланком, который оказывается на­верху, тупой звук сменяется тимпаническим.

Третий способ: больному предлагают сесть или

встать. В этих положениях жидкость смещается в "малый таз. Перкуссию производят сверху вниз по средней линии. При наличии жидкости внизу живота получается тупой звук. Вы­сота горизонтального уровня зави­сит от количества жидкости в бргош-• ной полости и от наклонов больного в ту или иную сторону. Таким методом можно следить за динамикой накопления или уменьшения жидкости в хода лечения.

Оценка полученных данных

Осмотр живота.

I. У здоровых_лиц

В норме живот слегка выпячен, правая и левая его половины симметричны, пупок нз выпячен и не втянут, реберные дуги слегка намечены. Форма жи­вота зависит от конституции: у нормостеников от­мечается небольшое выпячивание живота, у гиперстеников оно выражено больше, у астеников имеется легкое втяжение живота.

II. При заболевании органов пищеварения

В патологических условиях наблюдается:

1. Общее увеличение живота, увеличение от­дельных отделов живота.

2. Общее западение живота, западение отдель­ных участков живота.

3. Появление грыж в разных местах живота: грыжи белой линии, пупочные, паховые грыжи.

4. Появление патологических пульсаций.

5. Ассиметричное положение пупка, уплотнения в пупке, изменения оттенка кожи пупка.

6. На коже живота наблюдаются рубцы, высыпа­ния, развитие венозных коллатералей, рас­ширение подкожных вен в средней части жи­вота, кожные покровы становятся напряжен­ными, блестящими.

7. Ограничение дыхательных экскурсий живота.

Поверхностная пальпация

I. У здоровых лиц.

В норме брюшная стенка легко доступна паль­пации, мягкая, податливая, ненапряженная. Отмеча­ется незначительное и одинаковое на симметричных участках напряжение мышц брюшного пресса. У спортсменов мышцы живота в достаточной степени твёрдые. Многорожавшие женщины, вследствие сниже­ния тургора брюшных мышц, имеют дряблый живот.

II. При заболевании органов пищеварения

В патологических условиях наблюдается два вида повышения напряжения брюшной стенки:

а) резистентность брюшной стенки;

б) мышечное напряжение, мышечная защита.

1. Резистентность - сопротивление брюшной стенки ощупывающим пальцам, ощущается в местах, соответствующих патологическому процессу в глубо­колежащем органе.

2. Мышечное напряжение, мышечная защита -повышение напряжения брюшной стенки, наблюдается там, где имеется воспалительный процесс в брюшной полости, в котором принимает участие брюшина. При мышечной защите напряжение брюшной стенки больше, чем при резистентности (доскообразный живот), при мышечной защите поверхностная пальпация сопровож­дается резкой болезненностью, чего нет при резис­тентности.

3. Пальпаторная болезненность брюшной стенки при поверхностной пальпации живота наблюдается при воспалении брюшины. При остром воспалении она

резче, чем при хроническом.

Лабораторные и инструментальные методы исследования желудка и двенадцатиперстной кишки.

Желудочное зондирование.

В настоящее время используется методика фракционного (многомоментного) исследования (зондирования) секреции желудка тонким зондом. Будучи введен в желудок тонкий зонд (внешний диаметр 4-5 мм, внутренний 2-3 мм), имеющий на слепом конце 2 отверстия, не вызывает рвотного рефлекса и остается в нем на 1,5-2 часа и более, что дает возможность длительно отсасывать содержимое желудка и оценивать во времени его секреторную функцию. Исследование желудочной секреции натощак проводится в течении 1 часа: извлекают шприцем четыре 15 минутные порции – это так называемая базальная секреция, которая колеблется от 30 до150 мл, в среднем 50 мл. Через 60 минут после начала исследования (или сразу после получения базальной секреции) больному вводят стимулятор секреции: парентерально - пентагастрин или гистамин, или инсулин. Наиболее эффективен гистамин (из расчета 0,01 мг/кг); его использование противопоказано при органических заболеваниях сердечно-сосудистой системы, аллергических заболеваниях, высоком АД, феохромоцитоме, недавнем (2-3 недели) желудочном кровотечении. После введения гистамина (пентагастрина) желудочный сок собирают в течение 1 часа порциями с 15- минутным интервалом. При наличии противопоказаний к введению гистамина используют пероральные стимуляторы (мясной бульон; 5 % р-р алкоголя, раствор кофеина из расчета 0,2 г на 300 мл воды; 7% отвар сухой капусты).

По объему желудочного содержимого через 25 минут после пробного завтрака можно судить о быстроте эвакуации из желудка. Суммируя объем 4-х последних порций узнают часовое напряжение секреции (при прерывистой аспирации оно составляет в среднем 60 мл при непрерывном в 1,5-2 раза больше). При осмотре полученных порций желудочного содержимого отмечают цвет, консистенцию, примеси желчи, крови, пищи. При наличии большого количества крови, зондирование прекращают. Затем проводят химическое исследование: определяют свободный HCl, общую кислотность, связанную HCl, молочную кислоту, пепсин. Кислотность желудочного сока определяют титрованием его 0,1 N р-ром NAOH в присутствии индикаторов. Выражают кислотность количеством миллилитров NAOH, необходимым для нейтрализации 100 мл сока или количеством HCl в мг или мэкв.

Нормальные показатели кислотности:

Натощак: свободная HCl -10-20 т.е.: после пробного завтрака – свободная HCl 20-40 т.е., общая кислотность (сумма всех содержащихся в желудке кислых продуктов свободной и связанной HCl, органических кислот и фосфорных солей) 40-60 т.е. Все показатели < 20 т.е. указывают на гипоацидность, > 100 - гиперацидность. Диагностически важно выявление полного отсутствия HCl. Для этого проводится исследование желудочной секреции после повторной инъекции гистамина (0,01мг/кг) или сразу максимальной дозы гистамина (0,04мг/кг), перед которой необходимо предварительно вводить антигистаминные средства, которые снимают побочные реакции от инъекции гистамина, не влияя на истинные показатели желудочной секреции. Отсутствие в желудочном соке свободной HCl после введения максимальной дозы гистамина получило название гистаминорефрактерной ахлогидрии, свидетельствующей об атрофическом процессе слизистой желудка (рассматривается как предраковое состояние). Для более полного представления о кислотообразующей функции желудка необходимо рассчитывать дебит-час HCl, т.е. показатель продукции HCl/час. Для этого необходим показатель концентрации HCl в желудочном соке умножить на часовой объем секреции и разделить на число, по отношению к которому дана концентрация кислоты: если концентрация кислоты выражена в мг%, это на 100, а если в мэкв/л, это на 1000. Так, например, кислотность 60 т.е., мы можем выразить: 3,65*60 мг% или 60 мэкв/л или 60 ммоль/л.

Некоторое диагностическое значение имеет определение в желудочном соке молочной кислоты; источником которой может быть либо жизнедеятельность палочки молочно-кислого брожения вегетируемой в желудке лишь при отсутствии HCl, либо злокачественная опухоль, в клетках которой гликолиз протекает по анаэробному типу с образованием молочной кислоты. Наличие молочной кислоты требует тщательного обследования больного для исключения опухолевого процесса. Для определения пепсинобразующей функции желудка (не применяя зондирования) прибегают к определению пепсиногена (уропепсиногена) в моче. Присутствие пепсиногена в моче (пепсин не полностью выделяется в желудок, лишь небольшая его часть -1%- проникает в кровь и выделяется с мочой) свидетельствует о выработке его в желудке.

Внутрижелудочная pH-метрия играет существенную роль в диагностике заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

В желудке принято выделять 2 зоны, которые различаются по своей секреторной функции:

- кислотообразующая, которая включает в себя дно и тело желудка, в котором под воздействием гастрина происходит выработка HCl.

- нейтрализирующая (в состав которой входят пилорический и антральный отделы), где происходит секреция ионов гидрокарбоната HCO₃^-. Этот процесс обусловлен обменом ионов

Cl^- на ионы HCO₃^- и процессом пассивной диффузии гидрокарбонат - ионов из крови. HCO₃^- ионы поддерживают нейтральную среду у апикальной мембраны клеток. В просвете пилорического канала и проксимальной части 12-перстной кишки в норме может наблюдаться слабокислая среда. Помимо уже представленного аспирационного метода исследования желудочного сока используется внутрижелудочная pH-метрия.

