8. Медико-этические проблемы жизни и смерти. Этические аспекты эвтаназии.

Современные медицинские технологии создают у людей, и даже у врачей, работающих в медицине критических состояний, впечатление, что возможности интенсивной терапии и реанимации безграничны.

Существует крайность, относящаяся к интенсивной терапии и реанимации у за­ведомо безнадёжных больных, ведущихся по всем правилам и в полном объёме. К сожалению, объективная реальность неопровержимо свидетельствует, что рано или поздно умирают все. Смерть как заключительная часть жизни каждого человека - неизбежна и всё равно рано или поздно наступит, независимо от социаль­ных условий и успехов медицины. Мы не в силах её отменить, но в наших силах сделать её по возмож­ности безболезненной, нестрашной и достойной.

К сожалению, в ходе медицинского образования смерть изучается лишь в её морфологическом аспекте, хотя наука танатология, основы которой заложены Г.В.Шором, должна, казалось бы, уделить клинике и психологии смерти хотя бы не меньшее значение, чем её морфологии. К сожалению, пока существуют лишь робкие попытки сопоставить клинику умирания, агонии и смерти с морфологическими находками.

В 1981 г, Всемирная медицинская Ассоциация приняла Лиссабонскую декларацию – международный код прав пациента, среди которых провозглашено право человека на смерть с достоинством. В Украине и России в Основы законодательства об охране здоровья граждан почему-то не вошло названное выше «право человека на смерть с достоинством». Несовершенство и в этом разделе главного законодательного акта, регулирующего медицинскую помощь, вдвойне досадно, так как в нашей стране уже есть некоторый опыт реализации на практике права пациента на смерть с достоинством, опыт оказания квалифицированной медико-социальной помощи и психологической поддержки умирающим в ХОСПИСАХ.

Хосписы – это не просто специализированные больницы для умирающих, они во многом являются отрицанием «просто больницы». Вот почему философская сторона дела является здесь едва ли не более важной, чем медико-техническая.

Само понятие «безнадежный больной» имеет в массовом сознании двоякий смысл: во-первых, означает фатальность прогноза его заболевания, а во-вторых подразумевает, что врачи не в состоянии помочь такому больному. Не только основная масса населения, но и подавляющая часть наших врачей, всех медиков пока так считает – обреченному больному уже ничем нельзя помочь. Это подтверждается, когда лечащий врач редко и неохотно подходит к безнадежному больному, когда медсестра лишь казенно «выполняет назначения» (сама испытывая при этом страх и растерянность), когда в определенный момент такого больного стремятся выписать домой, чтобы смерть его произошла по возможности вне клиники.

Исходная идея философии хосписов очень проста: умирающий больной нуждается в особой помощи, ему можно и должно помочь пройти через ЭТО. Заслуга создания первых современных хосписов принадлежит Сесилии Сондерс, бывшей вначале социальным работником, получившей впоследствии также диплом медсестры, а затем – и врача. Философия хосписного дела стала складываться у нее еще в 1947 г. , когда, испытывая затруднения в общении с одним из своих пациентов, страдающим неизлечимой болезнью, она решилась сказать ему правду.

Мы сейчас не предрешаем ответ на вопрос – говорить или не говорить правду умирающим больным, но подчеркиваем, что именно смелая попытка отказаться от вековой врачебной традиции обязательно прибегать в отношении умирающих к «святой лжи» (3) позволила самой С. Сондерс почувствовать состояние души такого больного. Тем самым в ее профессиональном сознании произошел своего рода «Коперниковский переворот», благодаря которому она перестала скрывать за привычкой к «святой лжи» свое профессиональное бессилие, свой собственный страх перед смертью, а вместо этого попыталась найти путь общения со своим трудным больным, чтобы через общение оказать ему хотя бы психологическую поддержку.

Следуя за С. Сондерс, каждый врач, каждая медсестра, все, кто решается посвятить себя работе в хосписе, обязательно должны обрести некоторый личный опыт философского (или религиозного) постижения границы между жизнью и смертью.

Для многих больных ложь, недомолвки врачей и медперсонала в таких ситуациях становятся дополнительным источником страданий, усугубляющих их состояние безысходности, покинутости. Однако лучше об этом сказал Л. Н. Толстой: «Главное мучение Ивана Ильича была ложь, – та, всеми почему-то признанная ложь, что он только болен, а не умирает». Сторонникам врачебной «святой лжи» необходимо понять, почему, по Л. Н. Толстому, для смертельного больного человека именно ложь в оценке его состояния представляет главное мучение: тем самым принижается достоинство важнейшей фазы жизни, каковой является умирание и смерть. Рассекреченная «святая ложь» – это уже просто ложь, которую больной воспринимает и переживает, как незаслуженное оскорбление, как чудовищную подтасовку, как комедиантство, в котором его принуждают участвовать.

В хосписах никому не навязывают правду о неизбежности скорой смерти, но в то же время откровенно обсуждают ЭТУ тему с теми, кто к ЭТОМУ готов, кто ЭТОГО хочет. То есть, те больные, которые не хотят знать правду, имеют право и возможность не знать ее. У больного есть выбор! Опыт хосписов прежде всего отрицает применение «святой лжи» как косного обычая, игнорирующего индивидуальный, личностный подход к больному, хотя на словах о таком подходе столько говорится в нашей медицине.

Опыт хосписов вообще внес серьезные коррективы в ценностные ориентиры профессиональной врачебной этики. Безнравственность, негуманность лишения всех обреченных больных информации о том, что их ожидает, сначала была этически осмыслена в хосписах, а затем, спустя 10-20 лет, право пациента на информацию стало универсальной ценностью современной профессиональной этики врачей. В последние 20-25 лет не только в медицинской этике, но и в общественной морали на Западе в целом (в особенности – в США) произошла очевидная эволюция: сообщение обреченному больному правды почти уже возведено в ранг безусловной добродетели. Часто приводимые житейские аргументы лишь подтверждают и закрепляют происшедшую эволюцию – правда нужна умирающему, чтобы во-время распорядиться наследством, чтобы юридически оформить фактически существующий брак, чтобы сжечь письма (если на то есть его воля) и т. п.

Философия хосписов исключает идею активной эвтаназии–»милосердного убийства» безнадежных больных. Как известно, решающим аргументом сторонников активной эвтаназии является ссылка на чрезмерные страдания умирающего человека, которые врачи не в состоянии облегчить. Хроническая боль изменяет мироощущение, мировосприятие человека, она способна «отравить» отношения больного со всеми окружающими его людьми. Не освободясь от боли, человек не может размышлять, вспоминать. Боль способна вытеснить нравственные потребности, нравственную мотивацию поведения. Все это так, но именно опыт хосписов лучше всего показал, что боль, как правило, может быть взята под контроль у самых тяжелых больных.

Годы становления медико-социальных принципов деятельности хосписов в 1958-1965 гг – это прежде всего создание методик комплексного подхода к лечению и предупреждению боли, то есть применения с этой целью, кроме различных групп анальгезирующих средств, психотропных препаратов, противораковой химиотерапии, паллиативной радиотерапии и т. д. Насколько может быть эффективной современная терапия боли, свидетельствует, например, исследование экспертов ВОЗ, проведенное в 1983-1984 гг: в ходе трехэтапного введения обезболивающих средств 156 больным раком 87% из них были полностью избавлены от боли, 9% – в достаточной степени, а 4% – частично. Теперь понятно, что отнюдь не бесплодное «прекраснодушие» стоит за словами С. Сондерс, которая считает, что хоспис – это «альтернатива негативному и социально-опасному представлению» о гуманности активной эвтаназии.

Отличие хосписа от «просто больницы» не только в техническом оснащении, но еще больше опять-таки в иной философии врачевания, согласно которой пациенту хосписа создают необходимое в его состоянии «жизненное пространство». В больнице превыше всего «больничный порядок» (ритм работы врачей, персонала) как некое средство к выздоровлению больного, который как личность (с индивидуальными привычками, эмоциональным миром) оказывается на втором плане и как бы приносится в жертву достижению высшей цели. В хосписе как раз наоборот: личность пациента (его желания, эмоциональные реакции) выдвинуты на первый план, и уж во всяком случае распорядок дня здесь не должен быть обременительным для больного

