Классификация мкб
Морфологическая (по химическому составу камня)
- оксалатные камни
Состоят из кальциевых солей щавелевой кислоты. Плотной консистенции, серо-черного цвета, с шиповатой поверхностью.
- фосфатные
Кальциевые соли фосфатной кислоты. Гладкие, мягкие, различной формы, белого или серого цвета.
- уратные
Из мочевой кислоты или ее солей. Желто-коричневые, гладкие, твердые.
- карбонатные
Из кальциевых солей угольной кислоты. Белые, гладкие, мягкие.
- белковые - редкие
- холестериновые – редкие
2) по рН мочи
- кислые
рН=6 и меньше
Оксалаты и ураты
- щелочные
С рН больше 6
Фосфаты и карбонаты
3) по количеству
- одиночные
- множественные
- особые виды камней
Коралловидные – очень больших размеров, похожи на кораллы, выполняют всю чашечно-лоханочную систему
Лигатурные – ядро такого камня не рассасывающийся шовный материал. Все органы и ткани, которые контактируют с мочой должны соприкасаться с нитями, которые рассасываются, чем быстрее, тем лучше.
Моча – перенасыщенный гиперсолевой раствор. На нитку наслаивается лигатурный камень.
4) по локализации конкрементов
- чашечки
- лоханка
- лоханочно-мочеточниковый сегмент ЛМС
- верхняя, средняя, нижняя треть мочеточника
- интрамуральный отдел
- уретероцеле – аномальное мешковидное выпячивание устья мочеточника в полость мочевого пузыря с точечным отверстием
- мочевой пузырь
5) по расположению
- односторонние
- двусторонние
6) осложнения МКБ
- почечная колика
- калькулезный пиелонефрит
- гидронефроз
- макрогематурия
Клиническая симптоматика мкб
Основной симптом – боль. Локализуется в поясничной области, интенсивная, ноющая, режущая, давящая, распирающая. Иррадиирует вниз по ходу мочеточника. Часто в наружные гениталии, в пах, бедро. Настолько интенсивная, что у пациентов страх смерти, липкий пот, мечутся, принимают различные позы.
Диспепсия. Тошнота, рвота, рефлекторные изменения моторики кишечника как от задержки стула и газа до поноса.
Дизурические расстройства. Частые позывы к мочеиспусканию, боли, рези при мочеиспускании. Чем ниже расположен камень в мочеточнике, тем более они выражены.
От макрогематурии до почечного кровотечения. Макрогематурия обусловлена механической травматизацией слизистой при прохождении камня и т.н. форникальные почечные кровотечения от перерастяжения чашечно-лоханочной системы.
Вторичная симптоматическая нефрогенная АГ. Обусловлена сдавлением и ишемией паренхиматозного слоя почки в связи с перерастяжением и выброс ренина. Включается РААС.
Остальная клиническая симптоматика зависит от наличия осложнений.
Если + пиелонефрит, то лих с потрясающим ознобом и классические симптомы интоксикации: слабость, недомогание, потливость и пр.
Диагностика
Жалобы и наличие каменного анамнеза.
Лабораторная:
- б\х исследования крови и мочи
Метаболиты азота, мочевина, креатинин, электролиты, прежде всего К, Na, Ca, P, Mg, мочевая кислота, паратгормон, у мужчин тестостерон общий свободный, клиренс по мочевине и\или по креатинину и всем – бактериологическое исследование мочи.
Инструментальная:
- УЗИ
1) наличие камня, его размеры, расположение: увидеть можно в почке, в ЛМС и в мочевом пузыре. В мочеточнике нельзя из-за кишечника. Основной УЗ-признак камня – характерная каменная дорожка.
2) расположение почек, ее подвижность, наличие или отсутствие расширения ЧЛС, размер почек, толщина функционального паренхиматозного слоя.
- рентген-диагностика
1) обзорная рентгенограмма
Тень рентгенопозитивных конкрементов в проекции органов мочевыд сист. Примерно 1\3 камней по хим составу таковы, что на простом снимке не видны. Например, ураты.
Оценить патологию костной ткани. «Патологический сколиоз с направлением изгиба в сторону пораженной почки».
основной метод – рентгеноконтрастная диагностика
В\в или экскреторная урография
Пациенту вводят в\в рентгеноконтраст (урографин, ультравист, омнипак, тразограф). Почки обладают избирательной способностью поглощать его из крови и фильтровать его.
=> определить ф-е сост почек и анатомию всего мочевого тракта
Основное противопоказание: ПН => определяют концентрацию мочевины и креатинина
Ретроградная уретеропиелография – эндоскопический метод
Вводят цистоскоп, вводится мочеточниковый катетер в устье его, вверх по мочеточнику вплоть до лоханки. Затем шприц с контрастом и вводим в катетер ретроградно.
Можно оценить только анатомию мочевых путей.
Используется крайне редко для уточнения – КТ, мультиспиральная КТ, МРТ.
Золотой стандарт – УЗИ + в\в урография.
Основа дифдиагностики м\у почечной коликой и любым неотложным состоянием органов брюшной полости
расширение ЧЛС по УЗИ
NB! Основа дифдиагностики - только в\в урография
Лечение
Литотрипсия
- дистанционная экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия = ДЛТ
- эндоскопическая контактная литотрипсия = КЛТ
ДЛТ
По источнику генерации ударных волн:
- электромагнитный аппарат
- электрогидравлические
- пьезокерамические
Показания к ДЛТ:
Можно дробить камни почек любой локализации и камни мочеточников любой локализации, главное, чтобы не попадала в поле наведения тазовая кость. В мочевом пузыре он будет отлетать от волны.
По размеру: оптимально от 7 мм до 2-2,5 см. Мин р-р фокуса ударной волны от 7 мм. Если камень меньше, то произойдет травматизация тканей – макрогематурия, гематомы. Мах р-р обусловлен тем, что раздробленный камень должен выйти через мочеточники.
Противопоказания:
Абсолютные: наличие гнойно-обструктивного пиелонефрита и наличие врожденных аномалий органов мочевыд сист, которые будут препятствовать оттоку фрагментов камня.
Относительные: ожирение (верхний предел 140-150 кг), зло, гемобластозы, грубые нарушения сердечного ритма, беременность, психические заболевания
КЛТ
- лазерная
- пневматическая (как отбойный молоток)
Локализация: мочевой пузырь, ретроградно камней мочеточника, почки при пункционном доступе.
Одной из основных эндоскопических операций – уретероскопия.
Если размер камня проходит через тубус инструмента, проводят литоэкстракцию. Если больше, то его сначала фрагментируют.
Нефролитолапаксия
Под УЗ и рентгеннаведением осуществляют пункционный доступ к почке. Бужами доступ дилатируется до диаметра необходимого для нефроскопа. Если камень проходит через тубус, то аналогично.