1. Психотерапевт конгруэнтен в отношениях с пациентом.

Конгруэнтность, или подлинность, психотерапевта означает необходимость правильной символизации психотерапевтом его собственного опыта. Под опытом понимаются как неосознаваемые события, так и феномены, представленные в сознании (все, что потенциально доступно сознанию) и относящиеся к определенному моменту, а не к некоторой совокупности прошлого опыта. Открытость опыту означает, что каждый стимул, внутренний или из внешней среды, не искажается защитным механизмом (как относительно эмоциональной окраски, так и относительно воспринимаемого значения). Форма, цвет или звук из окружающей среды, или следы памяти из прошлого, или висцеральные ощущения, страх, наслаждение, отвращение и т. д. — все это вполне доступно для индивидуального сознания. Осознание — это символическая репрезентация, не обязательно в виде вербальных символов, некоторой части опыта.

Когда Я-переживание (т. е. информация о воздействии сенсорных или висцеральных событий в данный момент) символизируется правильно и включается в Я-концепцию (представление о себе самом), тогда возникает состояние конгруэнтности «Я» и опыта. У личности, открытой для опыта, Я-концепция символизируется в сознании вполне конгруэнтно с опытом. Если психотерапевт переживает угрозу или дискомфорт в отношениях, а осознает лишь принятие и понимание, то он не будет конгруэнтен в данных отношениях и психотерапия не будет полноценной. Не следует ожидать от психотерапевта, чтобы он всегда был конгруэнтной личностью. Достаточно, чтобы каждый раз при непосредственных отношениях с определенным индивидом он целиком и полностью был бы самим собой, со всеми присущими ему переживаниями данного момента, правильно символизированными и интегрированными.

2. Психотерапевт переживает безусловную положительную оценку по отношению к пациенту.

Обычно в определение положительной оценки входят такие понятия, как сердечность, расположение, уважение, симпатия, принятие и др. Безусловно положительно оценивать другого — значит оценивать его позитивно, независимо от того, какие чувства вызывают определенные его поступки. Поступки могут оцениваться по-разному, но принятие, признание индивида не зависят от них. Психотерапевт ценит личность пациента в целом, он в равной мере чувствует и проявляет безусловную положительную оценку как тех переживаний, которых боится или стыдится сам пациент, так и тех, которыми тот доволен или удовлетворен.

3. Психотерапевт эмпатически воспринимает пациента.

Обладать эмпатией — означает воспринимать субъективный мир, охватывающий весь комплекс ощущений, восприятий и воспоминаний другого, доступных сознанию в данный момент, воспринимать правильно, с присущими эмоциональными компонентами и значениями, как если бы воспринимающий сам был этим другим человеком. Это значит — ощущать боль или удовольствие другого так, как чувствует это он сам, и относиться, как он, к причинам, их породившим, но при этом ни на минуту не забывать о том, что это «как если бы» (если это условие утрачивается, то данное состояние становится состоянием идентификации). Знания субъективного мира пациента, полученные эмпатически, приводят к пониманию основы его поведения и процесса изменения личности.

При отсутствии этих трех условий психотерапевтический процесс не может быть полноценным.

Каждый психотерапевт отвечает этим условиям до некоторой определенной степени, и, как замечает Роджерс, «одни несовершенные люди способны оказывать психотерапевтическую помощь другим, также несовершенным людям»; однако чем более выражены эти условия, тем более успешным будет психотерапевтический процесс и тем более значительной будет степень происходящей при этом интеграции личности.

_У_

УБЕЖДЕНИЕ. Представляет собой применяемый в психотерапии метод психологического воздействия на сознание пациента посредством изменения его прежних суждений. У. составляет основу рациональной психотерапии. Коррекция неадекватного восприятия болезни осуществляется преимущественно с помощью У. Психотерапевт в соответствии с поставленной задачей производит отбор фактов и их логическое упорядочивание, с тем чтобы подвести пациента к нужным выводам. В беседе с больным он рассматривает и тщательно анализирует все объективные и субъективные данные, раскрывая пациенту действие механизмов возникновения и развития расстройств. Вслед за этим психотерапевт переходит к У., добиваясь изменения отношения пациента к болезни и лечению.

В рациональной психотерапии Дежерина (Dejerine J.), в отличие от Дюбуа (Dubois P.), У. основано в большей мере на эмоциональном, чем на интеллектуальном воздействии. В его психотерапии рассуждения приобретают действенную силу, если сопровождаются эмоциональным влиянием. Логические доказательства врач предлагает пациенту для обдумывания, переживания и принятия.

Невозможно отделить от У. суггестивный элемент, связанный с авторитетной личностью врача и влияющий на эффективность У. В. М. Бехтерев (1911), описывая метод «лечения перевоспитанием», считал полезным сочетание У. и внушения, особенно для больных со слабо развитой критикой, в частности для детей, с целью укрепления воли и формирования новых ассоциаций. Он подчеркивал важность привития больному с помощью У. более высоких нравственных взглядов для укрепления «Я» пациента или переориентации на другие цели и виды деятельности.

Моральное У. является в той или иной степени составной частью любой формы психотерапии, даже если психотерапевтом оно не декларируется и не осознается. Психотерапевт сознательно или невольно обучает пациента конструктивному образу жизни, т. е. убеждает его принять личную ответственность за собственные поступки и активную роль в управлении своей жизнью, и в целом передает ему свою философию зрелого, независимого и ответственного человека.

Переубеждение (персуазия) — процесс замены (изменения, переделки, трансформации) ранее сформированного убеждения новым под влиянием дополнительной или разъясняющей информации, полученной из разных источников и в различных ситуациях. Переубеждение в психотерапии имеет целью последовательное и направленное формирование убеждений, изменяющих в терапевтическом направлении представления пациента о механизмах его заболевания, его лечении и прогнозе.

Следует отметить, что хотя У. как метод преимущественно рациональной психотерапии приводит к расширению информационной стороны сознания, к укреплению некоторых личностных установок или коррекции ошибочных взглядов, но он недостаточно эффективен при решении задач изменения личности, реконструкции нарушенных ее отношений, послуживших источником патологических расстройств.

См. также Рациональная психотерапия, Сократовский диалог.

УПРАВЛЕНИЕ ФАНТАЗИЯМИ В ГИПНОТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ ПО МЮЛЛЕРУ-ХЕГЕМАННУ. Мюллер-Хегеманн (Muller-Hegemann D.) известен как автор модификации аутогенной тренировки Шульца (Schultz J. Н.). В системе построения занятий он в большей мере, чем Шульц, использовал образные представления, одновременно снижая удельный вес внутренней речи. Мюллер-Хегеманн (1978) рекомендует использовать прием «управления фантазиями», который состоит в том, что пациенту, находящемуся в состоянии гипнотического погружения, предлагают образно воспроизвести в сознании травмирующую ситуацию и мысленно ее преодолеть. В ходе гипнотических сеансов путем направления фантазийных образов в нужное русло достигается предварительное разрешение травмирующей ситуации в воображении пациента. Этот метод, по мнению автора, может оказаться эффективным даже при тяжелых обсессивных и фобических неврозах, резистентных к другим психотерапевтическим методам. Методика близка многочисленным приемам использования в психотерапии воображения пациента. В. С. Лобзин (1986) предложил метод зрительной репродукции воспоминаний с их вербализацией при некотором управлении пациентом восприятием образов в состоянии аутогенного расслабления. Он также упоминает об использовании подобных методов в гипнотическом или наркотическом сне А. М. Свядощем (1982). Близки к психотерапевтическому приему «управления фантазиями» кататимные образные переживания по Лейнеру. Можно также упомянуть проекцию во времени по Лазарусу. Пациент вводится в гипнотическое состояние, и далее психотерапевт помогает ему создать в воображении будущую жизнь, наполненную приятными событиями.

УСЛОВНО-РЕФЛЕКТОРНАЯ ТЕРАПИЯ СЭЛТЕРА. Основателем раздела поведенческой психотерапии, который сейчас носит название «тренинг самоутверждения», считается Сэлтер (Salter А.). Опираясь на учение И. П. Павлова о классических условных рефлексах, используя прежде всего представления о возбуждении и торможении применительно к поведению, в своей книге «Условно-рефлекторная терапия» (1949) Сэлтер предложил программу для работы с пациентами, обладающими довольно ограниченным репертуаром стереотипов поведения и поэтому испытывающими чувство неполноценности, имеющими трудности в реализации своих обычных желаний, характеризующихся дефицитом спонтанности в выражении чувств.