В хосписе совсем иное восприятие времени, чем в «просто больнице», где пациент находится временно, ждет выписки, чтобы вернуться к нормальной жизни (то есть, для него более актуально будущее). В хосписе же человек гораздо больше ценит настоящее, переживаемые им «здесь» и «теперь» мгновения – минуты, часы, дни. Хоспис – это такие условия жизни пациента, такой его образ жизни, в конечном счете – такое качество жизни человека, когда самодостаточным и актуальным является именно настоящее, а не будущее. В подтверждение приведем слова одной из пациенток, умершей в американском хосписе: «Я теперь не грущу, что мне придется умереть. У меня гораздо больше приятных ощущений, нежли когда-либо раньше. Все тягостные надобности быть кем-то другим сняты. Я чувствую себя свободной от фальши и притворства».

В хосписах принято исполнять последнее желание своих пациентов. Главный врач Лахтинского хосписа в Санкт-Петербурге А. В. Гнездилов рассказывал, как одна из больных в последние свои минуты захотела услышать Шуберта и как кто-то из медсестер все-таки успел разыскать нужную пластинку, и больная всего лишь одним движением губ и выражением лица сообщила, что она слышит музыку, что этот миг смерти одновременно и миг исполнения ее желания. В то время как в больнице, конечно же, нельзя держать свою любимую собаку или кошку, в хосписе это можно.

Опыт хосписов убеждает, что в условиях эффективной паллиативной помощи (когда боль и другие тягостные симптомы могут быть взяты под контроль) заключительный этап жизни человека, сознающего, что он умирает, становится нередко этапом интенсивной духовной работы и потому может быть преисполнен для него особенно глубокого смысла. Общеизвестно оживление интереса у таких больных к религиозным вопросам, философским проблемам. Устроители Московского хосписа планируют участие в его деятельности лиц духовного звания разных вероисповеданий – в зависимости от религиозных запросов своих будущих пациентов. Экзистенциальная ориентация сознания умирающего человека, направленность его мышления является скорее правилом, чем исключением (причем раздумья над смыслом жизни совсем не обязательно у всех связаны с религией). Поэтому психотерапевтическая функция врача, медсестры, медицинского психолога в хосписе исключительно своеобразна.

Тот, кто решился связать свою судьбу с работой в хосписе, должен научиться такому стилю поведения и такту в общении с обреченными больными, когда будут исключены поверхностные, шаблонные суждения, замечания, игнорирующие, принижающие, а может быть, и опошляющие моральный статус умирающего человека.

В соответствии с Конституцией каждому человеку принадлежит неотъемлемое право на жизнь, один из аспектов которого предполагает возможность самостоятельно распоряжаться ею, решать вопрос о прекращении жизни. Допустить возможность реализации этого права можно лишь путем эвтаназии. Обсуждение этой сложной и противоречивой проблемы в обществе необходимо, но с участием специалистов в области права, медицины и других профессий, с последующим подведением итогов.

Многим врачам и людям, не имеющим медицинского образования, слово эвтаназия (эвтаназия) известно, но его понимают совсем не однозначно и зачастую превратно.

Эвтаназия (от греч. танатос - смерть) - это наступление легкой, безмятежной смерти, произошедшей естественным путем или с помощью медицинских средств.

Эвтаназия – это еще одна этическая проблема медицины. В переводе с греческого «эвтаназия» означает «хорошая смерть», так древние греки называли почетную смерть за отечество. В наше время под эвтаназией понимают другое: чтобы избавить от страданий безнадежного, умирающего больного, медики помогают ему безболезненно отойти в мир иной.

Термин «эвтаназия» впервые употреблен Френсисом Беконом в XVI веке для определения «легкой смерти».

Эвтаназия может быть пассивной, когда смерть пациента наступает в результате прекращения врачебных мер по продлению жизни, и активной, когда применяют специальные средства, приводящие к смертельному исходу. К активной эвтаназии часто относят и самоубийство с врачебной помощью (предоставление больному по его просьбе препаратов, сокращающих жизнь).

