Послеродовые инфекционные заболевания выходящие за пределы малого таза.

Разлитой послеродовый перитонит. Разлитой послеродовый перито-нит представляет собой воспа­ление брюшины, связанное с дальнейшим распространением инфекции в брюшной полости.

Инфекция распространяется либо лимфатическим путем (как правило, из матки), либо вследствие непосредственного инфицирования брюши-ны (несостоятельность швов матки после кесарева сечения, перфорации гнойных образований и т. п.). При несостоятельности швов или разрыве гнойника перитонит возникает уже на 1-2-е сутки после родов; при лимфогенном распространении инфекции- несколько позже.

Клиника. Состояние больной тяжелое. Отмечается резко выраженная тахикардия, может быть аритмия пульса. Дыхание частое, поверхност-ное, температура тела повышена до 39-40^оС, тошнота, может быть рвота, вздутие живо­та вследствие задержки газов и отсутствия дефекации.

Принципы терапии. Лечение разлитого послеродового перитонита зак-лючается в безотлагательном удалении очага инфекции (как правило, матки с придатками). Применяются меры для эвакуации содержимого брюшной полости, обеспечивается дренирование ее с промыванием де-зинфицирующими растворами, введение антибиотиков. Важнейшее зна-чение имеет также коррекция расстройств жизненно важных органов: восстановление водно-солевого баланса, приме­нение сердечных средств, проведение дезинтоксикационной, витамино- и симптоматической терапии.

Прогрессирующий тромбофлебит. При прогрессирующем тромбоф-лебите процесс не ограничивается локальным воспале­нием венозной стенки и образованием тромба, а распространяется по ходу вены. При отрыве тромба возникают эмболия лёгочной артерии и инфаркт лёгкого.

Клиника. При эмболии ветви лёгочной артерии возникают резкий рефлекторный спазм других её ветвей и спазм бронхов; развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность. При эмболии крупных ветвей лёгочной артерии появляются резкая слабость и бледность, снижается АД, возникают тахикардия и боли в грудной клетке. Симп-томы эмболии небольших ветвей включают одышку, боль при дыхании, тахикар­дию. При инфаркте лёгкого появляется характерная клиника- боль при дыхании, при­тупление перкуторного звука, ослабление дыха-ния с бронхиальным оттенком, мелко­пузырчатые хрипы по периферии инфаркта, повышение температуры , в крови лейкоцитоз.

Принципы лечения. По назначению врача немедленное внутривенное введение морфина и спазмолитиков, ингаля­ция кислорода, внутривен-ное капельное введение фибринолизина с гепарином, а в дальнейшем - применение гепарина и антикоагулянтов непрямого действия. При эмболии главных стволов лёгочной артерии необходимо немедленное оперативное вмешательство.

Бактериальный шок. Бактериальный шок представляет собой кол-лапс, вызванный токсинами разрушающихся микроорганизмов, нару-шением микро­циркуляции в тканях и органах вследствие образования микротромбов. Нарушение сосудистого тонуса проявляется множеством вторичных изменений нейровегетативных, эндокринных и других функ-ций организма. Эти процессы ведут к тяжелым поражениям жизненно важных органов.

Клиника. В клинике септического шока различают две стадии: раннюю (продолжительность 6-8ч) и позднюю (несколько дней и недель). Кли-ническая картина ранней стадии септического шока характеризуется внезапным подъемом температуры до 39-40°С, ознобом, интенсивным потоотделением. Затем на фоне снижения температуры тела развивается гипотензия. Характерными являются тахикардия, поверхностное, частое дыхание; кожные по­кровы бледные, больная предъявляет жалобы на мышечные боли, резкую слабость. Появляются петехиальные кровоиз-лияния, отмечается олигурия. В анализе крови лейкоцитоз, тромбоцито-пения, ускоренная СОЭ.

Клиническая картина поздней стадии бактериального шока харак-теризуется дальнейшим снижением артериального давления при повы-шении центрального венозного давления, увеличением одышки, появле-нием умеренного цианоза, похолоданием конечностей. Появляется бес-покойство, затемнение сознания, отмечается общий геморрагический диатез с выраженной кровоточивостью из ран и уколов. Прогрессивно уменьшается количество выделяемой мочи вплоть до развития полной анурии. Наличие почечной недостаточности является одним из харак-терных симптомов бактериального шока.

Принципы лечения. В основе лечения септического шока лежат ме-роприятия, на­правленные на поддержание основных функций организма (дыхания, кровообращения, водно-солевого баланса). Особое значе­ние имеет борьба с внутрисосудистым свертыванием крови (применение гепарина). Следует помнить, что этиологической основой шока является, инфекция, поэтому необходимо проводить анти­бактериальную терапию. В комплексе лечения данного заболевания важное место занимает противошоковая терапия. При отсутствии эффекта от терапии в течение 8-10 ч показа­но удаление источника инфекции — матки и придатков. Генерализация инфекции - сепсис. Послеродовой сепсис представляет собой максимальную степень распространения в организме инфекции, при которой организм полностью исчерпал свои возможности. Раз-личают две основные формы послеродового сепсиса: без метастазов – септицемию, с метастазами - септикопиемию.

Клиника. Состояние больной крайне тяжелое. Температурная кривая носит гектический характер, отмечаются повторные потрясающие ознобы. Пульс резко учащен. Кожные покровы землистого оттенка. Вы-раженное обезвоживание. Отмечается увеличение се­лезенки. Из крови и мочи, как правило могут быть получены культуры возбудителя.

