9. Медико-этические проблемы транспланталогии

Деонтологические проблемы в трансплантологии чрезвычайно актуальны. В клинической трансплантологии, помимо почки, сердца, печени, поджелудочной железы, легких, производится пересадка селезенки, сегментов кишечника и эндокринных желез (гипофиза, вилочковой железы, щитовидной, околощитовидных желез, надпочечников, яичников и яичек), что вызывает необходимость обсуждения пределов «дозволенности».

К настоящему времени в эксперименте разработана и осуществляется пересадка многих органов, включая конечности, органы пищеварения и даже мозг (голова). Не менее актуальным является вопрос использования в медицине клеток и тканей человеческих эмбрионов (фетотерапия). ,что имеет долгую историю, начинающуюся с выполненных в 20-х годах исследований и эмпирической практики П.Ниханса (Швейцария) и Ю.Ю.Вороного (Россия). Первоначально целью фетотерапии являлось создание противоракового иммунитета и омоложение организма. Сегодня к этим идеям добавились и другие : создание иммуномодулирующих препаратов, клеточных культур, тканей, органов обладающих идеальной гистосовместимостъю, разработка принципиально новых методов лечения таких заболеваний , как болезнь Паркинсона, сахарнгый диабет , клапанные пороки сердца. При этом возник ряд этических вопросов относительно использования эмбриональных клеток и тканей в научных исследованиях, клинической практике и в фармакологической промышленности для создания лекарственных препаратов.

Различают следующие виды трансплантации:

- аутотрансплантация, или аутологичная трансплантация — реципиент трансплантата является его донором для самого себя. Например, аутотрансплантация кожи с неповреждённых участков на обожжённые широко применяется при тяжёлых ожогах. Аутотрансплантация костного мозга или гемопоэтических стволовых клеток после высокодозной противоопухолевой химиотерапии широко применяется при лейкозах, лимфомах и химиочувствительных злокачественных опухолях.

- гомотрансплантация, или гомологичная трансплантация — донором трансплантата является 100% генетически и иммунологически идентичный реципиенту однояйцевый близнец реципиента. Вероятно, в будущем, когда станет возможным клонировать отдельные ткани и выращивать в лабораторных условиях целые органы человеческого тела с заданными иммунологическими характеристиками, все 100% трансплантаций органов будут гомологичными.

- аллотрансплантация, или гетерологичная трансплантация — донором трансплантата является генетически и иммунологически другой человеческий организм.

- ксенотрансплантация, или межвидовая трансплантация — трансплантация органов от животного другого биологического вида, чем человек.

Гомотрансплантация и аллотрансплантация

- Прижизненное изъятие органов

В Украине прижизненное изъятие органов (в основном почки) допускается только от ближайших родственников, с обоюдного согласия участников.

- Использование органов от умерших людей

Чем раньше будет пересажен орган погибшего от каких-либо причин донора, тем выше шансы на успех операции. Однако процедура фиксации смерти и её критерии до сих пор остаётся предметом дискуссий.

В Украине принята практика, при которой, если человек или его родственники не высказывались прямо против возможности использования органов после смерти, считается потенциальным донором.

Наиболее сложным вопросом остаётся доверие к службам, обеспечивающим изъятие органов (контроль за отсутствием злоупотреблений — потенциально опасными считаются прецеденты доведения больных доноров до смерти, неоказание должной помощи потенциальному донору, и даже изъятие органов у здоровых людей, под предлогом тех или иных искусственно навязанных врачом операций).

Ксенотрансплантация

Пересадка органов от животных может подвергаться негативной оценке со стороны отдельных религиозных конфессий или их представителей. В частности, по тем или иным соображениям, для мусульман или иудеев неприемлемыми могут быть ткани и органы свиньи, а для индуистов — коровы. Так же ксенотрансплантация подвергается критике со стороны защитников прав животных и людей, считающие подобную практику неэтичной по отношению к животным.

В настоящее время трансплантация — одно из направлений практического здравоохранения. По данным IX Всемирного конгресса трансплантологов (1982 г.), пересажено сотни сердец (723), десятки тысяч почек (64000) и т.д. Пока трансплантологические операции исчислялись единицами и носили экспериментальный характер, они вызывали удивление и даже одобрение. 1967 год — год, когда К. Бернардом была произведена первая в мире пересадка сердца. За ней в течение 1968 года была произведена еще 101 подобная операция. Эти годы называли в прессе временем «трансплантационной эйфории». Она была вызвана не только профессиональной уникальностью подобных операций. Пересадка сердца, как никакое другое достижение современной культуры, с особой остротой поставило перед ней блок философско- антропологических проблем: что такое человек? что определяет личность? В чем заключае тся человеческая самоидентичность?