Различают также добровольную эвтаназию – по требованию самого больного (например, в США распространена практика заранее и в юридически достоверной форме выражать свою волю на случай необратимой комы) и принудительную, которая осуществляется по настоянию родственников, общества или государственных учреждений. Аморальность последней нет смысла даже обсуждать – ее не приемлют ни врачи, ни общество, ни закон. А допустимость добровольной эвтаназии является предметом ожесточенных споров.

Проблема эвтаназии стала особенно острой в ХХ столетии в связи с прогрессом медицины. Появились возможности поддерживать жизнь неизлечимых больных при помощи аппаратов искусственного дыхания и кровообращения, искусственной почки, лекарств. Однако, продлевая жизнь, эти технологии продлевают и страдания. Часто такие пациенты не имеют ни сил, ни желания жить дальше, а порой и вовсе пребывают в необратимом бессознательном состоянии. К тому же большинство людей продолжают умирать в муках, как и в прошедшие эпохи, хотя современная наука знает способы безболезненной смерти.

До начала Второй мировой войны идея эвтаназии была широко распространена в ряде европейских стран. В то время эвтаназия и евгеника пользовались достаточно высокой популярностью в медицинских кругах европейских стран, однако действия нацистов, такие как программа умерщвления Т-4, надолго дискредитировали эти идеи. Среди известных людей отметим З.Фрейда, который из-за неизлечимой формы рака нёба с помощью доктора Шура совершил эвтаназию в своём лондонском доме 23 сентября 1939 г., прежде пережив 19 операций по удалению опухолей под местной анестезией (общий наркоз в таких операциях в то время не применялся).

Врачи, как и все современное общество, разделились на сторонников и противников эвтаназии. Первые уверены, что легкая, безболезненная смерть должна венчать жизнь каждого человека, что предсмертные муки совершенно излишни и современная наука должна избавить людей от них. Они предлагают применять эвтаназию к взрослым, находящимся в здравом уме и твердой памяти неизлечимым больным, смерть, которых неизбежна в ближайшее время. Непременным условием служит неоднократное настойчивое (подтвержденное при соблюдении юридических формальностей) требование самого больного.

Противники эвтаназии считают, что она противоречит инстинкту самосохранения, религиозным догмам, запрещающим убийство и самоубийство, и медицинской этике.

Многие врачи выступают против эвтаназии на том основании, что их профессия – бороться за человеческую жизнь, а не сокращать ее. Они заявляют, что откажутся выполнять эвтаназию, даже если она будет разрешена законом и их будут принуждать к этому.

Еще один аргумент против: больной захочет изменить решение, но уже будет слишком поздно. Кроме того, болезнь могут признать ошибочно неизлечимой, а просьба об эвтаназии может быть принята под давлением или в результате обмана, скрытого от окружающих.

Наконец, начав с добровольной эвтаназии умирающих, общество способно дойти до принудительного умерщвления нежизненоспособных младенцев, инвалидов, тяжелобольных и стариков. Не исключены и злоупотребления в этой области – например, есть опасность распространения под видом эвтаназии заказных убийств.

Законодательства большинства стран, в том числе и Украины и России, однозначно трактуют эвтаназию как убийство. «Право на жизнь — неотъемлемое право каждого человека, охраняемое законом. Его содержание заключается в том, что никто не может быть умышленно лишен жизни иначе как во исполнение смертного приговора, вынесенного судом за совершение преступления, в отношении которого законом предусмотрено такое наказание. Также право на жизнь налагает на государство обязательство сделать всё для того, чтобы человеческая жизнь оказалась вне опасности и предпринимать эффективное расследование убийств».

Врачи и граждане в основном разделяют такое убеждение. Но существуют страны, где она при определенных условиях разрешена законом. Это Нидерланды и Австралия. Опыт врачей этих государств еще не осмыслен, и споры об этичности эвтаназии продолжаются.

Естественная эвтаназия встречается исключительно редко, но и та, для наступления которой использовались медицинские средства, - тоже достаточно редка. В медицине есть средства, облегчающие состояние больного при умирании - анальгетики, психотерапия и др., но эти средства не являются эвтаназией, так как они не ускоряют и тем более не вызывают смерть. Таким образом, имеется целый комплекс весьма сложных, взаимосвязанных и, при этом, имеющих первостепенное значение медико-этических и деонтологических проблем.