V. Аллергологический анамнез

Со слов пациентки, аллергии на пищевые продукты, пыль, растения, лекарственные препараты не отмечает.

VI. Анамнез жизни

Мустафина Алла Рамильевна родилась 21.11.1990 года. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве болела ветрянкой. В школу пошла в 7 лет. Закончила школу в 2008 году. В данное время обучается в ТГУ на IV курсе. Пациентка замужем, муж здоров. У мамы гипертоническая болезнь, у бабушки сахарный диабет. Старшая сестра здорова. Онкологические, психические, венерические заболевания и туберкулез отрицает. Менархе в 11 лет, через год установился регулярный менструальный цикл. Проживает в благоустроенной квартире, питание регулярное, 3 раза в день. Условия труда удовлетворительные, профессиональных вредностей нет. Вредные привычки отрицает. Было сотрясение головного мозга в 14 лет. В 15 лет перенесла операцию по удалению кисты яичника справа. У пациентки миопия средней степени (-2,75).

VII. Настоящее состояние больного

Вес – 70 кг, рост – 165 см

Тип телосложения: нормостенический

Состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Температура: 36,6 с

Выражение лица: без особенностей

Нарушения походки не отмечается

Кожа, слизистые оболочки: кожные покровы обычного цвета, эластичные, тургор сохранён. Кожа чистая, сухая, сыпи, рубцов, расчесов нет.

Подкожный жировой слой: умеренно выражен, распределён равномерно, отёков не выявлено.

Видимые слизистые оболочки гладкие, влажные, розового цвета, желтушности склер не выявлено.

Исследование полости рта:

Зубы санированы. Дёсны розовые, чистые, влажные. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки выражены, у корня слабо обложен беловатым налётом. Нёбо и зев розовые, чистые, влажные. Миндалины нормальной величины (не выходят за пределы небных дужек), бледно розового цвета, без налета.

Волосы: оволосенение по женскому типу, равномерное, волосы сухие, не выпадают.

Лимфатические узлы: при общем осмотре увеличения отдельных лимфатических узлов не наблюдается. Пальпаторно околоушные, затылочные, поднижнечелюстные, шейные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфоузлы не увеличены. Поднижнечелюстные лимфатические узлы подвижны, мягкие, безболезненные.

Щитовидная железа: определяется пальпаторно, не увеличена, перешеек мягкий, пальпируется левая доля железы, при пальпации безболезненна, умеренно подвижная, консистенция мягко-эластическая, структура неоднородная, пульсации нет. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мёбиуса отрицательны.

Голова: Череп правильной формы, без аномалий развития. Признаков рахита, акромегалии, гидроцефалии нет. Сколиоз шейного отдела позвоночника, региональных набуханий не наблюдается. Пульсации сонных артерий, набухания наружных ярёмных вен не наблюдается.

Грудная клетка: нормостенического типа, обе половины симметричны. Межрёберные промежутки не расширены, ход ребер косой, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол 90 градусов. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Плечевой и тазовый пояс не деформированы.

Позвоночник: сколиоз шейного отдела позвоночника, при пальпации по ходу остистых отростков болезненности не выявлено. Кости верхних и нижних конечностей не деформированы, признаков периостита нет.

Ногти: нормальной формы, признаков деформации нет.

Мышечная система: развита удовлетворительно, симметрично, тонус не снижен, болезненности при прощупывании нет, гипертрофии, атрофии отдельных групп мышц не выявлено.

Суставы: правый коленный сустав тёплый на ощуп, контур сглажен. Слегка болезненный при сгибании; хруст в левом коленном суставе при сгибании; halus valgus 1-го пальца стопы.

Дыхательная система

Осмотр: Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Функции гортани не нарушены. Выдыхаемый воздух без запаха. Грудная клетка нормостенического типа, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхательных движениях. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с правой и левой стороны. Ход ребер косой, выпячиваний и ундуляции межреберных промежутков нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание глубокое, ритмичное, тип дыхания смешанный, преимущественно грудной. Частота дыхания 16 дв\мин.

Окружность грудной клетки при спокойном дыхании – 90 см, при вдохе – 93 см, при выдохе – 87 см.

Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание над передней и боковой поверхностями грудной клетки на симметричных участках проводится одинаково, не изменено.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии над симметричными участками легких перкуторный звук легочный, одинаковый. Гамма звучности над передними и задними отделами легких не изменена.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушки легкого спереди

составляет 3 см выше ключицы, а сзади ниже уровня VII шейного позвонка на 1,5 см.

Ширина полей Крёнига: зона перкуторного звука слева и справа составляет 6 см.

Нижние границы легких:

Линия	Правое легкое	Левое легкое
L. parasternalis	V межреберье	-
L. medioclavicularis	VI ребро	-
L. axilaris anterior	VII ребро	VII ребро
L. axilaris media	VIIIребро	VIII ребро
L. axilaris posterior	IХ ребро	IХ ребро
L. scapularis	Х ребро	Х ребро
L. paravertebralis	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии составляет 6 см.

Аускультация легких: над передними и задними отделами легких выслушивается везикулярное дыхание.

Характеристика везикулярного дыхания: напоминает звук “Ф”, вдох выслушивается на всем протяжении, а выдох только в начальной фазе и составляет 1/3 продолжительности фазы выдоха, выдох тише вдоха и ниже по тональности.

Побочные дыхательные шумы: над передними и задними отделами легких не выявлены.

