11. Окончательный диагноз и его обоснование

На основании:

1. Жалоб больной при поступлении на головную боль давящего характера, разлитая (по всей голове), продолжалась на протяжении двух дней, анальгетиками («Цитрамон», «Анальгин») не купировалась; рвоту трехкратно, не принесла облегчения; боль в глазных яблоках при движении в сторону, светобоязнь; слабость, вялость;

2. Анамнеза (С 28.01 болела ОРВИ), принимала Анаферон, Бромгексин, после чего состояние улучшилось, но со 2.02 появились сильные головные боли;

3. Данных объективного осмотра: состояние средней степени тяжести, обусловленное интоксикацией и гипертензией, сознание ясное, легкая ригидность затылочных мышц, рвота, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм.

4. Лабораторных данных:

ОАК: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Анализ ликвора: плеоцитоз. преимущественно лимфоцитарный цитоз, повышено содержание глюкозы.

Анализ ликвора ПЦР на энтеровирус: обнаружена РНК энтеровируса.

Ставится диагноз: Острый серозный вирусный менингит средней степени тяжести. Энтеровирусной этиологии.

11. Прогноз и его обоснование

За время лечения в клинике состояние больной улучшилось, прекратилась рвота, снизилась температура, исчезли головные боли, отсутствует неврологическая симптоматика. Прогноз для жизни, выздоровления и восстановления трудоспособности благоприятный.

11. Эпикриз

Со 2 февраля появилась головная боль, рвота, боль в глазных яблоках, светобоязнь, температура не повышалась. Вызвала СМП, доставлена в инфекционное отделение ГБ №3 с диагнозом: Острый менингит. Объективный статус при поступлении: состояние средней степени тяжести, обусловленное интоксикацией и гипертензией, сознание ясное, легкая ригидность затылочных мышц, рвота, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм. Пациентке была проведена диагностическая люмбальная пункция (ликвор бесцветный, прозрачный, цитоз 792/3, 24 нф, 550 лф, белок 0,88 г/л), была госпитализирована и назначено лечение. За время пребывания в инфекционном отделении было проведено следующее обследование: ОАК, ОАМ, б/х анализ крови, копроовоскопия; RW; мазки из зева и носа на микрофлору; посев ликвора на менингококк и микрофлору;мазки из глотки на менингококк; кровь на энтеровирус, кал на энтеровирус; консультация невролога и окулиста. Поставлен диагноз: Острый серозный вирусный менингит средней степени тяжести. Энтеровирусной этиологии. И назначено лечение: режим палатный,стол ОВД.

Этиотропное лечение: виферон., циклоферон.

Патогенетическое лечение:

1. Дезинтоксикационная терапия: проведение форсированного диуреза — назначение кристаллоидных растворов (изотонический раствор NaCl, раствор Рингера) в объеме 800 мл/сут, коллоидных растворов (реополиглюкин, желатиноль) в объеме 400 мл/сут, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой в объеме 400 мл/сут. При этом вводиться лазикс в дозе 80 мг. Введение растворов осуществляется под контролем диуреза.

2. Кортикостеридные препараты: дексаметозон в дозе 3 мг/сут.

3. Профилактика гипергидратации головного мозга: достигается путем введения мочегонных средств (лазикс) при проведении форсированного диуреза.

4. Улучшение энергообеспечения головного мозга и других тканей организма: Актовегин.

После проведенного лечения отмечена положительная динамика заболевания. Больная была выписана 17.02.2012 года. Ей были даны следующие рекомендации: прием поливитаминов, иммуномодуляторов (настойка элеутерококка по 30 кап. за 40 мин. до еды 3 раза в день, курс лечения 30 дней), препаратов железа (ферроплекс по 3 драже 3 раза в день натощак на протяжении 3 мес, затем по 1 драже 3 раза в день на протяжении 3 мес, далее каждый месяц на протяжении 7 дней по 1 драже 3 раза в день).