12. Этика и деонтология в хирургии и травматологии.

Хирургия / травматология - область клинической медицины, изучающая заболевания, лечение которых проводится преимущественно с помощью оперативных вмешательств. Воспитанию врача хирурга на протяжении всей истории развития отечественной хирургии придавалось исключительно важное значение.

Н.И. Пирогов всей своей жизнью показал пример беззаветной преданности Родине, профессии хирурга, гуманизма, заботы о воспитании молодых ученых и врачей.

Хирургия и травматология сегодня использует огромный арсенал средств и методов диагностики, оперативных вмешательств, реабилитации.

Мало сказать, что работа хирурга ответственна и напряжена, что в ней не может быть главного и второстепенного, значимого и малоценного - вся его деятельность от первой встречи с больным до напутственного слова после выздоровления - есть единый процесс возвращения здоровья, нередко и жизни.

Больной человек всегда нуждается во внимании, чуткости, заботе, отзывчивости. Хирургический больной, часто находящийся в тяжелом, критическом состоянии морально угнетенный, подавленный страхом операции, видит в хирурге ту единственную силу, которая способна справится с его страданиями, единственную надежду.

Гиппократ писал: «окружи больного любовью и разумным утешением, но, главное, оставь его в неведении того, что ему предстоит и особенно того, что ему угрожает». Особенность работы хирурга заключается в том, что он постоянно сталкивается с необходимостью решать сложнейшие проблемы, за которыми стоят жизнь и здоровье пациента. Принятие решений требует от хирурга большого напряжения моральных сил, мобилизации опыта и знаний, глубокого понимания степени ответственности перед больным . коллектива учреждения, в котором он работает.

Сложность положения хирурга/травматолога, усугубляется и тем, что он не может гарантировать абсолютного успеха и в то же время должен найти возможности снижение степени операционного риска.

Взаимоотношения с больным -сложный комплекс, из которого нельзя вычленить что -либо в качестве единственно важного.

Проблема боли, ее ожидание больным, его страх перед операцией. Предотвращение боли - важный момент работы всех хирургических отделений.

В борьбе с дефектами деонтологического воспитания необходимо обучать хирургов нежной целенаправленной пальпации теплой рукой и мягкими пальцами. Не редко из-за дефектов деонтологического воспитания встречаются факты, подобные приведенному несколько десятилетий назад С.И. Спасокукоцким. Демонстрируя больного на лекции, он спросил у врача, перевязывающего больного, указав на капли крови, появившиеся после грубого снятия повязки: "Что это такое" и сам объяснил: "Это грануляции плачут кровавыми слезами по жестокости и неразумию врача, который с ними так обращаетя".

Важнейшим вопросом психологии комплексной работы с больными является ситуация перед операцией. Ключевой проблемой служит страх перед операцией. С точки зрения патофизиологии предоперационная ситуация - классический пример эмоционального стресса, вызывающего в организме адаптационно-защитные реакции. Естественно, что определенная боязнь вмешательства - обычное чувство, возникающее у больных со здоровой нервной системой. Больной может бояться очень многого: самой операции, связанных с ней страданий, боли, последствий вмешательства. Об опасениях больного врач узнает из его слов. Однако они могут появляться и косвенно, через различные вегетативные признаки, потливость, дрожание, ускоренную сердечную деятельность, понос, частое мочеиспускание, бессонницу. Эти страхи могут быть перенесены и на личность самого хирурга: больной начинает бояться врача /уж очень строг/. Больной может внушить эти опасения и страхи и своим родным, которые впадают в панику и своим беспокойством могут помешать работе, направленной на выздоровление больного. Что можно сделать в борьбе со страхом перед операцией:

Первой стадией подготовки к операции является установление хорошего контакта с больным, способность понять личность больного. Это доказывает насколько важно в общей предоперационной подготовке психотерапевтическое воздействие на больного. В беседе с пациентом хирург должен не только знакомить его /в общих чертах/ с характером намечаемого вмешательства, касаясь при этом в определенной сдержанно- тактичной форме риска операции, на фоне внушения надежды на положительный исход. Следует обращать внимание на то, что современное обезболивание устраняет болевые ощущения и помогает организму хорошо перенести саму операцию. В процессе предоперационной подготовки больного важно психотерапевтическое воздействие, в котором хирургу обязательно должны помогать анестезиологи.

