VIII. Предварительный диагноз и его обоснование

Учитывая жалобы больной при поступлении на головную боль давящего характера, разлитая (по всей голове), продолжалась на протяжении двух дней, анальгетиками («Цитрамон», «Анальгин») не купировалась; рвоту трехкратно, не принесла облегчения; боль в глазных яблоках при движении в сторону, светобоязнь; слабость, вялость и данные анамнеза (накануне болела ОРВИ), а также данные объективного осмотра: состояние средней степени тяжести, обусловленное интоксикацией и гипертензией, сознание ясное, легкая ригидность затылочных мышц, рвота, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм можно предположить серозный вирусный менингит средней степени тяжести неуточненной этиологии.

IX. План лабораторных исследований

1. ОАК, ОАМ, б/х анализ крови, копроовоскопия;

2. RW;

3. Мазки из зева и носа на микрофлору;

4. Посев ликвора на менингококк и микрофлору;

5. Мазки из глотки на менингококк;

6. Кровь на энтеровирус, кал на энтеровирус;

7. Консультация невролога и окулиста.

X. Лабораторные данные

1.Общий анализ крови (от 4.02.2012 г)

Показатель	Полученные данные	Нормальные величины
Гемоглобин, г/л Эритроциты, 1012/л Цветной показатель Лейкоциты, 109/л СОЭ, мм/час Нейтрофилы с/я, % Нейтрофилы п/я, % Эозинофилы, % Лимфоциты, % Моноциты, %	152 5,5 1,03 15,0 10 78 2 4 10 6	115 – 145 3,7 – 4,7 0,85 – 1,05 4,78 – 7,68 2-15 47 – 72 0-6 0-5 19 – 37 3 – 11

Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

2. Биохимический анализ крови (от 4.02.2012 г)

Показатель	Полученные данные	Норма
Глюкоза, моль/л α-амилаза сыворотки, ед/л Тимоловая проба, ед Щелочная фосфатаза, Ед/л Мочевина, моль/л Креатинин,ммоль\л Общий билирубин, мкмоль\л Прямой билирубин, мкмоль\л Общий белок г\л АСТ ед\л АЛТ ед\л СРБ	6,82 75 0 155,0 4,6 0,1 12,9 отрицателен 80,0 16,0 12,0 Отр.	4,4-6,6 До 95 ед/л 0-4 До 150 ед/л 1,7-7,5 До 0,12 8,55 – 20,05 отрицателен 65-80 До 35,0 До 35,0 Отр.

Заключение: биохимические показатели в пределах нормы.

3. Общий анализ мочи (от 4.02.2012г.)

Показатель	Полученные данные
Цвет Прозрачность Удельный вес Белок Микроскопия осадка	Соломенно желтый прозрачная 1015 отрицательный лейкоциты 2-3 в поле зрения, эпителий плоский единичный, бактерии +++

Заключение: показатели в пределах нормы

3. Анализ кала на копрограмму (от 7.02.2012 г.)

Форма: оформленная

Консистенция: плотная

Цвет: коричневый

5. Анализ кала на яйца гельминтов (от 7.02.2012г.)

Яйца гельминтов не обнаружены.

5. Анализ ликвора (3.02.2012 г.)

Цвет: бесцветный, прозрачный

Цитоз: 792/3 (нейтрофилы 240, лимфоциты 552)

Белок: 0,88 г/л

Глюкоза: 4,2 ммоль/л

Хлориды: 123 ммоль/л

Заключение: в анализе ликвора протеинрахия, плеоцитоз. преимущественно лимфоцитарный цитоз, повышено содержание глюкозы.

5. Анализ ликвора (13.02.2012 г.)

Цвет: бесцветный, прозрачный

Цитоз: 67/3 (нейтрофилы 3, лимфоциты 64)

Белок: 0.16 г/л

Глюкоза: 4,0 ммоль/л

Заключение: незначительно повышено содержание глюкозы.

5. Мазок из зева на флору (7.02.2012 г): St.aureus, чувствительный к оксациллину, ципрофлоксацину и линкомицину. Neisseria meningitidis не обнаружена.

6. ПЦР ликвора (7.02.2012 г)

Обнаружена РНК энтеровируса.

5. Консультация невролога (10.02.2012 г): Состояние больной улучшилось, головные боли отрицает, температура тела нормальная.

Объективно: в сознании, речь не нарушена. Зрачки равные, установленные при крайних отведениях симметрично. Парезов нет. Рефлексы живые. Патологичекских знаков не выявлено.

Заключение: Острый серозный менингит. С лечением пациентка согласна. Продолжать.