С использованием различных зондов или капсул.

Существуют следующие разновидности внутрижелудочной pH- метрии:

• Кратковременная внутрижелудочная pH- метрия

• Продолжительная (24 часовая) внутрижелудочная pH- метрия

• pH- метрия с использованием радиокапсул

• Эндоскопическая pH- метрия

Основным показанием к применению кратковременной pH-метрии является оценка состояния кислотообразующей функции желудка и защелачивающей (нейтрализующей) функции желудка и 12-ти перстной кишки при следующих заболеваниях:

• Синдроме воспаления слизистой желудка

• Синдроме язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки

• Постгастрорезекционном синдроме

• Хроническом панкреатите

После введения зонда в желудок в течение е 45 минут регистрирую базальную секрецию, затем проводят стимуляцию базальной секреции и pH записывают в течение следующих 45 минут. В качестве стимуляторов используют: гистамин и пентагастрин. При проведении субмаксимальной стимуляции н/к вводят 0,1% р-р гистамина из расчета 0,01 мг веса больного. Учитывая меньшее число побочных эффектов при исследовании желудочной секреции наиболее предпочтительным является применение пентагастрина. Критерии оценки показателей базальной и стимулированной кислотности в ед. pH даны в таблице.

Оценка кислотообразующей функции желудка в единицах pH¹.

Оценка	Базальные условия	После стимуляции
Гиперацидность	1,5 ед. и <	1,2 ед. и <
Нормацидность	1,6 - 2,0 ед.	1,21-2,0 ед.
Гипоацидность	2,1 – 5,9 ед.	2,1 – 3,0 ед
Сниженная реакция	-	3,1 – 5,0
Слабая реакция	-	Снижение pH на 1 в пределах 3-5 ед.
Анацидность	> 6,0	6,0 и >

Данные pH приведены для тела желудка

Высокий pH желудка, который не снижается < 3 ед. после проведения максимальной стимуляции о наличии у больного атрофического гастрита. Высокие значения pH в антральном отделе желудка (нейтральная или слабокислая среда) могут быть связаны с возникновением дуоденогастральных рефлюксов. Об этом может свидетельствовать волнообразное повышение pH с последующем возвращением к исходному уровню (Охлобыстин А. В. 1996).

Важно оценить состояния pH тела желудка (кислотообразующая зона). Значительная разница между pH тела желудка и антрального отдела свидетельствует о сохранности функции пилорических желез. Низкий pH нейтрализующей зоны – свидетель того, что продукция бикарбонат - ионов неадекватна образованию ионов H⁺.

Проведение щелочного теста в базальных и стимулированных условиях.

Через канал pH-зонда вводят 0,5 г питьевой соды в 30 мл кипяченой воды. Тест проводят через 20 минут после стабилизации pH в базальных условиях и через 45 минут после введения стимуляторов. Этот тест позволяет судить об активности водородных ионов в просвете желудка и о продукции соляной кислоты. Показателем этого теста является щелочное время – интервал между повышением pH после введения раствора соды до возвращения его к исходному уровню. В норме это время в теле желудка колеблется от 15 до 30 минут. Снижение щелочного времени менее 15 минут – свидетель повышение дебита HCl (пря ЯБ 12-ти перстной кишки щелочное время обычно ≈ 7-10 минут), повышение более 30 минут свидетельствует о подавлении кислотообразования.

Провокационная (суточная pH-метрия) стала классическим химическим методом, обогнав в этом кратковременную pH-метрию. Радиотелеметрический метод pH-метрии с помощью радиоприемного устройства регистрирует сигналы миниатюрного передатчика радиокапсулы (эндораднозонда), находящегося в пищеварительном тракте и реагирующего на определенные физиологические, физические и химические явления.

Основным показанием к проведению 24 часовой pH-метрии является диагностика рефлюкс-эзофагита. Под гастроэзофагеальными рефлюксами принято подразумевать эпизоды, при которых pH в пищеводе остается ниже 4 ед. Забросы желудочного содержимого могут возникать и в норме (физиологические рефлюксы). (см. раздел “Синдромы при поражении пищевода”).