Один из важнейших аспектов проблемы - связь морально-этических норм с вопросом организации служб хирургии/травматологии, анестезиологии и реанимации, что делает необходимым выявление и устранение обстоятельств, способствующих возникновению неувязок морально- этического характера.

Анестезиология - детище хирургии, став на путь самостоятельного развития, в свою очередь обеспечила прогресс хирургии. В основе анестезиологии заложены методы защиты организма от операционной травмы. В то же время в современной анестезиологии обезболивание является лишь компонентом общего комплекса мер интенсивной терапии больного, подвергающегося оперативному вмешательству. Интенсивная терапия патофизиологических сдвигов функций жизненно важных органов и систем, вызванных операционной травмой, включает контроль, управление и временное замещение важнейших функций организма.

Позицию и роль анестезиолога в современной хирургии можно определить так: анестезиолог - активный участник всех этапов лечения больного. Многие больные боятся наркоза. Боятся уснуть навеки, потерять сознание, боятся беспомощности. Опасаются удушья, ужасных впечатлений. Все выше сказанное обосновывает новые требования, связанные с деятельностью анестезиолога: для его работы недостаточно знаний в области патофизиологии, фармакологии и т.д. в своей работе он не может обойтись без глубокого знания человека в целом, без непосредственной работы с ним.

Истинную цель своей деятельности - утоление болей - он гораздо лучше сможет достигнуть, смягчив страхи и опасения больного. Поэтому так важно познакомиться с больным еще до операции.

Непосредственную подготовку больного к анестезии принято называть премедикацией. Она включает создание обстановки комфорта для больного посредством устранения чувства страха перед операцией, успокоение, достижение амнезии, анальгезии, профилактику тошноты и рвоты, облегчение введения в наркоз. Очевидно, что одних бесед для решения этих задач недостаточно, тем более, что в распоряжении анестезиолога целый арсенал фармакологических средств психо-эмоционального воздействия.

С точки зрения патофизиологии предоперационная ситуация - классический пример эмоционального стресса, вызывающего в организме адаптационно-защитные реакции : повышается артериальное давление, учащаются пульс и дыхание, нарушается сон, расстраивается деятельность желудочно-кишечного тракта. Отмечено, что в ожидании операции у психически нормальных людей возникают разные варианты реактивных психических состояний, характеризующих профиль личности пациентов перед операцией.

Фармакологическая коррекция этих расстройств эффективна только при одном условии: она должна быть патогенетически оправдана и подобрана строго индивидуально. Участие анестезиолога в предоперационной подготовке направлено на то, чтобы создать для больного состояние эмоционально-психического комфорта перед основным этапом лечения - операцией. В этой связи необходимо подчеркнуть недопустимость отмены или переноса даты операции.

Деонтологический "климат" в прямой степени влияет на эмоциональное состояние, физиологический тонус больного, результат лечения. Ошибочно мнение, что больной, поглощенный мыслями и переживаниями, связанными с его страданиями, не очень-то склонен " всматриваться" в окружающую обстановку- кабинет хирурга, перевязочную, внешний вид врача. Создание нормальной деонтологической обстановки включает все стороны работы.

Необходимо по возможности помещать вновь поступившего больного в палату, где находятся пациенты, успешно перенесшие операцию - их пример поднимает настроение и укрепляет уверенность в благополучном исходе предполагаемого хирургического вмешательства.

После окончания операции больной переходит в ведение реаниматологов. Однако без участия хирурга или травматолога не всегда возможно своевременно выявить послеоперационные осложнения, предусмотреть вероятность их возникновения. Хирург/травматолог должен ежедневно посещать своих пациентов, находящихся в реанимационном отделении. Стоит ли говорить о том, насколько важно и, в первую очередь, именно со стороны хирурга поддержать уверенность больного в благоприятном исходе лечения, как благотворны для него приходы хирурга, да еще вместе с анестезиологом и реаниматологом. Важно глубокое понимание всеми специалистами своей роли и ответственности, значение совместных действий. Только при этих условиях будут исключены ненужная амбиция, недоверие друг к другу и иные негативные явления.

