Субпекторальное пространство ( spatium subpectorale ). Ключично-грудная фасция.

Следующим слоем (рис. 3.3) является клетчатка субпекторального пространства, spatium subpectorale (подробно его стенки будут описаны ниже).

Еще глубже располагается ключично-грудная фасция, fascia clavipectoralis. Вверху она начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, с медиальной стороны — у начала малой грудной мышцы (III—Vребра), снизу и снаружи она прикрепляется к глубокому листку фасции m. pectoralis major у ее наружного края. Утолщенные пучки ключично-груцной фасции в этом месте образуют связку, прикрепляющуюся к подмышечной фасции, fascia axillaris (рис. 3.4).

Эти пучки называют подвешивающей связкой, lig. suspensorium axillae, или связкой Жерди [Gerdy].

Около ключицы фасция также уплотнена. Здесь к ней прилегает подключичная вена, которая при резком отведении руки может быть сдавлена между фасцией, ключицей и ребром с возможным острым тромбозом вены.

F. clavipectoralis образует футляр для малой грудной мышцы и для подключичной мышцы, m. subclavius.

Перевязка плечевой артерии в средней трети плеча

Проекционная линия плечевой артерии проходит от вершины подкрыльцовой впадины по внутреннему желобку плеча на середину расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча. Этой линией руководствуются при доступах к артерии на различных уровнях. Положение больного: рука отведена в сторону и уложена на приставочной столик так же, как и при перевязке подкрыльцовой артерии. Пальпацией определяют медиальный край двуглавой мышцы плеча, после чего производят разрез кожи длиной 6-8 см по выпуклости брюшка этой мышцы, на 2 см кнаружи от проекционной линии. Растягивают края кожной раны крючками и по медиальному краю двуглавой мышцы рассекают переднюю стенку фасциально-го влагалища этой мышцы. Затем мышцу оттягивают крючком в латеральную сторону, после чего по желобоватому зонду рассекают заднюю стенку фасци-ального влагалища мышцы, являющуюся одновременно передней стенкой сосудистого влагалища. Элементы сосудисто-нервного пучка вране располагаются следующим образом: наиболее поверхностно, непосредственно у края двуглавой мышцы, расположен п. medianus, под ним проходит плечевая артерия. В некоторых случаях плечевая артерия находится впереди срединного нерва. Отыскивая артерию, не следует идти слишком кнаружи или кзади. Коллатеральное кровообращение развивается через анастомозы между a. profunda brachii и a. collateralis ulnaris superior с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерий (аа. recurrens radialis et ulnaris). При перевязке плечевой артерии выше места отхождения a. profunda brachii гангрена конечности наблюдается в 3-5% случаев. Поэтому надо стремиться по возможности к перевязке сосуда ниже этого уровня.

Обнажение и перевязка подмышечной артерии

Обнажение подмышечной артерии и ветвей плечевого сплетения_проекцион линия разреза предложена Пироговым и проходит по переднему краю волосяного покрова подмышечной ямки.Сущ-ют еще проекцион линии Лисфранка(на гран передн и средн третей ширины подмышечн ямки) и Лангенбека.(продолжение сулькус биципиталис медиалис в подмышечную ямку).оперативный доступ Пирогова:больной на спине.разрез проводят по выпуклости клювовидно-плечевой мышцы,т.е.кпереди от проекции подмышечн артерии на 1см.Длина разреза-8см.Рассекают кожу,подкожн клетчатку,поверхностн фасцию.Разрезают собств фасцию,образ-ую влагалище для клювовидно-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы плеча.мышцы отводят кпереди.по зонду рассекают тонкую заднюю стенку влагалища этих мышц.При перевязке мышечн арт коллатеральн кровообращен восстанавл-ся за счёт анастамозов поперечной артерии шеи с арт,огибающей лопатку и межрёберных ветвей внутренней грудной артерией.Срединный нерв лежит кпереди от арт.