Его программа «экспрессивного тренинга» включала несколько последовательно реализуемых задач:

1) обучение эксплицитному (внешнему) выражению чувств, особенно связанных с областями интерперсонального взаимодействия;

2) обучение согласованности внутреннего субъективного восприятия эмоций и их внешнего, мимического и пантомимического, выражения;

3) закрепление новых стереотипов поведения с получением дифференцированной обратной связи (информации) от окружающих;

4) обучение использованию местоимения «я» при высказывании своих желаний с принятием большей ответственности и осознанием ее;

5) тренинг усиления способности к спонтанности и гибкости в поведении как в условиях группы, так и в реальной жизни;

6) обучение использованию самоподкрепления в виде самоодобрения и самопохвалы.

Метод Сэлтера начал применяться почти через 10 лет после его опубликования. Толчком для этого явилась другая программа работы с такого рода пациентами, предложенная Вольпе (Wolpe J.), который опирался на свое понимание механизмов действия систематической десенсибилизации. С его точки зрения, причиной неуверенности индивида является социальный страх, который должен стать основной мишенью воздействия. Страх преодолевается с помощью новых стереотипов поведения — поведения самоутверждения. В дальнейшем осуществляется закрепление их в более сложных условиях. В этом тренинге использовались следующие приемы:

1) вербальное информирование и инструктирование, позитивное одобрение поведения самоутверждения;

2) поведенческие упражнения различной степени трудности; поэтапное выполнение пациентом упражнений для усвоения навыков прямого выражения своих чувств, желаний;

3) принятие новой философии жизни — философии активного отношения к ней;

4) закрепление новых стереотипов поведения вне терапевтического кабинета.

Другой известный представитель поведенческой психотерапии, Лазарус (Lazarus А. А.), рассматривал тренинг самоутверждения как способ преобразования агрессии, направленной на себя, в агрессию, направленную на других, но в социально приемлемой форме, приобретение пациентом «социальной компетентности». Достижение последней, с его точки зрения, состоит в умении выражать свои желания, требования, просьбы, в способности сказать «нет», внешне проявлять в поведении позитивные и негативные чувства, начинать, поддерживать и заканчивать беседу, не поступаясь своими интересами.

Таким образом, тренинг самоутверждения может использовать разные стратегии в зависимости от теоретических установок авторов. Однако эти различные подходы объединяет несколько общих аспектов, прорабатываемых всеми ими.

1. Концепция «Я». Негативная концепция «Я», сложившаяся в онтогенезе, часто предопределяет неудачный результат действия (эффект ожиданий по Бандуре (Bandura А., 1977)). Поэтому тренинг самоутверждения обязательно должен включать когнитивную перестройку. Пациенту следует научиться распознавать автоматические мысли (типа «Это у меня не получится», «Это мне не удастся» и др.), самопрограммирующие его, и заменить их на позитивные. В некоторых случаях возможен этап усвоения когниций, девальвирующих значимость неудачных действий. Изменение когнитивного компонента самооценки требует и изменения оценки реакции окружающих на поведение пациента, приобретения способности дистанцироваться от ситуации действия.

2. Социальная компетентность включает повышение способности к социальной дискриминации, приобретение большей гибкости в понимании контекста действия, расширение репертуара поведенческих реакций. Достижение социальной компетентности осуществляется с помощью увеличения числа вариантов восприятия ситуации, при этом особое внимание обращается на первые действия в ситуации (выбор первого шага).

3. Работа по торможению страха строится на разрушении стереотипа избегания опасной ситуации и выработке активного поведения преодоления.

Поскольку тренинг самоутверждения связан со взаимодействием, то он осуществляется, как правило, в группе. При проведении тренинга нужно исходить из принципа достижения максимально эффективного стереотипа.

_Ф_

ФАЗЫ РАЗВИТИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ГРУППЫ. Это этапы группового процесса, характеризующиеся специфическими видами активности и взаимодействия участников группы и выполняющие различные функции.

Специфический фазный характер процесса групповой психотерапии, который обнаруживается на уровне как общегрупповых переменных, так и индивидуально-психологических показателей, признается психотерапевтами-практиками и исследователями групповой психотерапии. Существование различной периодизации группового процесса определяется разными теоретическими ориентациями, схемами наблюдения и параметрами, исследование которых послужило основанием для выделения определенных Ф. р. п. г. Однако на описательном уровне у большинства авторов обнаруживается больше сходства, чем различий, что позволяет говорить об относительно едином понимании процесса групповой психотерапии.

Первая Ф. р. п. г. представляет собой период образования группы как таковой и совпадает с поступлением пациентов в клинику и их адаптацией к новым условиям. Пациенты имеют различные установки и ожидания относительно лечения: более или менее реалистические, оптимистические или пессимистические, направленные на выздоровление или амбивалентные, но практически для всех вначале характерны преувеличение роли фармакотерапии и симптоматических методов лечения, отсутствие адекватных представлений о психотерапии вообще и групповой психотерапии в частности, стремление перенести ответственность за процесс и результаты лечения на психотерапевта, непонимание значения собственной активности в достижении положительных результатов лечения, ожидание от врача директивного поведения в роли руководителя. Эти установки проявляются в надежде на различного рода направляющие инструкции психотерапевта, пациенты ждут от него указаний, руководства, активных действий. Типичны также приписывание психотерапевту роли учителя, вера в «магию белого халата». Больные говорят о своих симптомах и самочувствии, пытаются обсуждать общие или малосущественные проблемы. Несоответствие поведения психотерапевта ожиданиям пациентов вызывает у последних беспокойство, которое накладывается на индивидуальную тревогу и напряжение, связанные с началом лечения, отрывом от привычной обстановки, страхом перед неизвестной формой лечения, наличием симптоматики (а иногда и с ее усилением в этот период), а также с внутриличностными и межличностными проблемами. Все это вместе создает в группе высокий уровень напряжения, что является характерной чертой первой Ф. р. п. г. Иногда в этой фазе может наблюдаться период, обозначаемый как псевдосплоченность и представляющий собой псевдотерапевтическую, неконструктивную активность пациентов. Псевдосплоченность чаще реализуется в 3 основных вариантах. Первый может быть обозначен как «мы очень хорошие». Такая ситуация складывается, если группа состоит из достаточно активных пациентов, имеющих сходный довольно высокий социальный статус и считающих интеллектуальные компоненты психотерапии очень важными. В группе, состоящей из таких пациентов, период знакомства, занимающий, как правило, первое занятие, иногда растягивается на несколько сеансов и превращается в длительный рассказ каждого, направленный на «драматизацию» объективной жизненной ситуации, утрированное подчеркивание «объективных» причин своего заболевания, обвинения окружающих, перенесение на них ответственности за «все беды». Тогда иллюзия «уникальности собственных страданий» сменяется ощущением «уникальности страданий собравшихся в группе людей», которые, будучи «честными, искренними, порядочными, справедливыми, ответственными, чувствительными» гораздо сильнее, чем все другие — «толстокожие как слоны, безответственные», мучаются от несправедливости и несовершенства человеческой жизни и отношений. На этом фоне и формируется псевдосплоченность, препятствующая выработке психотерапевтических норм и дальнейшему развитию группы в терапевтическом направлении. В данном случае можно говорить, что основой псевдосплоченности является «псевдоэмоциональная поддержка». Второй вариант псевдосплоченности может сформироваться на основе «научности». Это наблюдается, если группа, безрезультатно требуя от психотерапевта теоретических обоснований, сама (обычно при наличии пациентов, профессионально причастных к медицине, психологии, физиологии, педагогике) начинает выдвигать и обсуждать концепции, касающиеся стресса, механизмов невротических расстройств, особенностей человеческой психики и общения и т. д. И наконец, третьим вариантом псевдосплоченности может являться ситуация «козла отпущения», на котором длительное время неконструктивным образом концентрируется внимание группы. Такая роль чаще всего отводится пациенту, резко отличающемуся своим поведением от других членов группы (например, пациент — представитель «молодежной культуры»). Этот феномен можно обозначить как псевдоконфронтацию.