Диагностика НР-инфекции²

Обязательные тесты - цитологический и уреазный.

Для цитологического исследования используются мазки-отпечатки (1-2 и более), полученные при эндоскопии из биоптатов СО антрального отдела желудка. Биоптат берется прицельно из участков с наибо­лее выраженными визуальными отклонениями от нормы (гиперемия, отек), но'не из дна язв и эрозий. Высушенные мазки окрашиваются по Папенгейму или после фиксации метанолом - азур эозиновой сме­сью, или готовым красителем Романовского-Гимзы. Применяемые паноптические методы окраски позволяют выявить морфологиче­ские особенности строения ядер и цитоплазмы клеток СО, наличие Нр, ориентировочно оценить количество микроорганизмов. Как пра­вило, Нр располагаются в слизи, имеют спиралевидную, изогнутую форму, могут быть 8-образными, иметь вид "крыльев летящей чай­ки". При изучении в цитологических препаратах можно выделить 3 степени обсемененности СО: слабая (+) - до 20 микробных тел в по­ле зрения при X 630, средняя (++) - до 40 микробных тел в поле зре­ния, высокая степень (+++) - более 40 микробных тел в поле зрения. При обнаружении в мазках отпечатках Нр - одновременно выявляет­ся также и клеточная инфильтрация, характеризующаяся наличием лимфоцитов, плазматических клеток, нейтрофилов и эозинофилов.

По преобладанию тех или иных клеточных элементов можно кос­венно судить об активности и выраженности воспаления, кроме того, цитологическое исследование позволяет выявить в клетках СО наличие пролиферативных процессов и степень их выраженности, мета­плазии (кишечной в желудке и желудочной в дуоденуме), дисплазии и ее степени, злокачественного новообразования. Однако цитологи­ческий метод не дает информации о структуре исследуемой СО. По скорости выявления персистирующей Нр в СО цитологическо­му не уступает экспресс-метод, основанный на уреазной активности Нр, получивший название кампи-теста. Тест состоит из геля-носите­ля, содержащего 20 гл мочевины, бактериологического агента (0,02% азид натрия) и фенол-рота (0,05%) в качестве индикатора рН. Инди­катор меняет цвет от желтого к малиновому, когда под действием уреазы происходит гидролиз мочевины с образованием аммиака, сдвига­ющего рН среды в щелочную сторону. Готовая стерильная среда раз­ливается по 0,2 мл в плошки из синтетического материала. Биоптат СО, полученный при эндоскопии, помещают в плошку. Малиновое окрашивание теста, наступившее вслед за этим, свидетельствует о на­личии в биоптате Нр. Изменение цвета среды происходит только в том случае, если в биоптате есть уреаза, "наработанная" Нр.

Объясняется это тем, что Нр является единственным из колонизи­рующих СО желудка видов бактерий, который вырабатывает уреазу в количествах, достаточных для разложения мочевины в условиях экс­пресс-метода. Дальнейшая секреция уреазы Нр ингибируется бактериостатиком, содержащемся в геле.

Ложноотрицательные результаты имеют место у больных при сла­бой обсемененности СО. Ложноположительные результаты исключа­ются при правильной обработке эндоскопов и биопсийных щипцов и применении бактериостатиков. Время появления малинового окра­шивания косвенно свидетельствует о количестве жизнеспособных ба­ктерий. Появление малинового окрашивания в течение первого часа соответствует значительной инфицированности СО Нр (+++), в те­чение последующих двух часов - умеренной (++), к концу суток - не­значительной (+), если окрашивание наступает в более поздние сро­ки - результат считается отрицательным. Для повышения достовер­ности диагностики хеликобактериоза рекомендуется сочетание обоих методов, особенно важно их проведение после окончания лечения, так как наличие персистирующей инфекции является основанием к проведению повторного курса антибактериальной терапии.