Расширение практики трансплантологии не снимает антропологическую «остроту» и сопровождается усилением этико-правовой напряженности вокруг этого вида медицинской деятельности. Среди многочисленных видов и подвидов морально-этических вопросов, которые сопровождают буквально каждую трансплантологическую операцию, можно выделить следующие: можно ли говорить о сохранении права человека на свое тело после смерти? каков морально- этический статус умершего человека? возможно ли научно-обоснованное донорство? морально ли продление жизни одних людей за счет других? Обладает ли смерть этическим смыслом? каковы социокультурные перспективы научно- практического использования человека?

Современные медицинские технологии позволяют пересаживать больным различные органы: почку, печень, сердце, легкое, костный мозг. Их изымают из трупов людей, получивших смертельные травмы. Однако такие органы очень быстро становятся негодными к пересадке. Поэтому на практике работа трансплантолога выглядит так: после получения смертельной травмы «подходящего» донора доставляют в больницу, констатируют смерть и тут же забирают необходимый материал для пересадки. Это порождает неразрешимую по сути этическую проблему – необходимость смерти одного для спасения другого. Врач и больной невольно оказываются заинтересованы в «подходящем» несчастном случае.

Однако этим этическая коллизия не исчерпывается. Если нужный донор доставлен в больницу, встает проблема: проводить ему реанимационные мероприятия или нет? Подобная постановка вопроса сама по себе противоречит этике медицины, однако длительное искусственное поддержание жизни донора может привести к необратимым изменениям в нужном органе, сделав его непригодным к пересадке. Еще один вопрос: по каким критериям констатировать смерть донора? Чаще всего главным считают остановку сердца. Однако к этому моменту интересующий трансплантологов орган порой уже непригоден для пересадки. В соответствии с инструкцией Министерства здравоохранения, изъятие органа следует проводить после констатации смерти мозга – вне зависимости от наличия или отсутствия сердцебиения. Но на деле это подчас выглядит как отнятие органа у человека, который еще не до конца умер, так как у него бьется сердце.

Не менее болезненна и проблема разрешения на пересадку органов. В советское время трансплантология никакими законодательными правилами не ограничивалась. Решение о «заборе» органа (так говорят медики) в каждом конкретном случае принимали врачи, согласие родственников не требовалось. Однако сейчас во многих государствах подобную практику считают нарушением прав человека. В Украине и России проводится промежуточная политика: забор органов или тканей не требует согласия родственников погибшего, но не может проводится в случае их активного несогласия. Многие люди (особенно это принято на Западе) заранее выражают готовность стать донорами органов в случае безвременной гибели (информация хранится в специальной базе данных). В последнее время за рубежом стало общепринятым более терпимое отношение людей к донорству. Ведь после смерти родного человека его орган будет продолжать жить, дав жизнь другому, и, значит, его смерть (которая и так была неизбежна) оказалась уже ненапрасной.

Пересадка тканей живого человека тоже связана с этическими сложностями. Например, при лечении лейкоза у детей иногда применяют трансплантацию эмбриональных клеток крови, взятых у родного брата или сестры. Поэтому родителям больного лейкозом ребенка приходится рожать еще одного малыша. В некотором смысле получается, что он появился на свет по чисто утилитарным соображениям. А ведь только в 25% случаев пуповинная кровь новорожденного подходит для пересадки. Чрезвычайно остро стоит вопрос об этичности клеточной терапии. Существуют дегенеративные заболевания нервной системы, когда взрослому больному может помочь введение нервных клеток человеческого зародыша, которые выделяют из абортивных материалов. Велика опасность, что развитие клеточной терапии приведет к увеличению числа неоправданных с медицинской точки зрения абортов. Впрочем, клеточная терапия может уйти в прошлое в связи с успехами генной инженерии и совершенствованием клонирования органов. Однако эти технологии порождают еще более глубокие этические проблемы.

В современной медицине с интересами транспланталогии связано и клонирование.

В 1932 году писатель Альдус Хаксли выпустил книгу "Новый смелый мир". В своей книге Альдус Хаксли пишет (а он был большим любителем галлюциногенных наркотиков), что путем деления спермы можно будет клонировать человека. Вследствие клонирования человечество разделится на два класса: высший и низший, в зависимости от физических и умственных способностей и качеств. Никто и не предполагал, что через 60 лет навеянные наркотическим дурманом галлюцинации писателя о клонировании станут реальностью, разделивший мир на два лагеря: за и против.