Работа врача детского хирурга постоянно связана с обследованием и лечением большого числа больных. Отсюда самое главное в деятельности врача - завоевать доверие пациента. Бесспорно, врачу всегда следует быть спокойным, вежливым, избегать высокомерия и торопливости. Больной же, в свою очередь, будет доверять врачу, если поверит в его искренность, добросовестность, убедится в компетентности и квалифицированности, если он будет чувствовать, что врач его понимает и расположен к нему дружелюбно.

Одним из важных элементов медицинской этики является сохранение врачебной тайны. Врач по окончании медицинского университета, принимая Присягу врача, дает обет всегда хранить врачебную тайну. По роду своей деятельности ему приходится беседовать не только с больными, но и с их родственниками, близкими им людьми, соседями. И вот в беседах с последними врачу детскому хирургу следует быть крайне осторожным, так как даже самым близким родственникам не всегда можно подробно сообщать о состоянии здоровья только что осмотренного больного. Академик Н. Н. Блохин считает, что широкое оповещение знакомых, да и родных больного о состоянии его здоровья, когда в этом нет необходимости или это сопряжено с сохранением врачебной тайны,- реальный путь к ее рассекречиванию.

Врачу детскому хирургу следует периодически напоминать членам своей бригады, что профессиональные разговоры во время или после осмотра больного ни в коем случае не должны вестись в пренебрежительном, осуждающем тоне. О состоянии здоровья больного нужно очень тактично и кратко, без лишних подробностей, сообщить только его самым ближайшим родственникам в отсутствие посторонних лиц. Обследуя или выполняя какие-либо манипуляции больному ребенку, врач детский хирург никогда не должен показывать вида, что у него мало времени, масса другой работы, и он спешит.

Беседа врача с больным ребенком и его родственниками должна протекать без какой-либо спешки, в атмосфере доброжелательности, инициатором должен быть врач, который направляет ее в необходимое русло. Откровенный разговор помогает больному и его родителям выговориться, раскрыться. Беседа должна проводиться на языке, понятном пациенту и его родителям или близким, и соответствовать уровню их знаний и интеллекта.

Врачу детскому хирургу следует знать о том, что в настоящее время в связи с ростом общей культуры и образованности населения, повышением у некоторых людей интереса к медицине, особенно вследствие заботы о состоянии своего здоровья, а также близких и родных значительно увеличилось число "просвещенных пациентов", особенно из числа "воинствующих дилетантов". В беседе с такими больными врачу нужно быть особенно чутким и терпеливым. Перед ними врач детский хирург выступает в роли полномочного представителя медицины и терпеливо убеждает их в правильности поставленного диагноза и необходимости проведения назначенного лечения.

Совершенно другой характер должна носить беседа врача детского хирурга с мнительными родственниками или близкими больного ребенка, которые уже заранее предполагают наличие тяжелого и неизлечимого заболевания. С такими людьми о их болезни нужно всегда говорить с известной долей оптимизма. Если это возможно, то таким больным нужно точно сообщить диагноз их заболевания, в простом изложении раскрыть сущность этой болезни и тем самым постараться привлечь его к активному участию в лечении.

Следует также подчеркнуть, что требования к профессиональной подготовке и ответственности врача детского хирурга всегда были повышенными. Поведение его у постели больного должно служить примером для подражания. Быстрый в действиях, врач должен быть осторожным в суждениях и ни в коем случае не проявлять поспешности в своих умозаключениях и выводах. Ему необходимо соблюдать все, без какого-либо исключения, правила деонтологии в разговоре с больным и при его обследовании.

В заключение необходимо подчеркнуть, что обладание в полной мере такими качествами, как скромность, кристальная честность, уважение, взаимная выручка и поддержка, позволяет врачу детскому хирургу в полном объеме выполнять требования медицинской деонтологии и врачебной этики, а это, в свою очередь, оказывает большую помощь в его повседневной и многотрудной практической работе.