При возникновении метастазов в паренхиматозных органах (септико-пиемия) наблюдаются соответствующие симптомы со стороны поражен-ных органов.

Принципы лечения. Принципы лечения, послеродового сепсиса соот-ветствуют прин­ципам лечения бактериального шока.

Послеродовый лактационный мастит. Одно из наиболее частых ос-ложнений послеродового периода – лактационный мастит. Причина вы-сокой заболеваемости связана со «стафилококковым госпитализмом». В 95% случаев мастит вызывает стафилококк. Возбудителями могут быть также стафилококк в сочетании с кишечной палочкой, со стрептококком; редко – протей, синегнойная палочка, грибы.

Развитию заболевания способствуют нарушение оттока молока с разви-тием лактостаза, трещины сосков. Возможно проникновение инфекции гематогенным и лимфогенным путем из других инфекционных очагов. Большое значение при развитии мастита имеет снижение защитных сил организма.

Классификация. Фазы развития острого мастита: серозная, инфильт-ративная, инфильтративно -гнойная, абсцедирующая, флегманозная.

Клиническая картина. Для серозного мастита характерно острое начало на 1-4-й неделе послеродового периода. Повышение температуры тела сопровождается ознобом, появляется боль в молочной железе, слабость, головная боль, разбитость. Молочная железа увеличивается, кожные покровы в области поражения гиперемированы. В анализе крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При правильном лечении воспалительный процесс купируется через 1-2 дня. При неадекватной терапии в течение 2-3 дней отмечает переход в инфильтративную форму. Появляется плотный болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемированна. В зависимости от характера возбудителя, состояния защитных сил организма больной и адекватности проводимой терапии воспалительный инфильтрат либо рассасывается, либо происходит его гнойное расп-лавление.

Клиническая картина инфильтративно – гнойного и абсцеди-рующего маститов характеризуется повышением температуры до 38-39^оС с большими размахами, ознобами. Общее состояние значительно ухудшается, отмечается сухость кожных покровов и слизистых. Молочная железа увеличена, кожа ее гиперемированна, имеет синюшный оттенок. Хорошо выражена поверхностная венозная сеть. Пальпируется инфильтрат с четкими границами и болезненностью при пальпации. Определяется флюктуация. Регионарные лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации.

В анализе крови – выраженный сдвиг формулы белой крови влево.

Для клиники флегматозного мастита характерно резкое ухудшение общего состояния с повышением температуры до 40-41^оС, с ознобами. Молочная железа значительно увеличена в объеме, резко болезненна и отечна. Кожа ее гиперемированна, с синюшным оттенком. Характерно появление рисунка воспаленных лимфатических сосудов. В анализе крови отмечается выраженный лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы белой крови влево, анэзофилия, лимфопения.

Диагностика. Диагноз лактационного мастита обычно не представляет затруднений, устанавливается на основе клинических проявлений.

Лечение. Консервативная терапия. Молочной железе необходимо придать возвышенное положение (ношение бюстгалтера). Ограничить прием жидкости. Обязателен посев молока для решения вопроса о воз-можности, продолжить кормление ребенка. Как правило, кормление пораженной молочной железой прекращают из за возможного развития у ребенка стоматита, энтерита, конъюктивита. Антибактериальную тера-пию проводят под бактериологическим контролем, помня о возможном действии антибиотиков на новорожденного. Обычно антибактериальную терапию начинают с назначения полусинтетических пенициллинов. Сни-жению застойных явлений в молочной железе способствует тщательное ее опорожнение. Для сцеживания молока предлагается большое коли-чество различных механических молокоотсосов, кроме того, можно осу-ществить бережное сцеживание руками, предварительно обучив этому родильницу. Для усиления молокоотдачи по назначению врача применяют но-шпу и окситоцин. При тяжелом течении острого мастита показано подавление лактации препаратами, ингибирующими секрецию пролактина (парлодел по 0,0025г 2 раза в день) или препараты камфоры (сульфокамфокаин 2мл в день внутримышечно, бромистая камфора по 1-2 таблетки 3 раза в день) в течение 14 дней.

С целью повышения защитных сил организма применяют антиста-филококковый гамма-глобулин, гипериммунную антистафилококковую плазму, витаминотерапию.

Оперативная терапия. При гнойных формах лактационного мастита проводят хирургическое лечение. Вскрытие абсцесса выполняют под наркозом, что обеспечивает хорошую ревизию и дренирование гной-ника; лишь при небольших подкожных абсцессах возможно применение местной анестезии. Разрез делают в зависимости от локализации абсцесс-са: при подкожном и интрамаммарном абсцессах – радиарный, при околоареолярном – дугообразный по краю ареолы, при ретромаммарном – по переходной складке. Удаляются все некротические ткани и ликвидируются затеки. Полость абсцесса промывается антибакте-риальным раствором, дренируется трубкой, рана зашивается, через дре-наж в последующие дни осуществляют промывание полости. Дрени-рование гнойной раны однопросветной резиновой трубкой, рассчитанное на пассивный отток гноя, как правило, не может обеспечить достаточ-ного эффекта.

Пункционный метод лечения острого мастита следует считать пороч-ным, так как через иглу хорошо санировать гнойную полость не удается.

Профилактика. Необходимо строгое соблюдение санитарно - эпиде-миологического режима в лечебном учреждении; предупреждение и лечение трещин сосков и застоя молока у родильниц; во время беремен-ности для создания активного иммунитета к золотистому стафилококку проводят прививки с использованием адсорбированного стафилокок-кового анатоксина.