Бронхофония сохранена: звук ясно различим в 1-ом 2-ом межреберье над правыми отделами легких и в 1-ом межреберье над левыми, к периферии доносятся неразборчивые звуки.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: при осмотре выпячиваний, видимой пульсации в области сердца не выявлено, эпигастральной пульсации нет, видимой пульсации сосудов и аорты нет.

Пальпация: при пальпации верхушки сердца верхушечный толчок определяется на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии в V межреберье, не разлитой, не усилен, положительного характера, диаметром 2см. При пальпации основания сердца патологической пульсации не обнаружено.

Перкуссия:

Топографическая перкуссия границ сердца
Граница	Относительной тупости	Абсолютной тупости
Правая	IV межреберье, у правого края грудины	Левый край грудины
Верхняя	III межреберье	IV ребро
Левая	На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии в V межреберье

Ширина сосудистого пучка: 6 см.

Длинник сердца: 12 см

Поперечник сердца: 11 см.

Аускультация:

Тоны сердца четкие, громкие, ритмичные, соотношение тонов сохранено.

Первый тон на верхушке и в точке Боткина выслушивается после продолжительной паузы, совпадает с пульсовой волной, продолжительнее, громче и ниже II тона по тональности. II тон на основании сердца выслушивается после короткой паузы, не совпадает с пульсовой волной, громче, выше и короче I тона, на аорте выслушивается громче, чем на легочной артерии.

Свойства I тона:

• I тон громче, чем II тон,

• I тон продолжительнее II тона,

• I тон ниже по тональности, чем II тон.

Свойства II тона:

• II тон громче, чем I тон (на основании сердца),

• II тон короче I тона,

• II тон выше по тональности, чем I тон.

Расщепления тонов не выявлено, патологических сердечных шумов не выявлено.

Аорта и сосуды: видимой пульсации артерий и вен не выявлено. Расширенных вен нет, венный пульс не выражен. Патологические тоны и шумы на сосудах не выслушиваются.

Пульс, его характеристики:

1) сравнение пульса на обеих лучевых артериях: на обеих руках одинаковый

2) наполнение удовлетворительное

3) напряжение удовлетворительное

4) ритм: ритмичен

5) частота: 86 в минуту

6) форма пульсовой волны: правильная (подъем пульсовой волны быстрее, чем спад)

7) состояние сосудистой стенки (эластичность) сосудистая стенка эластична пульс

Аускультация сосудов: патологические тоны и шумы на сосудах не выслушиваются.

Артериальное давление:

На правой руке: 110/85;

На левой руке: 110/90.

Пищеварительная система.

Осмотр: слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки розового цвета, чистые, влажные. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки выражены, у корня слабо обложен беловатым налётом. Нёбо и зев розовые, чистые, влажные. Миндалины нормальной величины (не выходят за пределы небных дужек), бледно розового цвета, без налета.

Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка активно участвует в акте дыхания, участков пигментации нет. Скопления жидкости и газов не определяется, грыж нет. Видимой перистальтики не наблюдается.

Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При аускультации выслушивается шум перистальтики кишечника. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация:

• слепая кишка – расположена правильно (в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.

• сигмовидная кишка расположена правильно (на границе нижней и средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, безболезненная, определяется урчание.

• поперечная ободочная кишка расположена правильно, на 2 см выше пупка, диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.

• восходящая, нисходящая ободочная кишка - диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненная, урчание не определяется.

Желудок:

Над желудком определяется низкий тимпанический звук, нижняя граница лежит на 4см выше пупка. Шум плеска не определяется.

Пальпаторно большая кривизна желудка лежит на 4см выше пупка, ровная, эластичная, пальпация безболезненна.

Поджелудочная железа: не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара, панкреатической точке Дежардена, точке Губергрица не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Печень:

При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, закругленный, эластичный, ровный, безболезненный.

Границы печени:

Граница	Относительная тупость	Абсолютная тупость
верхняя	V ребро	VI ребро
Нижняя	На границе верхней и средней ⅓ расстояния от пупка до основания мечевидного отростка
Левая	Не выходит за левую l.parasternalis

Размеры печени по Курлову:

1. От верхней границы абсолютной тупости до нижней границы – 9см.

2. От основания мечевидного отростка до нижней границы – 8см.

3. От основания мечевидного отростка до левой границы – 7см.

Желчный пузырь:

Пальпаторно желчный пузырь не определяется, пальпация безболезненна. Симптомы Захарьина, Образцова-Мерфи, Ортнера, Керра, Мюсси-Георгиевского и Василенко отрицательны.

Селезенка:

Пальпаторно селезенка не определяется.

Длинник = 13см

Поперечник = 5см

Верхняя граница: IX ребро

Нижняя граница: XI ребро

Задний верхний полюс: по l. scapularis

Передний нижний полюс: не выходит за l.costoarticularis

Мочевыделительная система

Область поясницы не изменена. Пальпаторно почки не определяются, что соответствует норме. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон в положении лежа и стоя. Мочевой пузырь пальпаторно не определяется.

Нервно-психическая система

Сознание ясное. Больная настроена доброжелательно, охотно идет на контакт. Речь не изменена, чувствительность сохранена. Расстройств координации не наблюдается, походка ровная. Ассиметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону не наблюдается. Менингеальные симптомы отрицательные. Сухожильные рефлексы сохранены. Симптомы Бабинского, Гордона, Оппенгейма, Россолимо отрицательные. Зрачки равномерно реагируют на свет.

Органы зрения

Со стороны органа зрения патологии не выявлено.

Органы слуха

Патологические изменения отсутствуют