В группе, развитие которой характеризуется наличием периода псевдосплоченности, обычно все заканчивается взаимными советами, которые каждый из членов группы слышал в своей жизни много раз и не раз имел возможность убедиться в их абсолютной бесполезности. Такая группа неизбежно разочаровывается в избранной позиции и начинает понимать ее непродуктивность. Задача психотерапевта в этот период заключается в том, чтобы помочь группе вскрыть подлинный смысл происходящего, ее конфликтогенность и непродуктивность, защитный характер, сходность с позициями пациентов в реальной жизни. Выход из такой ситуации сопровождается новым повышением напряжения в группе, обусловленным осознанием неконструктивности сложившейся ситуации и ощущением исчерпанности собственных возможностей ее разрешения. Формально псевдосплоченность — негативное явление, так как замедляет процесс выработки групповой культуры, однако ее наличие может сыграть важную положительную роль, поскольку группа приобретает первичный опыт анализа и переработки возникающих трудных ситуаций. Независимо от наличия или отсутствия псевдосплоченности первая Ф. р. п. г. в целом характеризуется пассивным, зависимым поведением пациентов и высоким уровнем напряжения в группе. В литературе эта фаза чаще всего получает такие названия, как «фаза ориентации и зависимости», «фаза псевдоинтеграции», «фаза пассивной зависимости», «фаза напряжения», «фаза поиска смысла», «фаза регрессивности», «фаза неуверенности».

Вторая Ф. р. п. г. также характеризуется высоким уровнем напряжения, но, в отличие от первой фазы, где напряжение сопровождается пассивностью пациентов, здесь поведение их становится более активным, аффективно заряженным, со скрытой или явной агрессией по отношению к психотерапевту. Происходит борьба за лидерство, место в группе, обостряются внутригрупповые конфликты, четко распределяются роли, растет сопротивление. Важной составляющей этой фазы является наличие у пациентов агрессивных чувств к психотерапевту, который воспринимается либо как непрофессионал, либо как холодный, безразличный человек, не желающий помочь группе и демонстрирующий свою оторванность, отстраненность от нее. Однако группа далеко не всегда и не сразу открыто проявляет свои чувства к психотерапевту, поскольку рассматривает его как формального лидера, официальное лицо, стоящее вне критики, выражать агрессивные чувства к которому запрещено. В таком случае в качестве объекта приложения агрессивных чувств может избираться один из членов группы либо сам метод как бы безотносительно к психотерапевту. Главными темами в этот период являются открытое выражение чувств к психотерапевту, обсуждение актуальной ситуации в группе, сопоставление взглядов и позиций ее участников, в частности касающихся ожиданий пациентов и дальнейшего функционирования группы. Помочь выйти из этой ситуации может только открытая конфронтация группы с психотерапевтом, а по сути — со своими собственными чувствами, так как открытое выражение чувств в отношении психотерапевта, с одной стороны, является предпосылкой для развития истинной сплоченности, а с другой — уже в этот период создает благоприятные условия для вскрытия и анализа многих значимых для пациентов проблем, таких как поиск поддержки, зависимость и самостоятельность, подчинение и доминирование, ответственность, соперничество, взаимоотношения с авторитетами (в том числе и с родителями), атрибутирование негативных эмоций и т. д. Многие из этих проблем переносятся больными на психотерапевта, и выход на них и частичная их переработка могут быть осуществлены уже на этой фазе за счет анализа взаимоотношений с психотерапевтом. В группе, прошедшей фазу псевдосплоченности, конфронтация с врачом, открытое выражение эмоций происходят более спонтанно и интенсивно. Возможно, это связано с уже имеющимся опытом анализа групповой ситуации, выражения негативных чувств без «катастрофических» последствий, а также с более высоким уровнем напряжения в группе, так как у пациентов возникает ощущение, что психотерапевт не только сам ничего не предлагает, но и не поддерживает, а, напротив, критикует их начинания.

На этой фазе развертывается широкая дискуссия, суть которой заключается в том, что, по мнению ряда авторов, конфронтация группы с психотерапевтом является чрезвычайно травматичной для пациентов, влечет за собой непомерный рост напряжения, усиливает тревогу, поэтому прямой конфронтации следует всячески избегать. Спонтанная конфронтация группы с психотерапевтом далеко не всегда носит выраженный характер, при этом если психотерапевт занимает позицию внимательного, доброжелательного, понимающего консультанта, недирективно направляющего активность группы, то конфронтации можно вообще избежать. Однако указанная позиция психотерапевта, адекватно понимаемая и принимаемая пациентами, формируется лишь в процессе групповой динамики, по мере развития и структурирования группы. Как бы правильно ни вел себя психотерапевт, его поведение из-за специфики групповой психотерапии (как метода, где основным инструментом воздействия выступает не столько психотерапевт, сколько группа) первоначально всегда будет расходиться с ожиданиями пациентов. В этой фазе речь идет не столько о конфронтации с психотерапевтом, сколько о конфронтации пациентов со своими собственными ожиданиями, чувствами, конфликтами и проблемами. Опыт показывает, что попытки избежать эту фазу, игнорируя указанные явления, приводят к снижению психотерапевтического потенциала группы, активности, спонтанности и самостоятельности пациентов, искажению группового процесса и превращению его в лучшем случае в индивидуальную психотерапию в группе, а также к директивной позиции психотерапевта. Кроме того, при этом часто провоцируется преждевременная, психотерапевтически бесполезная (а иногда и вредная) концентрация внимания группы на одном из участников (поиски «козла отпущения»). Конфронтация с психотерапевтом более эффективна для развития группы (и менее травматична для пациентов), так как способствует выработке групповых норм в более сжатые сроки, позволяет группе приобрести за счет психотерапевта опыт преодоления сложных ситуаций и страха перед негативными эмоциями. Именно выражение и вербализация негативных эмоций представляют для пациентов особую трудность, блокируют их, так как больные боятся превратиться из субъекта агрессии в ее объект. Поэтому гораздо менее травматичным для пациентов является приобретение опыта на материале, где объектом негативных чувств является психотерапевт, который к тому же способен продемонстрировать конструктивный путь выхода из подобной ситуации. Напряжение в этой фазе должно полностью контролироваться психотерапевтом и определяться как общегрупповой ситуацией, так и индивидуальными особенностями членов группы и самого психотерапевта, а также его профессиональным опытом. От степени интенсивности фазы и конструктивности ее переработки во многом зависит дальнейший психотерапевтический потенциал группы. Недостаточная проработанность этой фазы, а тем более ее игнорирование существенно влияют на ход группового процесса и периодически могут блокировать групповую активность, особенно при появлении в группе новых, более сложных и напряженных проблем. Завершением этого периода считают открытое выражение чувства к психотерапевту и анализ их причин. В литературе эта фаза обозначается как «фаза растормаживания агрессивности», «фаза борьбы», «фаза конфликта между членами группы и формальным лидером», «фаза бунта в отношении психотерапевта».

Третья Ф. р. п. г. характеризуется процессом структурирования группы, консолидацией ее норм, целей и ценностей. Проявляются активность, самостоятельность и ответственность каждого члена за себя самого, других участников и группы в целом. Формируется групповая сплоченность — важнейшее условие эффективности психотерапевтической группы. Совместная деятельность по разрешению кризисной ситуации, в которой большинство пациентов испытывали похожие чувства и которую решали сходным путем, совместная выработка групповых норм делают для пациента более естественным процесс принятия «групповой культуры». Таким образом, у больного развивается чувство принадлежности к группе, ответственность за ее работу. В ответ пациент получает признание группы, что оказывает влияние на степень самоуважения и принятия пациентом самого себя. В свою очередь, это повышает привлекательность группы для каждого отдельного пациента и способствует дальнейшему развитию групповой сплоченности. В литературе эта фаза называется «фазой развития сплоченности», «фазой развития сотрудничества», «фазой выработки групповых норм», «фазой взаимного распределения функций».

Четвертая Ф. р. п. г. представляет собой фазу активно работающей группы. Возникшие в предыдущей фазе сплоченность, заинтересованность участников друг в друге, эмоциональная поддержка, искренность, спонтанность создают возможности для развития процесса, направленного на решение собственно психотерапевтических задач. Для этого периода характерно принятие решений и использование приобретенного опыта во внеклинических ситуациях. В литературе эту фазу обозначают как «рабочую фазу», «фазу развития», «фазу целенаправленной деятельности», «фазу изменения отношений и установок», «фазу выработки новых ценностей».

В зависимости от специфики конкретной группы указанные фазы могут иметь различную продолжительность, однако в целом первые две занимают обычно от 20 до 30% времени работы психотерапевтической группы.

ФАКТОРЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ПСИХОТЕРАПИИ. Ответить на вопрос о том, какие факторы определяют лечебное действие того или иного метода психотерапии — значит приблизиться к управлению процессом психотерапии. Для выделения наиболее значимых Ф. л. д. п. использовались три подхода: исследование представлений пациентов о том, чем помог им данный метод психотерапии; исследование оценок психотерапевтов, проводящих лечение; исследование заключений независимых экспертов, не вовлеченных в психотерапевтический процесс.

Выделение тех или иных факторов в значительной степени определяется теоретическими взглядами исследователей. Поэтому в рамках каждого из основных направлений подчеркивается роль различных Ф. л. д. п. Основные Ф. л. д. п. целесообразно рассмотреть в соответствии с тремя важнейшими планами функционирования человека: эмоциональным, познавательным (когнитивным) и поведенческим.

Преимущественно с эмоциональной сферой связаны такие факторы, как безусловное принятие, толерантность, интерес, симпатия, забота, групповая сплоченность, катарсис, переживание сильных эмоций, проявление интенсивных личных чувств, альтруизм, коррективный эмоциональный опыт, перенос, идентификация.

В этой же плоскости, но с ориентированностью в будущее, находятся такие факторы, как вера, надежда, которые выражают частично осознанную возможность достижения цели. Внушение и поддержание надежды, веры в выздоровление имеют место при всех видах психотерапии. В качестве основного механизма лечебного действия они выступают при использовании прямых суггестивных внушений, плацебо-терапии и некоторых других. Появление и укрепление веры у пациента в успешность психотерапии неразрывно связано с верой психотерапевта в себя и в эффективность применяемого им метода. Способность врача с первых встреч «заразить» больного уверенностью, привить ее часто предопределяет успех последующих действий специалиста. Вера в выздоровление и возникновение положительной перспективы, появление надежды неотделимы друг от друга и обращены прежде всего к «здоровой» части личности.

Наличие в группе больных с хорошими результатами от проведенного лечения, находящихся на разных этапах его, усиливает действие этих факторов (при групповой и коллективной психотерапии, групповых формах гипноза, аутогенной тренировки и др.). Появление перспективы становится новым мотивом, помогающим продолжать лечение и преодолевать трудности.

Преимущественно к когнитивной сфере относятся такие Ф. л. д. п., как получение новой информации, советы и рекомендации, интеллектуализация, обратная связь, самоэксплорация, конфронтация, тестирование реальности, универсальность (осознание и ощущение общности). В эту группу входят механизмы лечебного действия, которые в значительной степени снижают уровень неопределенности представлений пациента о своей болезни, личностных проблемах, ближайших целях и задачах, что приводит к дистанцированию от значимых переживаний, которые послужили источником декомпенсации, обесцениванию их. Происходит расширение образа «Я» за счет включения в него прежде отвергаемых его аспектов: представления о себе, своем поведении, целях, способах их реализации. В некоторых видах психотерапии изменения в этой плоскости являются определяющими — в рациональной, групповой и коллективной психотерапии, когнитивной психотерапии, рационально-эмоциональной психотерапии, личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова и др.

К поведенческой сфере могут быть отнесены такие Ф. л. д. п., как межличностное научение, имитационное научение (подражание), десенсибилизация, экспериментирование с новыми формами поведения, приобретение навыков социализации. Научение в широком смысле при разных формах психотерапии происходит как прямо — через инструкции, рекомендации, команды, советы, так и косвенно — путем наблюдения, моделирования, явного и неявного использования поощрения и наказания (чаще в форме социального неодобрения, неприятия). Групповые формы психотерапии для реализации научения предоставляют большие возможности. Группа позволяет пациенту исследовать особенности межличностных взаимодействий, вычленить в них конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания, выбрать адекватные стереотипы поведения в соответствии с собственными целями и с учетом ожиданий других.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ АБРЕАКЦИЯ. Предполагает использование медикаментозных средств для достижения катарсиса (эфир, амитал-натрий и пр.). В период, когда лекарство начинает действовать, пациент поощряется к погружению в психотравмирующую ситуацию как можно с более сильным эмоциональным реагированием (он может кричать, браниться, плакать и т. д.). Ф. а. более эффективна при неглубоком уровне вытеснения, обычно отмечаемом в случаях недлительных травматических неврозов.

ФИЛОСОФСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО СААКЯНУ. Философская психотерапия по Саакяну (Sahakian W. S., 1976) — это система, использующая представления, установки, убеждения, мировоззрение (философию жизни) человека как средство изменения, контроля или совладания с его психологическими или эмоциональными проблемами и, следовательно, влияния на его поведенческие стереотипы, психологическое и эмоциональное состояние.

Автор исходит из теоретической предпосылки, что на поведение и эмоциональное состояние человека не влияет его жизненный опыт и относительно мало влияет собственно психотравмирующий фактор. Состояние человека определяется исключительно тем, что он думает об этом факторе. Коррекция этих представлений и является основой практического применения методики.

Саакян считает причиной того, что индивид становится жертвой своего прошлого опыта и своих комплексов, лишь его веру в то, что поведение неизбежно детерминировано прошлым опытом. Если человек перестанет верить в это, он ощутит внутреннее раскрепощение, позволяющее ему свободно выбирать из тех возможностей, которые доступны реализации. Эмоциональное напряжение в принципе вызывает не трагедия, происшедшая с человеком, а установка на нее, философская интерпретация или представления, связанные с ней. Именно представления обладают силой обусловливать состояние индивида. Предлагаемая Саакяном психотерапия имеет целью корректировать представления человека о своих проблемах. Автор исходит из того, что новые представления, полученные в ходе психотерапии, должны обусловливать дальнейшее поведение больного.

В психологическом обосновании своего метода Саакян опирается на феноменологические теории личности таких авторов, как Роджерс (Rogers С. R.) и Франкл (Frankl V. E.).

Вот наиболее существенное из предлагаемых психотерапевтических вмешательств: больному рекомендуют игнорировать угрожающий объект, поскольку не он представляет собой первичный или прямой источник дискомфорта; объясняют, что первичным источником является собственно попытка преодоления или совладания с объектом, вызывающим напряжение. Что нужно сделать — это убрать не сами по себе симптомы, а то эмоциональное напряжение, которое возникает при борьбе с симптомами. В ситуации, когда человек не в состоянии освободиться от страдания, он может изменить свое отношение к нему. Эмоции пациента начинают контролироваться сами собой, как только его философский взгляд на жизнь меняется и он начинает принимать ситуацию, в которой находится.

Как видим, основным философским источником, на который опирается автор в формулировании своих психологических подходов, является философия стоиков.

ФЛЭШ-ТЕРАПИЯ ПО БАЛИНТУ. Методика Балинта (Balint M.) представляет собой оригинальный прием интенсификации психоаналитической психотерапии. Разрабатывая краткосрочные модели психотерапии, Балинт обнаружил, что определить фокус вмешательства можно не только с помощью классической так называемой «детективной» техники психоанализа, при которой на фоне сформировавшегося переноса и сопротивления больных фокус постепенно «выкристаллизовывается» из общего материала эксплорации.

Фокус может быть также определен при правильной «настройке» (tuning-in) психотерапевта на проблематику пациента, ведущей к молниеносному появлению «ага», названному Балинтом «flash» (англ. — вспышка). Переживание «флэш» не только помогает врачу быстрее найти основное направление психотерапии. Испытанные психотерапевтом при «флэш» тип реакции и конфигурация эмоций должны затем в соответствующих ситуациях адекватным образом формулироваться для больного, что создает для него и психотерапевта новые установки и ожидания. Формируется новая реальность для переживаний пациента, помогающая ему оставить прежние патогенные стереотипы поведения.

Методика Ф.-т. п. Б., по замыслу автора, должна охватывать всю проблематику больного и его защитные психодинамические механизмы. Остается, однако, открытым вопрос, насколько прием «флэш» может реально изменить характер поведения пациента в конфликтных ситуациях без интенсивной проработки проблемного материала. Балинт не столько описывает оригинальную методику психотерапии, сколько вновь открывает и систематически исследует давно используемый специалистами процесс интуитивного мышления. В отличие от традиционной, классической процедуры, сопровождающейся на значительном протяжении психотерапии формированием регрессивной, зависимой от психотерапевта позиции больного, прием «флэш» при правильном выполнении не инфантилизирует пациента, создает более благоприятные предпосылки для усиления его «Я» и, повышая свободу выбора, лучшие возможности для его переориентировки. В силу этого, по мнению Балинта, методика в особенности показана в работе с алекситимичными больными, что имеет особое значение для психосоматической медицины.