Вне пределов матки учеными проводится искусственное оплодотворение сперматозоида и яйцеклетки. Хромосомы яйца и сперматозоида сливаются под оболочкой яйцеклетки, именуемой зоной прозрачности. Когда оплодотворенная клетка начинает раздваиваться, ученые с помощью специальных составов удаляют зону прозрачности. В результате они располагают двумя клетками, носителями абсолютно одинаковой генной базы. Для них по отдельности создается искусственная зона прозрачности, в которой они продолжат свое дальнейшее развитие. Так, мы получим два совершенно одинаковых человека-клона. Точно таким же образом можно получить не два, а любое количество клонов, так как клетка после первичного раздвоения, продолжает непрерывно делится. А в теле человека насчитывается около 100 триллионов клеток! Полученные клетки-клоны можно хранить в холодильниках из жидкого нитроглицерина под температурой 80 гр. ниже нуля, и пересаживать их в матку матери в любое время.

В 1993 году учеными д. Стейльманом и д. Холом из университета Джордж Вашингтон была проведена первая попытка клонирования человека. Клон жил всего шесть дней.

1996 в штате Аризона США таким путем были успешно клонированы две обезьянки, названные Нитой и Дитой. Зародышевые клетки открывают поистине революционные возможности для трансплантационной и косметической медицины.

Наличие клона или второй человеческой копии позволит создание важнейших лекарственных препаратов, пересадку жизненно важных органов: сердца, почек, печени и др.; из клеток эмбриона можно создать препараты для лечения таких распространенных заболеваний века, как СПИД, рак, болезнь Панкерсона и диабет; клетки можно легко преобразовать в любой вид ткани: мозг, кожа, кости, мышцы, в которых так остро нуждаются миллионы людей на нашей планете.

Но для получения необходимых стволовых клеток из эмбриона, как в первом, так и во втором виде клонирования необходимо убить сам эмбрион. Т.е. для спасения одних предлагается уничтожить других. Человеческая жизнь с легкой руки ученых, жаждущих добиться мировой славы, превращается в сырьевой материал; органы человека ставятся на одну полку с запчастями; человечество делятся на две новые расы: "оригиналы" и "копии". Не случайно итальянский сенатор от правой партии "Национальный союз" Риккардо Педрицци назвал клонирование проявлением "псевдонаучного расизма", характерного для нацистской Германии. И если мы для спасения чей-то жизни позволим уничтожить невинный и беззащитный человеческий зародыш, то почему просто не брать детей из детдомов и пускать их органы на донорские программы? Никто ведь не сомневается, что один такой ребенок сможет спасти несколько жизней.

Дело вовсе не в том, что человек бросил вызов Богу, создал человеческую жизнь, как об этом поспешили заявить некоторые. Человек только лишь применяет уже готовый природный материал, и использует его функциональные особенности. Вопрос в том: должны ли мы сегодня попрать нравственные запреты либо пересмотреть их, или не при каких условиях не принимать клонирование живого организма?

В декабре 2006 года в Австралии был снят запрет на клонирование человеческого эмбриона. Но использование эмбрионов, не пригодившихся при экстракорпоральном оплодотворении, а также создание и использование других эмбрионов в исследованиях, запрещено законодательством Австралии. Под запретом находится и клонирование человека в репродуктивных целях.

В сентябре 2008 года правительство Австралии выдало лицензию, разрешающую ученым создавать клонированные эмбрионы человека для получения эмбриональных стволовых клеток.

Австралийское правительство выдало первую лицензию, разрешающую ученым создавать клонированные эмбрионы человека для получения эмбриональных стволовых клеток. Лицензию получила компания Sydney IVF, специализирующаяся на экстракорпоральном оплодотворении, сообщает Compulenta. В распоряжение фирмы будут предоставлены 7200 человеческих яйцеклеток, которые станут использоваться для исследований.

Таким образом, Sydney IVF станет первой компанией в мире, получившей лицензию от австралийского Совета национального здравоохранения и медицинских исследований.

Биотехнологи в других странах идут на самые разнообразные ухищрения, чтобы создать стволовые клетки, по свойствам схожие с эмбриональными. Однако еще никому из них не было выдано разрешение на получение стволовых клеток из клонированных человеческих эмбрионов.

Способность стволовых клеток к неограниченной репликации уже давно считается достаточно перспективной для лечения тяжелых заболеваний, таких как диабет, болезнь Паркинсона, амиотрофический склероз, серповидноклеточная анемия и лейкемия. Эмбриональные стволовые клетки, которые образуются в первые несколько часов после зачатия, дают начало почти 220 видам других видов клеток и тканей тела, поэтому риск отторжения при трансплантации выращенных органов и тканей минимален.

Для получения стволовых клеток используют эмбриональные ткани. В связи с этим, в некоторых странах запрещено использование абортивного материала для этой цели, в большинстве стран допускается только использование тканей, выращенных in vitro.