3. Анамнез жизни

(Anamnesis vitae)

Больная родилась в Ижевске. В развитии от сверстников не отставала. Учится в УДГУ по специальности социальная антропология на 3м курсе. Питание регулярное, разнообразное. Назвать перенесенные заболевания затрудняется. Вредные привычки: курение, наркомания отсутствуют. Редко употребляет алкоголь. Наследственность: у бабушки была грыжа. Наличие в семье таких заболеваний как туберкулез, сифилис, психические болезни, злокачественные новообразования отрицает.

Аллергологический анамнез без особенностей. Переливания крови не было.

Объективное исследование.

Общий осмотр больного.

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Походка уверенная. Выражение лица обычное. Голова обычной формы, макро- и микроцефалии, деформаций и дефектов черепа нет. Глаза расположены симметрично, веки в нормальном состоянии, без отечности. Конъюнктива физиологической окраски, изъязвлений и раздражения нет. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Носовая перегородка не искривлена, дефектов нет. Выделений из носа не наблюдается. Дыхание через нос свободное. Носогубной треугольник симметричный.

Задняя стенка глотки физиологической окраски, миндалины не увеличены. Слизистая ротовой полости физиологической окраски, изъязвлений и рубцов нет. Язык симметричный, нормальных размеров, влажный, имеется незначительный белый налет. Сосочки выражены, отпечатков зубов, трещин, язв нет.

Шея симметричная, кожные покровы физиологической окраски. Щитовидная железа не пальпируется. Наблюдается пульсация сонных артерий.

Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологический.

Конституция тела нормостеническая. Развитие подкожно-жировой клетчатки умеренное.

Кожные покровы физиологической окраски; высыпаний, язв и пролежней нет; кожа сухая, тургор соответствует возрасту.

Лимфоузлы (подчелюстные, околоушные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Произвольная мускулатура конечностей развита хорошо; болезненности при ощупывании мышц и поколачивании костей нет. Болезненности при пальпации паравертебральных точек и остистых отростков нет.

Активная и пассивная подвижность в суставах не изменена. Изменения окраски и температуры кожи над суставами нет.

Отеков нет.

Исследование системы дыхания.

Осмотр.

Грудная клетка правильной формы без деформаций; тип телосложения – нормостенический. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Тип дыхания грудной. Ритм дыхания правильный, дыхание достаточной глубины. ЧДД – 25 в мин.

Объективные признаки одышки отсутствуют.

Пальпация.

Грудная клетка резистентная. Болезненности по ходу межреберных мышц и нервов и по ходу самих ребер нет. Голосовое дрожание не изменено, ощущения трения плевры нет.

Перкуссия грудной клетки.

Топографическая перкуссия легких (нижняя граница):

Линии	Правая граница	Левая граница
Окологрудинная	V Межреберье	-
Среднекдючичная	VI Ребро	-
Передняя подмышечная	VII Ребро	VII Ребро
Средняя подмышечная	VIII Ребро	VIII Ребро
Задняя подмышечная	IX Ребро	IX Ребро
Лопаточная	X Ребро	X Ребро
Окологрудинная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистого отростка XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек легкх: спереди на 3 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига 6 см.

Определение активной подвижности легких:

Срединно-ключичная	4см.	3см
Средняя подмышечная линия	6см	6см
Лопаточная линия	4см	4см

Сравнительная перкуссия легких: перкуторный звук над легочными полями ясный, легочной, одинаковый на симметричных участках.

Аускультация.

Над обоими легочными полями выслушивается везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы в виде хрипов, шума трения плевры, крепитации отсутствуют. Бронхофония сзади в области верхушек легких усилена.

Исследование системы кровообращения.

Осмотр.

Грудная клетка правильной формы без деформаций. Верхушечный толчок визуально не определяется. Ограниченных выпячиваний грудной клетки, пульсаций нет. Эпигастральная пульсация не определяется.

Наблюдается пульсация сонных артерий. Симптом «червячка», синдром Альфреда-Мюссе, капиллярный пульс Квинке не наблюдается. Расширений подкожных вен на грудной клетке и передней брюшной стенке не наблюдается.

Пальпация.

Верхушечный толчок разлитой, S ~ 3 см, пальпируется в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии; ритмичный, слабый по силе, средней высоты. Смещаемость верхушечного толчка не определяется.

Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует. Ощущения трения перикарда нет. Ретростернальная пульсация аорты не пальпируется.

Пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, слабого напряжения, наполнения, правильной формы. Частота пульса – 88 уд./мин.

Перкуссия.

Границы	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая	на 1,5 см кнаружи от правого края грудины	у левого края грудины
Левая	1 см кнутри от срединно-ключичной линии	на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии
Верхняя	3 ребро по левой окологрудинной линии	4 ребро по левой окологрудинной линии

Ширина сосудистого пучка – 5см.

Аускультация.

В первой и второй точках аускультации выслушиваются первый и второй тона, первый тон громче второго. Оба тона ослаблены. В третьей, четвертой и пятой точках также выслушиваются два тона, второй тон громче первого. Оба тона также ослаблены.

Ритм перепела, ритм галопа, сердечные шумы, шум трения перикарда не аускультируются.

Исследование системы пищеварения.

Осмотр полости рта.

Слизистая полости рта физиологической окраски, язык правильной формы, физиологической окраски, сосочки выражены , на языке белый налет.

Осмотр живота.

Живот правильной формы, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания, видимых перистальтических и антиперистальтических движений желудка и кишечника не определяется, рубцов, язв нет.

Поверхностная пальпация.

При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в левой области.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско.

Не производилась.

Пальпация печени по Образцову.

Нижний край печени расположен на 1 см ниже края реберной дуги, эластичной консистенции, ровный, безболезненный.

Пальпация желчного пузыря.

Желчный пузырь не пальпируется.

Пальпация поджелудочной железы.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Пальпация селезенки.

Селезенка не пальпируется.

Перкуссия живота.

Свободная жидкость в полости живота не определяется; местных ограниченных притуплений перкуторного звука нет. Симптомы Образцова и Менделя отрицательные.

Размеры печени по Курлову: 10*8*9 см. Перкуторные размеры селезенки: 7*5 см.

Аускультация живота.

Выслушиваются перистальтические шумы. Шум трения брюшины над печенью не выслушивается.

Исследование органов мочеотделения.

Осмотр.

Припухлости, покраснения кожных покровов в поясничной области нет. Отеков на лице не наблюдается. Следов расчесов на коже нет; запах, исходящий от кожи и изо рта больной, нормальный.

Пальпация.

Почки при пальпации по методике Образцова и Боткина не пальпируются.

Мочевой пузырь при пальпации безболезненный, увеличения нет. Болезненности по ходу мочеточника нет.

Перкуссия.

Почки не перкутируются. Болезненности при поколачивании нет. Перкуторный звук над мочевым пузырем – тимпанический.