Автор сомневается в возможности рационального обучения врачей этому методу. Он полагает, что длительные занятия в балинтовских группах способствуют общему усилению интуитивности мышления психотерапевта и соответственно увеличивают его возможности проводить флэш-терапию.

ФОКАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО МАЛАНУ. Концепция, разработанная Маланом (Malan D. Н., 1963), отражает как давние, так и современные тенденции сторонников психоанализа создать различные варианты краткосрочной психодинамически-ориентированной психотерапии. Еще Френч (French Т. М.), стремясь к повышению эффективности и одновременно экономичности психоаналитической психотерапии, предпринял попытку разработать проблему актуальных, или «фокальных», конфликтов, предполагая, что устранение подобного конфликта будет сопровождаться положительными изменениями в состоянии пациента.

Этот подход, более тщательно разработанный в дальнейшем Маланом, перенося акцент в процессе психотерапии на фокальную тему, являлся одновременно уходом от анализа переживаний раннего детства, лежащего в основе классического психоанализа. Уже после Малана Сифнеос (Sifneos P. E., 1979) предложил близкую к Ф. п. п. М. концепцию краткосрочной динамически-ориентированной психотерапии, которая была противопоставлена суппортивной (поддерживающей) психотерапии.

Общей целью Ф. п. п. М. является исключение из психотерапевтического процесса факторов, определяющих длительность лечения, уход от «безвременности» классического психоанализа путем переноса внимания на все более отдаленные от младенческого возраста переживания пациента.

В основе Ф. п. п. М. лежит представление, часто опирающееся на высказывания пациентов о том, что их расстройство вызвано конфликтом. Терапевтическая значимость «фокуса» определяется совместно психотерапевтом и пациентом и требует ответа на следующие вопросы: стоит ли остановиться на данном конфликте с целью последующей его переработки, нужно ли его модифицировать или сформулировать заново. Избирательная настройка на фокальную тему, рассматриваемую с разных сторон, сопровождается отвержением всех других возможных тем. Малан на основании своего опыта утверждал, что опора на еще доопытную обусловленность актуально протекающих межличностных процессов не только не чужда идее ускорения и сокращения времени терапии, но даже содействует этому. «Переносные указания» в особенности плодотворны, если они попадают на «линии связи» между порождающими отношениями прошлого и отношениями, актуальными для излечения. В системе Ф. п. п. М. важным моментом является преодоление негативных эмоций (агрессия, печаль и др.), связанных с предполагаемым окончанием лечения.

Поскольку оба партнера в ходе лечения должны войти в глубокий терапевтический контакт, чтобы по возможности легче перенести неизбежно возникающее напряжение, по мнению Беккера (Becker A. M., 1982), можно ожидать усиления процесса обучения и обретения способностей преодоления социальных конфликтов и их расширения на другие объективные обстоятельства жизни пациента. Сифнеос в такой терапии видит большую самостоятельность пациента в определении своих проблем, в выборе направления их разрешения, что может смягчить более авторитарную позицию психотерапевта в классическом психоанализе.

Показания и прогноз эффективности Ф. п. п. М. определяются рядом факторов: наличием гипотезы о существовании какого-либо фокального конфликта у данного пациента; его желанием и способностями к сотрудничеству в условиях интерпретирующего конфронтационного процесса, который неизбежно сопровождается эмоциональным напряжением. Ответ на эти вопросы может быть получен лишь на основании интерпретации материала первых (пробных) сеансов психотерапии. Мотивация к излечению во многом определяется также характером патологического расстройства, связанными с ним страданиями и отсутствием ярко выраженного вторичного выигрыша от болезни, для которого типична связь между проявлениями болезни и социальным функционированием пациента.

С учетом указанных прогностических факторов Малан считал фокальную терапию показанной даже больным с относительно длительными и тяжелыми расстройствами, при которых ведущая роль всегда (или чаще всего) отводилась классическому психоанализу.

При описании основных механизмов лечебного действия фокальной психотерапии обычно подчеркивается роль коррективного эмоционального опыта Александера (Alexander F. G.), интенсивных процессов прочувствования и понимания, или «настройки на одну волну», которые Балинт (Balint M.) описывал как «вспышку» между пациентом и психотерапевтом, а также процессов «самоисследования» и «опытного самопознания» Роджерса (Rogers С. R.).

Обосновывая эффективность фокальной психотерапии, Малан большое значение придавал «энтузиазму психотерапевта» в качестве существенного неспецифического фактора.

По мнению Беккера, важнейшую роль в Ф. п. п. М. играет вводимый в психотерапевтический процесс с самого его начала фактор «временных рамок», который интенсифицирует постановку терапевтических целей, разработку плана терапии, даже если вначале речь идет лишь о предположениях и намерениях. Здесь видны существенные различия с бесконечным или имеющим открытое и неопределенное завершение психоанализом. На второй план в этих условиях отходит вопрос, следует ли проводить от 10 до 40 психотерапевтических занятий, как предлагал сам Малан, или 20, как считал Сифнеос.

По данным многих авторов, из всех психоаналитических методик именно фокальная психотерапия часто дает наиболее убедительные результаты. Краткость и четкая целевая ориентация делают ее к тому же более доступной для контролируемых эмпирических исследований, чем в случаях применения психоанализа.

ФРАКЦИОННЫЙ ГИПНОЗ. Методика гипнотизации, проводимой дробным (фракционным) способом. Предложена Фогтом (Vogt О.) в конце прошлого века. Ф. г. позволяет добиться более глубоких стадий гипноза (до сомнамбулизма) путем обсуждения с пациентом его ощущений, действия гипноза, устранения настороженного, боязливого отношения к методу. С этой целью гипнотизацию проводят многократно в течение одного сеанса. Через каждые 3-5 минут гипнотизируемого выводят из гипнотического состояния, проводится обсуждение, а при следующей гипнотизации используется отчет пациента для достижения более глубокой степени гипноза. Ф. г. может быть рекомендован для малогипнабельных лиц или пациентов, настороженно относящихся к гипнозу.

ФРАНКЛ Виктор Эмиль (Frankl V. E., 1905 г. р.). Родился в Вене — на родине двух школ психотерапии (Фрейда (Freud S.) и Адлера (Adler А.)). В течение нескольких лет Ф. являлся активным членом Общества индивидуальной психологии, которое покинул в 1927 г. после критических выступлений в адрес некоторых ее положений. Впоследствии практически во всех его трудах встречались и Фрейд и Адлер как явные или неявные оппоненты.

Получив в 1930 г. степень доктора медицины, Ф. продолжал работать в клинической психиатрии. Уже к концу 30-х гг. в статьях, опубликованных им в различных медицинских журналах, можно найти формулировки всех основных идей, на основе которых в дальнейшем выросло здание его теории — логотерапии и экзистенциального анализа.

Рядом с датами 1942-1945 гг. в биографии Ф. стоит короткая строчка: пребывание в нацистских концлагерях. Опыт этих страшных лет и смысл, извлеченный из него, он описал в книге «Психолог в концлагере» (1946), вышедшей затем на разных языках общим тиражом 2,5 млн. экземпляров. Именно там получил проверку и подтверждение его взгляд на человека. В нацистском лагере можно было наблюдать, что те, кто знал, что есть некая задача, которая ждет своего решения и осуществления, были в большей степени способны к выживанию. Когда Ф. забрали в Освенцим, его рукопись, уже готовая к публикации, была конфискована, и «только глубокое стремление написать эту рукопись заново помогло выдержать зверства лагерной жизни».

В 1946 г. Ф. стал директором женской неврологической больницы, с 1947 г. преподавал в Венском университете. В 1949 г. получил степень доктора философии, возглавил Австрийское общество врачей-психотерапевтов. С 1955 г. Ф. — профессор неврологии и психиатрии женского университета.

Конец 40-х гг. отмечен всплеском творческой активности Ф.: одна за другой появляются его философские, психологические, медицинские книги. Издание его трудов на английском языке принесло ему всемирную известность. Школу Ф. стали называть Третьей венской школой психотерапии.

