МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ ИЖЕВСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ

Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н., Ситников В.А.

Преподаватель: ассистент кафедры

Злобин Д.П.

Куратор: студент 411 группы

лечебного факультета Латыпов Д.Г.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Поздеевой Юлии Максимовны 74 года

Диагноз:

1. Основной - желчнокаменная болезнь, острый калькулезный холецистит, реактивный панкреатит. к 80.0

2. Осложнение -

3. Сопутствующий - язвенная болезнь 12 перстной кишки, хронические язвы луковицы 12 перстной кишки в стадии обострения.

Ижевск, 2007г

Паспортные данные:

1. Ф.И.О. Поздеева Юлия Максимова

2. Возраст: 74 года

3. Дата рождения: 05.02.1933 г.

4. Место жительства: Якшур-бодьинскй район с. Ст-Зятцы ул. Свободы 26

5. Место работы: пенсионерка

6. Кем направлен: 1-ССМП

7. Диагноз при поступлении: к 85.0 – острый панкреатит

8. Диагноз клинический:

Основной - желчнокаменная болезнь, острый калькулезный холецистит, реактивный панкреатит. МКБ 10 к 80.0

Осложнение-

Сопутствующий - язвенная болезнь 12 перстной кишки, хронические язвы луковицы 12 перстной кишки в стадии обострения.

9. Дата поступления в клинику: 17.09.2007 г. 12:30

10. Дата курации: 20.09.07

Анамнез настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

Пациентка поступила 17.09.07 в 12:00 в дежурную хирургию 1 РКБ в экстренном порядке, предъявляла жалобы на ноющие боли в правом подреберье, тошноту, горечь во рту.

Развитие заболевания: болеет около 2-х недель, когда впервые появилась боль в правом подреберье. Затем боли стали носить опоясывающий характер с иррадиацией в спину. Лечилась в Як-Бодьинской участковой больнице с д/з: ЖКБ. хронический калькулезный холецистит, реактивный панкреатит с некоторым улучшением. 16.09.07 боли усилились, была тошнота и однократная рвота. Появление болей связывает с несоблюдением диеты употреблением жареной пищи, острой пищи. Рвота облегчает состояние. Привычные запоры, стул раз в 3 дня. Обострения провоцируются употреблением в пищу жареного картофеля, кофе; от острой пищи и алкоголя воздерживается.

Анамнез жизни.

(Anamnesis vitae)

Родилась в Якшур-бодьинском районе. От сверстников в развитии не отставала Перенесенные заболевания: ОРВИ, болезнь Боткина в 1956 г. Условия жизни со слов пациента нормальные, имеет дочь 55 лет. Питание нерегулярное, разнообразное. Вредные привычки: не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

Наследственность со слов пациента: не отягощена. Туберкулез, вирусный гепатит, сифилис, алкоголизм и новообразования в семье отрицает. Аллергия на витамин В1 проявляется появлением кожной сыпи. Гемотрансфузий не было.

Объективное исследование

Общий осмотр больного

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, походка уверенная, осанка прямая. Выражение лица обычное. Форма головы обычная, глазные щели, симметричны. Зрачки круглые, диаметром 4 мм, одинаковые, края ровные. Конъюнктива и склера субъектеричны, инъекции сосудов нет. Нос средних размеров, правильной формы. Носогубные складки симметричны. Углы рта на одном уровне. Язык по средней линии, средних размеров, влажный, сосочки не выражены, обложен белым налетом. Слизистая оболочка ротовой полости, десен, небных дужек, задней стенки глотки бледно-розовая, умеренно влажная, без патологических изменений. Миндалины не выступают за края небных дужек. Шея средних размеров, правильной формы. Конституция нормостеническая. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, распределена равномерно. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные. Волосяной покров развит по женскому типу. Ногтевые пластинки без продольной и поперечной исчерченности, не утолщены. «Часовых стеклышек» и «барабанных палочек» нет. Эластичность и тургор кожи хорошие. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет.