Локальный статус

(Status localis)

В левой паховой области – грыжевое выпячивание размером 5*4 см , безболезненное, не урчащее при пальпации, дольчатой консистенции, вправимое в горизонтальном положении. Ход грыжевого мешка прямой.

Дополнительные методы обследования.

Лабораторные исследования: полный анализ крови,полный анализ мочи, копрограмма и реакция на срытую кровь, биохимическое исследование крови, исследование желудочного и дуоденального содержимого.

Инструментальные исследования: рентгенография органов брюшной полости, данные эндоскопического и ультразвукового исследования, ЭКГ.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

1) Общий анализ крови

Hb – 130,0

Эр – 5,6

Цветовой показатель – 0,9

Тр – 180,0

Leu – 14,7

Анализ крови на групповую и резус принадлежность:

Группа крови – В (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены;

2) Биохимический анализ крови

АЛТ 44,3

АСТ 56,9

Коэф. де Ритиса 1,28

Билирубин общий 61,7

Билирубин прямой 13,9

Билирубин непрямой 47,78

Мочевина 5,9

Общий белок 72 г/л

Альбумин 45,5 г/л

Глобулин 26,5 г/л

3) Общий анализ мочи

Цвет светло-желтый.

Прозрачность прозрачная.

Отн. плотность 1014

Белок нет.

Эпителий нет.

Лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Эритроциты нет.

Бактерии нет.

Обоснование клинического диагноза.

На основании жалоб больной (жалобы на выпячивание овальной формы небольших размеров в левой паховой области ,возникающее в положении стоя, в положении лежа исчезает, тупые боли в этой области), на основании данных развития заболевания(с лета 2011 года , когда появилось выпячивание в левой паховой области), на данных анамнеза, на данных объективных исследований (в левой паховой области –небольшое грыжевое выпячивание овальной формы, не исчезающее в горизонтальном и вертикальном положении,), на основании данных дополнительных методов исследования (общего анализа крови, биохимического анализа крови (повышенное содержание общего- прямого и непрямого билирубина ),общего анализа мочи), ставлю клинический диагноз основное заболевание- левосторонняя косая паховая грыжа.

Дифференциальная диагностика.

Настоящее заболевание необходимо дифференцировать со следующими патологическими состояниями:

1. Косая паховая грыжа в отличии от прямой чаще встречается в молодом возрасте, располагается по ходу пахового канала, имеет продолговатую форму.

2. Бедренная грыжа в отличии от косой паховой грыжи чаще встречается у женщин, проходит под паховой связкой. Дифференциальный признак – симптом Купера: паховая грыжа располагается выше и медиальнее лонного бугорка, бедренная – ниже и латеральнее.

3. При лимфадените выпячивание не изменяется в размерах, невправимо, паховый канал не измеряется в размерах. Образование невправимо, симптом кашлевого толчка отрицательный. Признаками воспаления являются гиперемия кожи, повышения температуры, болезненность при пальпации.

Обоснование окончательного диагноза.

Исключая заболевания: прямую паховую грыжу, бедренную грыжу, лимфаденит ставлю окончательный диагноз – левосторонняя косая вправимая паховая грыжа.

Лечение.

Оперативное лечение.

Показание к операции: левосторонняя косая вправимая паховая грыжа. Название операции : грыжесечение слева. С премедикацией и под местной анестезией.

Консервативное лечение.

Режим: стационарный.

Лекарственная терапия:

Rp: Sol. Analgini 5% - 2,0

Sol. Dimedroli 1% - 1,0

D.S. Внутримышечно, при болях.

Rp: Sol. Promedoli, 2% - 1,0

D.S. Внутримышечно в 15 часов и перед сном в день операции.

Эпикриз.

Больная Савинова Дарья Сергеевна

Находилась на лечении с 31.08 по 05.09.11.

Клинический диагноз: левосторонняя косая вправимая паховая грыжа.

Лечение:Оперативное: 31.08.11 с согласия больного произведена операция – Грыжесечение слева. Пластика местными тканями по Постемпскому. Операция прошла без особенностей. В послеоперационном периоде осложнений нет.

Консервативное: Промедол, 2% - 1мл; Анальгин, 5% - 2 мл + Димедрол, 1% - 1 мл.

Течение заболевания в период пребывания в клинике без осложнений.

Состояние при выписке: удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет, 21 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 84 в минуту. АД – 130/80. При пальпации живот мягкий, безболезненный.

St. localis: Послеоперационная гранулирующая рана чистая,без признаков воспаления, зажвает первичным натяжением.

Результаты исследований:

Общий анализ крови: без патологии.

Анализ мочи: без патологии.