В это время он много ездил по миру и был одним из тех, кто констатировал в 50-60-е гг. все более широкое распространение в обществе утраты людьми смысла жизни. Ему удалось понять психологические корни этого явления и дать ответ на многие вопросы, пришедшие с новой эпохой. «Каждому времени требуется своя психотерапия», — писал Ф. Созданная им логотерапия помогает человеку в поисках смысла жизни; она отвечает на запросы времени, а потому может помочь как больным, так и здоровым людям. Как одно из влиятельных направлений современной психотерапии, она противостоит, с одной стороны, ортодоксальному психоанализу, а с другой — поведенческой психотерапии.

Основанное на философии человеческой ответственности мировосприятие Ф. назвал трагическим оптимизмом: «Несмотря на нашу веру в потенциал человека, мы не должны закрывать глаза на то, что человечные люди являются и, быть может, всегда будут оставаться меньшинством. Но именно поэтому каждый из нас чувствует вызов присоединиться к этому меньшинству. Дела плохи. Но они станут еще хуже, если мы не будем делать все, что в наших силах, чтобы улучшить их».

ФРЕЙД Зигмунд (Freud S., 1856-1939). Выдающийся врач и психолог, основатель психоанализа. Родился Ф. в моравском городе Фрейбурге. В 1860 г. семья переехала в Вену, где он с отличием окончил гимназию, затем поступил на медицинский факультет университета и в 1881 г. получил степень доктора медицины.

Ф. мечтал посвятить себя теоретическим исследованиям в области неврологии, но был вынужден заняться частной практикой в качестве невропатолога. Его не удовлетворяли используемые в то время для лечения неврологических больных физиотерапевтические процедуры, и он обратился к гипнозу. Под влиянием врачебной практики у Ф. появился интерес к психическим расстройствам функционального характера. В 1885-1886 гг. он посещал клинику Шарко (Charcot J. М.) в Париже, где гипноз применялся при исследовании и лечении истерических больных. В 1889 г. — поездка в Нанси и знакомство с работами другой французской школы гипноза. Эта поездка способствовала тому, что у Ф. сложилось представление об основном механизме функциональных психических заболевании, о наличии психических процессов, которые, находясь вне сферы сознания, оказывают влияние на поведение, причем сам пациент об этом не знает.

Решающим моментом в становлении оригинальной теории Ф. был отход от гипноза как средства проникновения к забытым переживаниям, лежащим в основе неврозов. Во многих и как раз наиболее тяжелых случаях гипноз оставался бессильным, так как встречал сопротивление, которое не мог преодолеть. Ф. был вынужден искать другие пути к патогенным аффектам и в конце концов нашел их в толковании сновидений, свободно всплывающих ассоциаций, малых и больших психопатологических проявлений, чрезмерно повышенной или пониженной чувствительности, двигательных расстройств, оговорок, забывании и т. п. Особое внимание он обратил на феномен переноса больным на врача чувств, имевших место в раннем детстве по отношению к значимым лицам.

Исследование и интерпретацию этого разнообразного материала Ф. назвал психоанализом — оригинальной формой психотерапии и методом исследования. Ядро психоанализа как нового психологического направления составляет учение о бессознательном.

Научная деятельность Ф. охватывает несколько десятилетий, в течение которых его концепция претерпевала существенные изменения, что дает основания для условного выделения трех периодов.

В первый период психоанализ в основном оставался методом лечения неврозов с отдельными попытками общих заключений о характере душевной жизни. Не утратили своего значения такие работы Ф. этого периода, как «Толкование сновидений» (1900), «Психопатология обыденной жизни» (1901). Основной побудительной силой поведения человека Ф. считал подавленное сексуальное влечение — «Три очерка по теории сексуальности» (1905). В это время психоанализ начал приобретать популярность, вокруг Ф. сложился кружок из представителей разных профессий (врачей, писателей, художников), желавших изучать психоанализ (1902). Распространение Ф. фактов, полученных при изучении психоневрозов, на понимание душевной жизни здоровых людей было встречено весьма критически.

Во втором периоде концепция Ф. превратилась в общепсихологическое учение о личности и ее развитии. В 1909 г. он читал лекции в США, вышедшие затем как полное, хотя и краткое, изложение психоанализа — «О психоанализе: пять лекций» (1910). Наиболее же распространенной работой являются «Лекции по введению в психоанализ», первые два тома которых представляют собой запись лекций, прочитанных врачам в 1916-1917 гг.

В третьем периоде учение Ф. — фрейдизм — претерпело существенные изменения и получило свое философское завершение. Психоаналитическая теория стала основой для понимания культуры, религии, цивилизации. Учение об инстинктах было дополнено идеями о влечении к смерти, разрушению — «По ту сторону принципа удовольствия» (1920). Эти представления, полученные Ф. при лечении неврозов военного времени, привели его к выводу о том, что войны являются следствием инстинкта смерти, т. е. обусловлены природой человека. К этому же периоду относится описание трехкомпонентной модели личности человека — «Я и Оно» (1923).

Таким образом, Ф. разработал ряд гипотез, моделей, понятий, запечатлевших своеобразие психики и прочно вошедших в арсенал научного знания о ней. В круг научного анализа были вовлечены феномены, которые традиционная академическая психология не привыкла принимать в расчет.

После оккупации Австрии нацистами Ф. был подвергнут преследованиям. Международный союз психоаналитических обществ, уплатив фашистским властям в виде выкупа значительную сумму денег, добился разрешения на выезд Ф. в Англию. В Англии его встретили восторженно, но дни Ф. были сочтены. Он умер 23 сентября 1939 г. в возрасте 83 лет в Лондоне.

ФРЕЙДИЗМ. Использование созданной Фрейдом (Freud S.) психоаналитической теории для понимания психосоматических, социально-психологических и исторических процессов, религиозных и философских представлений, художественного творчества и т. д.

В стремлении к созданию универсальных психоаналитических концепций Фрейд расширил клинический материал, полученный в ходе психоаналитической терапии пациентов с неврозами, изучением истории человечества и его культурного наследия, стремясь в мифах, обычаях, исторических событиях, памятниках литературы и искусства найти подтверждение основных положений психоанализа. Выводы, сделанные из клинической работы с больными неврозами, Фрейд распространил на социальные, исторические и культурные процессы общества, проводя параллель между индивидуальным развитием невротической личности и социально-психологическими закономерностями развития общества.

Основополагающую роль в формировании Ф. сыграла работа Фрейда «Тотем и табу: психология первобытной культуры и религии» (1913). В ней он дал психоаналитическую интерпретацию проблемы возникновения запретов (табу) и тотемистической религии, рассмотрел вопрос о появлении морали и религии, переходе от доисторического стада к человеческому обществу, одновременно пытался исторически обосновать одно из центральных понятий психоанализа — эдипов комплекс. В дальнейшем в работах «Будущее одной иллюзии» (1927) и «Моисей и монотеизм» (1939) он проводит аналогии между индивидуально-психологическим развитием больного неврозом и стадиями развития человеческого общества. С точки зрения Фрейда, в тотемистической религии находит отражение эдипов комплекс, тотем является символом-заместителем убитого и съеденного праотца, вина за убийство которого сохраняется в бессознательном. Из тотемизма Фрейд выводил все религии, прежде всего иудаизм и христианство. Он выдвинул 2 концепции понимания религии. Первая изложена в работе «Навязчивые действия и религиозные обряды» (1907), где он определил невроз как «индивидуальную религиозность, религию как всеобщий невроз навязчивых состояний». Фрейд понимал религию как психологический защитный механизм, обеспечивающий трансформацию бессознательных влечений в различные формы религиозных верований и обрядов. Перевод бессознательных влечений в социально приемлемую форму с отсроченностью удовлетворения желаний снижает силу внутриличностного конфликта. Вторую версию возникновения религии Фрейд представил в работе «Будущее одной иллюзии» (1927), в основе которой — взгляд о беспомощности человека перед силами природы. В стремлении снизить тревогу перед непонятным человек пытается одушевить природу, «очеловечить» ее. Религиозные обряды поклонения, жертвоприношения направлены на компенсацию его слабости. Понимая религиозные учения как невротическое наследие, Фрейд считал, что психоаналитическая процедура дает возможность устранить религиозные представления из сознания человека.

Первая попытка создания «исторического психоанализа» относится к совместной работе Фрейда (Буллит (Bullitt W.)), в которой он применил метод анализа бессознательного на примере президента США В. Вильсона. Стремясь описать психоаналитическую картину истории, он опирался на гипотезы Ч. Дарвина о примитивной человеческой орде, управляемой жестоким отцом, Р. Смита — о возникновении тотемизма. Основываясь на опыте работы с детскими неврозами страха, Фрейд объяснял процесс становления психической жизни примитивного человека, образование табу, возникновение анимизма и тотемизма. Вслед за Фрейдом его ученики широко использовали практику психоаналитических трактовок биографии выдающихся личностей, мифов и сказок.