Существует немало модификаций уреазного теста и любой из них может оказаться полезным для диагностики хеликобактериоза (напр. де-нол тест и др.). Но подавляющее большинство существующих тех тов имеет ряд недостатков, из которых основным является их низкая стабильность, даже при хранении в холодильнике. Разработанный нами "Кампи-тест" не уступает по основным показателям лучшим образцам (СLО-тест) и имеет срок хранения при комнатной темпера­туре более года, что очень важно, поскольку позволяет производить такой тест промышленным способом без особых затруднений.

Дополнительные методы диагностики НР инфекции

Микробиологические методы. Предметом исследования для микро­биологической диагностики Нр является биоптат из слизистой оболочки желудка или двенадцатиперсной кишки, полученный в услови­ях максимально полной стерильности. Инкубация посевов осуществ­ляется в микроаэрофильных условиях при содержании кислорода не более 5%. Такие условия создаются путем заполнения герметически закрывающихся сосудов газовой смесью (5% кислорода, 10% углеки­слого газа, 85% азота). Такие условия могут быть созданы при ис­пользовании специальных газогенераторных химических пакетов. На кровяной питательной среде хеликобактер на 3-5 сутки формирует мелкие круглые, гладкие, прозрачные, росинчатые колонии диамет­ром 1-3 мм.

В дальнейшем проводится идентификация выделенных культур, исследуются их морфологические, тинкториальные свойства, под­вижность и другие специальные исследования в зависимости от воз­можностей и задач, стоящих перед исследователем. Воспользоваться этим методом в условиях обычной лаборатории довольно трудно.

Гистологические методы исследования получили широкое распро­странение, так как позволяют обнаружить Нр в биоптатах и одновре­менно изучить морфологические изменения, происходящие при этом в СО. Наиболее простым и доступным методом выявления Нр явля­ется окраска гистологических препаратов по Гимзе без дифференцировки. Нр при этом окрашивается в темно-синий цвет, они хорошо видны как на поверхности эпителия, так и в глубине ямок. Для оцен­ки состояния СО и обнаружения Нр достаточно 2-х биоптатов.

Материалом может служить любой участок СО желудка и двенадца­типерстной кишки, но при этом обязательно необходимо исследовать прицельно взятые биоптаты из антрального отдела в 2-3 см от привратника из участка визуально более выраженного воспаления (гипе­ремия, отек), но не из дна эрозии и язвы. Частота выявления Нр с по­мощью гистологического метода хорошо корригирует с другими ме­тодами и составляет не менее 75-80%. Результативность метода зави­сит от многих факторов, в том числе и от способа приготовления и окраски препарата. В последнее время разработаны новые методы, среди которых наиболее чувствителен иммуноцитохимический с при­менением моноклональных антител и комплекса авидин-биотин-пироксидазы.

Весьма обнадеживающие результаты получены при выявлении Нр методом гибридизации ДНК в обычных парафиновых срезах. Мето­дика не только чувствительна, но и высоко специфична, с ее помо­щью можно идентифицировать различные штаммы хеликобактера и понять природу повторного заражения после успешного лечения (но­вая ли это инфекция или размножение сохранившихся бактерий).

Проводится также определение Нр методом полимеразной цепной реакции, являющейся наиболее информативной

Иммунологические методы. У всех больных, инфицированных Нр, в СО желудка и соответственно в двенадцатиперстной кишке образуют­ся антитела.

Специфический гуморальный иммунный ответ против антигенов хе­ликобактера отчетливо регистрируется через 3-4 недели после инфици­рования. Антитела могут быть определены различными методами (в ре­акции преципитации и др.), но наибольшее значение имеет метод им-муноферментного анализа (ИФА). Этим тестом выявляются антитела ИгГ, ИгА, ИгМ классов в сыворотке крови, а также секреторные ИгА, ИгМ в слюне и содержимом желудка. В практике используют ИФА по определению ИгГ и реже ИгА- антител в сыворотке крови.

Этот метод в основном используется с целью выявления инфициро-ванности больных с гастродуоденальной патологией и контроля эффективности антибактериального лечения в отдаленные сроки наблюдения за больными. Преимущество метода состоит в том, что он не нагрузочный для больного и выявляет инфицирование не только при манифестных, но и при субклинических формах, а также в стадиях ремиссии заболевания.