Абрахам (Abracham K.) и Ранк (Rank О.) проанализировали мифы о Прометее, Одиссее, Изиде и Озирисе; Штекель (Stekel W.) с психоаналитических позиций рассмотрел жизнь Христа, описал личность Дон Жуана, Казановы, Мессалины; Джонс (Jones E.) исследовал личность Луи Бонапарта; Закс (Sacks H.) и Ранк провели психографический анализ ряда выдающихся философов, в том числе Платона, Спинозы, Декарта, Канта, Спенсера.

Возникновение культуры и готовность к творчеству понимались Фрейдом как проявление сублимации первоначально сексуальных стремлений, что он и изложил в работе «"Культурная" сексуальная мораль и современная нервозность» (1908). С помощью понятия «сублимация» (процесс, ведущий к разрядке энергии инстинктов в неинстинктивных формах поведения) Фрейд пытался вывести высшие психические функции из низших, объяснить, не отказываясь от пансексуализма, такие явления, как художественное творчество, научная деятельность, философское познание истины. Психоаналитическая интерпретация литературы и искусства связана прежде всего с механизмом преобразования внутрипсихических конфликтов, детских комплексов, невротических симптомов в художественное творчество. Сублимация рассмотрена Фрейдом как основной путь разрешения психических конфликтов, которые могут привести к неврозу. В процессе творческой деятельности происходит перевод бессознательных желаний в символические формы. Искусство, по Фрейду, функция сублимирования бессознательных влечений, направленная на гармонизацию принципов «реальности» и «удовольствия» путем вытеснения из сознания социально неприемлемых импульсов. Фрейд отталкивался от идеи эдипова комплекса, в котором исторически «совпадает начало религии, нравственности, общественности и искусства». Исходя из этого, он пытался через психоаналитическое прочтение раскрыть содержание художественных произведений: «Короля Лира», «Гамлета», «Ричарда III», «Макбета» В. Шекспира, «Росмерсхольма» Г. Ибсена, «Братьев Карамазовых» Ф. М. Достоевского. Фрейд назвал Гамлета «всемирно известным невротиком» и пытался раскрыть его внутренний мир под углом зрения эдипова комплекса и болезненных нарушений психики; он проанализировал творчество и жизнь Леонардо да Винчи (1912). По мнению Фрейда, культура призвана способствовать ослаблению агрессивных человеческих инстинктов. Когда ей это удается, агрессия может стать частью внутреннего мира человека и ведет к неврозу. Возникает проблема «коллективных неврозов». Фрейд видел в психоанализе средство лечения социальных болезней общества, мечтал иметь «в качестве пациента весь род людской».

ФРОММ Эрих (Fromm E., 1900-1980). Философ и социолог, автор концепции гуманистического психоанализа.

Ф. получил философское образование в Гейдельбергском и Мюнхенском университетах Германии, специализируясь по социальной психологии. Окончил Берлинский психоаналитический институт и с 1925 г. работал психоаналитиком-практиком. В 1925-1932 гг. — сотрудник Института социальных исследований им. В. Гёте во Франкфурте-на-Майне. Испытал сильное влияние франкфуртской школы с ее лево-радикальной социально-философской направленностью. Ф. стремился к синтезу марксистских идей с психоанализом и экзистенциализмом, проявлял интерес к религиозной проблематике, в 1930 г. опубликовал статью «Христианская догма», в которой пытался объединить марксистскую социологию с психоанализом. В 1933 г., после прихода к власти нацистов, эмигрировал в США, преподавал в Колумбийском, Нью-Йоркском и Мичиганском университетах. С 1951 г. жил в Мексике; умер в Муральто (Швейцария).

Ф. рассматривал человека как социальное существо, анализировал влияние на человеческую психику социокультурных факторов, господствующих в обществе, выступал как критик капиталистического общества. В 1941 г. вышла книга Ф. «Бегство от свободы», в которой он излагал основные положения своей социальной философии, анализируя существование человека в рамках западной цивилизации. Дальнейшее развитие эти идеи получили в работах «Человек для самого себя» (1947), «Здоровое общество» (1955), «Современный человек и его будущее: социально-психологическое исследование» (1960), «Искусство любви» (1962), «Картина человека у Маркса: из важнейшей части ранних писем Карла Маркса» (1963), «Сердце человека» (1964), «Революция надежды» (1968) и др. В последних работах — «Анатомия человеческой деструктивности» (1973) и «Иметь или быть?» (1976) — социальная философия, концепция гуманистического психоанализа Ф. приобрели окончательный вид. Он предложил основанную на психоанализе теорию реформации общества и достижения социализма. Ф. оценивал человеческие поступки и массовые общественно-политические движения как «механизмы бегства от действительности, которые являются движущими силами нормального поведения человека». Бессознательные «механизмы бегства», находящиеся в более глубоких слоях личности, включают мазохистические и садистические устремления, уход от мира, разрушение и автоматическое подчинение.

Ф., не делал различий между больным неврозом и здоровым человеком: «Феномены, которые мы наблюдаем у больных неврозами, в принципе не отличаются от таковых у здоровых людей».

С 50-х гг. в творчестве Ф. возникла вторая тема — гуманистическая религия. Основные ее положения изложены в работе «Психоанализ и религия» (1950), дальнейшее развитие получили в книгах «Дзэн-буддизм и психоанализ» (1960) и «Вы будете как боги: радикальная интерпретация Ветхого Завета и его традиции» (1966).

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РАЗРЯДКА ПО ФУКС. Психотерапевтический метод, разработанный Фукс (Fuchs M., 1984) для лечения сомато-функциональной и психосоматической патологии. В его основе лежит восстановление нарушенного при некоторых расстройствах дыхательного ритма.

С помощью психотерапевта, а затем и самостоятельно больной приспосабливается к правильному дыханию. В индивидуальной работе с пациентом психотерапевт навязывает ему (вначале надавливанием на грудную клетку по соответствующей инструкции) ритм углубленного выдоха. В процессе обучения приему Ф. р. п. Ф. в случае бронхиальной астмы пациент приобретает умение управлять своим дыханием и снимать психическое напряжение. Применение Ф. р. п. Ф. приводит к восстановлению равновесия между внутренним напряжением и разрядкой, к нормализации вегетативных нарушений. Психотерапевт использует групповые психотерапевтические беседы с целью совместного поиска способов улучшения нарушенных функций. Ф. р. п. Ф. представляет собой комплекс активных гетеро- и аутосуггестивных упражнений и упражнений в разрядке (снятие напряжения, отдых) с последующим расслаблением и регулированием телесных функций. Полезность методики во многом определяется активизацией участия пациента в психотерапевтическом процессе. Фукс указала на его эффективность при ряде психосоматических расстройств, при речевых нарушениях, нарушениях сердечного ритма.

Теоретически метод обосновывается психоаналитическим подходом к пониманию механизмов психосоматических расстройств. Метод Ф. р. п. Ф., основу которого составляет обучение ритмизированному дыханию, близок к таким широко известным методам релаксации, как аутогенная тренировка.

_Х_

ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РАЙХА. Райх (Reich W., 1897-1957) — австрийский психиатр, представитель социологизированного психоанализа. Пытался соединить психоанализ Фрейда (Freud S.) с социально-экономическим учением К. Маркса, считал, что психоанализ в форме социальной психологии может определить связи между экономическим базисом и надстройкой. Объединение психоаналитической теории Фрейда с экономической теорией К. Маркса отражается во втором названии его концепции — сексуально-экономическая концепция психологии.

Райх предложил собственную структуру личности, состоящую из трех автономно функционирующих уровней. «Поверхностный уровень» — это «притворно-социальный уровень», который образуют под воздействием социальных ценностей общества социально одобряемые формы межличностных коммуникаций. «Промежуточный уровень» представляет собой разнообразные «вторичные импульсы», включающие агрессивно-садистические и либидонозные влечения; его называют «антисоциальным уровнем». Третий уровень — «биологическое ядро», или «глубинный уровень», состоит из «природно-социальных импульсов», имеющих подлинно человеческий характер. На этом уровне человек является эмоционально здоровым, гармоничным, способным на искреннюю любовь.