Следует также иметь в виду, что тест остается положительным еще не менее месяца после успешной ликвидации инфицирования Нр, а на ранней стадии в течении 2-3 нед. с момента инфицирования оказывается отрицательным.

¹³С уреазный дыхательный тест. В большинстве стран мира ¹³С уреазный дыхательный тест (¹³С УДТ) рассматривается в качестве основного теста в выявлении Нр инфекции. Метод неинвазивен, абсолютно безопасен и позволяет определять степень колонизации СОЖ Нр, является оптимальным способом ее диагностики и контроля эрадикационной терапии.

Исследование проводится натощак. Вначале, в пластиковые пакеты с интервалом в 1 мин забираются две фоновые пробы выдыхаемого воздуха. Затем, принимается пробный завтрак (молоко, сок и др.) и тестовый субстрат (водный раствор мочевины, меченной ¹³С). В последующем, в течение часа, через каждые 15 мин берутся четыре пробы выдыхаемого воздуха. Содержание стабилизированного изотопа в выдыхаемом воздухе определяется с помощью масс-спектрометра. В норме содержание стабилизированного изотопа ¹³С не превышает 1% от общего количества углекислого газа в выдыхаемом воздухе.

При рентгенологическом исследовании можно обнаружить прямые признаки язвенного дефекта: симптом «ниши» — вы­пячивание контуров желудка наружу, появление стойкого бариевого пятна на рельефе, стойкая деформация желудка и 2-перстной кишки на месте бывшей язвы в результате рубцовых изменений, симптом конвергенции складок. Косвенными рентгенологическими признаками являются региональный спазм большой кривизны тела желудка, направленный на язву («нишу»), расположенную на малой кривизне (симптом «паль­ца»), спастическое сокращение желудка или луковицы 12-пер­стной кишки, усиленная перистальтика, гиперсекреция натощак, дуоденогастральный рефлюкс.

Гастро- и дуоденоскопия позволяют не только обнаружить язвенный дефект слизистой желудка или 12-перстной кишки, но и выявить характер язвенного процесса — величину и глу­бину дефекта, степень рубцевания и др., а также при необходи­мости произвести прицельную биопсию края язвы для гистологического исследования. Гастроскопически различают острую и хроническую доброкачественную язву желудка.

Острая язва характеризуется резко выраженными воспали­тельными явлениями со стороны окружающей слизистой обо­лочки. Форма язвы округлая или овальная, реже в виде эллипса. Дно язвы покрыто налетом от бледно-серого, желтого до коричневого цвета. Острая язва характерна тем, что может очень быстро заживать.

Гастроскопическая картина хронической язвы желудка зави­сит от стадии ее развития — обострение, затухание процесса, заживление. В стадии обострения слизистая оболочка вокруг язвы резко гиперемирована, края ее отечные, высокие. Дно язвы закрыто густым, плотным фиброзным налетом, чаще жел­того цвета. При затухании процесса уменьшается гиперемия окружающей слизистой оболочки, стихают периферические воспалительно-отечные явления. Валик вокруг язвы уменьшает­ся, дно становится менее глубоким и чистым. При полном за­живлении язвы на месте ее может быть обнаружено блестящее гладкое углубление (реже утолщение) ярко-красного цвета или участок гладкой слизистой оболочки красного цвета или же остается .небольшой линейный, реже звездчатый рубец. Для длительно незаживающих язв характерны фиброзно-утолщен­ные и плотные края (каллезные язвы).

Биопсия слизистой желудка

Метод прижизненного морфологического исследования слизистой оболочки желудка является важной составной частью диагностического процесса и гастроэнтерологических больных. Этот метод (биопсия слизистой) нередко является решающим в определении лечебной тактики у конкретного больного. Путем биопсии производят гистологическое и гистохимическое исследование. Необходимый для исследования материал получают при помощи или аспирации слизистой оболочки и отсечение кусочка ткани или откусывание при помощи введенной через гастроскоп щупальных щипцов. Аспирационную (слепую) биопсию целесообразно применять при диффузных поражениях желудка (гастрит), визуальную (прицельную) биопсию обязательно производят при подозрении на злокачественное новообразование желудка.

Основные клинические синдромы³