По мнению Райха, под влиянием социального устройства западного общества природно-социальные импульсы трансформируются на втором уровне структурной организации личности в агрессивные тенденции. Их блокировка и маскировка на поверхностном уровне личности в виде социальной конформности ведут к формированию невротического характера, который предохраняет от наказания, исходящего от внешнего социального мира, с одной стороны, и служит преградой для свободного проявления природно-социальных импульсов индивида — с другой. Таким образом, Райх видит непосредственную причину возникновения невротического характера в социокультурных условиях существования индивида в обществе. Невроз и невротический характер являются патологией существования человека в конкретно-исторических социальных условиях. Это положение предопределено представлением Райха о социальной обусловленности невроза. В понимании проблемы лечения неврозов он вышел за рамки индивидуальной психотерапии и пытался разрешить ее социальными мерами. Так, в конце 20-х гг. он создал в Вене несколько психотерапевтических клиник, рассчитанных на широкие слои общества.

Райх считал необходимой «сексуальную революцию», так как полагал, что сексуальность обусловливает не только индивидуально-личностную жизнь человека, но и общественный прогресс в целом. Авторитарное общество подавляет естественное проявление сексуальности у людей, искажая тем самым понимание человеческой любви. Возникающие агрессивные варианты поведения, формирование невротического характера, социальная апатия ведут к усилению реакционных тенденций в обществе. Именно «сексуальная революция» способна разрушить буржуазные принципы морально-этического регулирования сексуальной жизни человека; она направлена на его внутренний мир, призвана помочь осознанию негативных сторон подавления природных влечений западной культурой, раскрепостить жизненные силы человека. «Сексуальная революция» ведет к саморегулированию, ориентированному на естественные проявления человеческой любви. Под понятием «моральность» Райх понимал все то, что способствует гармонии между человеком и культурой, личностью и обществом. В 50-х гг. Райх стал рассматривать «оргонную энергию» как космическую субстанцию. «Сексуально-экономическая» терапия Райха направлена на создание предпосылок для осуществления естественно-природных отношений между полами и развития подлинно человеческой способности к любви, что «зависит как от социальных, так и от психических условий».

Райх посвятил ряд работ изучению неврозов и биологической энергии человеческого организма. Он расширил теорию либидо Фрейда, включив в нее все основные биологические и психологические процессы; рассматривал удовольствие как свободное движение энергии из сердцевины организма к периферии и во внешний мир. Райх считал, что характер человека включает постоянный паттерн защит. Сначала он описывал этот паттерн в психологических терминах, затем стал связывать различные формы характерных сопротивлений со специфическими паттернами мускульного панциря. Хронические мышечные зажимы блокируют 3 основных эмоциональных состояния: тревожность, гнев и сексуальное возбуждение. Он пришел к выводу, что мышечный и психологический панцирь — одно и то же: «Панцирь характера оказывается функционально тождественным с перенапряжением мышц, мышечным панцирем. Эта функциональная тождественность означает не что иное, как тот факт, что мышечные паттерны и черты характера служат одной и той же функции в психическом аппарате: они могут влиять друг на друга и заменять друг друга. По существу они не могут быть разделены; по функции они тождественны». Хронические напряжения блокируют энергетические потоки, лежащие в основе сильных эмоций. Защитный панцирь не дает человеку переживать сильные эмоции, ограничивая и искажая выражение чувств. Эмоции, блокированные таким образом, никогда не устраняются, потому что не могут полностью проявиться. Эти блоки (мышечные зажимы) искажают и разрушают естественные чувства, в частности подавляют сексуальные чувства, мешают полноценному оргазму: «Неврозы — это результат застоя сексуальной энергии». По Райху, полное освобождение от заблокированной эмоции происходит только после ее глубокого переживания: «Ликвидация сексуального застоя посредством оргастической разрядки устраняет любые невротические проявления».

Райх считал, что мышечный панцирь представляет собой 7 основных защитных сегментов, состоящих из мышц и органов соответствующих функций. Эти сегменты образуют ряд из 7 горизонтальных колец, находящихся под прямым углом к позвоночнику. Основные сегменты панциря располагаются в области глаз, рта, шеи, груди, диафрагмы, живота и таза. Терапия Райха состоит прежде всего в распускании панциря в каждом сегменте, начиная с глаз и кончая тазом. Каждый сегмент более или менее независим, с ним можно работать отдельно. В распускании панциря используются 3 типа средств: 1) накопление в теле энергии посредством глубокого дыхания; 2) прямое воздействие на хронические мышечные зажимы посредством давления, пощипывания и т. д.; 3) открытое рассмотрение совместно с пациентом сопротивлений и эмоциональных ограничений, которые при этом выявляются. Райх подчеркивал важность освобождения, расслабления мышечного панциря в дополнение к аналитической работе с психологическим материалом. Он рассматривал ум и тело как нерасторжимое единство. Его научные интересы перемещались от аналитической работы, опирающейся исключительно на словесный язык, к исследованию как психологических, так и соматических аспектов характера и характерного панциря и далее к акценту на работе с мышечным защитным панцирем, направленной на обеспечение свободного протекания биологической энергии. Райх стремился к распусканию защитного панциря, блоков чувствования, которые искажают психологическое и физическое функционирование человека; рассматривал терапию как средство восстановления свободного протекания энергии через тело посредством систематического освобождения блоков мускульного панциря, поэтому и назвал свой метод лечения неврозов «биофизической оргонной терапией».

Разработанные Райхом методики дыхания, эмоционального раскрепощения, усиления напряжения в заблокированных областях тела легли в основу созданных его учениками биоэнергетики (см. Биоэнергетический анализ Лоуэна) и структурной интеграции Рольф — системы, стремящейся вернуть телу правильное положение и правильные линии посредством глубоких и часто болезненных вытягиваний мускульных фасций, сопровождаемых прямым воздействием. Можно сказать, что Райх явился пионером в области психологии тела и ориентированной на тело психотерапии.

См. также Телесно-ориентированная психотерапия.

ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ХОРНИ. Будучи одной из наиболее ярких представителей неопсихоанализа, Хорни (Horney K., 1895-1952) формировалась в традициях учения Фрейда (Freud S.). Как и Фрейд, она подчеркивала важную роль бессознательных конфликтов. Вместе с тем концепция Хорни отличалась от ортодоксального психоанализа, который она нередко критиковала по нескольким направлениям, в частности в связи с обсуждением вопросов, касающихся женской сексуальности. Одно из принципиальных отличий концепции Хорни заключалось в уменьшении значения libido, другое — в отрицании представления о том, что люди мотивированы преимущественно врожденными и запретными инстинктами, которые в конечном итоге сводятся к инцесту и глобальной деструкции. От Фрейда Хорни отличает также акцент на социальные, а не биологические детерминанты формирования здоровой и невротической личности.

Каждый человек, с точки зрения Хорни, обладает собственным личностным потенциалом развития, конструктивная реализация которого позволяет индивиду достигать цели, добиваться успехов, преодолевать трудности и постепенно становиться тем, кем он может и хочет стать. Психопатологические расстройства возникают только в том случае, если силы, способствующие позитивному росту и развитию, блокируются внешними социальными факторами. В ребенке, растущем в здоровой социальной среде, развивается чувство принадлежности к безопасному и обучающему окружению. Ребенок, родители или воспитатели которого не способны проявлять любовь, заботу и уважение к его индивидуальности, становится человеком, постоянно испытывающим чувство тревоги, воспринимающим мир как недружественный и враждебный. В этом случае здоровое стремление к самоактуализации замещается всепоглощающим стремлением к безопасности — основной невротической потребности. Хорни особо подчеркивала важность выделения концепции базисной тревоги. Это чувство тревоги, беззащитности ребенка, рождающееся из состояния изоляции и беспомощности в потенциально враждебном ему мире. Базисную тревогу нельзя считать наследственной, генетически обусловленной, она всегда представляет собой продукт культуры и воспитания. Тревога такого рода становится основой для возникновения более поздних личностных нарушений. Невротическое стремление к безопасности достигается гипертрофией одного из трех типов защитных реакций: беспомощности, агрессивности и отгороженности. Если человек предпочтительно использует один из типов защиты, почти полностью игнорируя остальные, то формируется один из трех типов характера: ищущий любви, доверия, расположения других людей (движение к людям); агрессивный, враждебный (направление потребности — движение против людей); обособленный, независимый (направление потребности — движение от людей).

Невротический защитный механизм беспомощности выражается в слишком сильном стремлении к протекции, поддержке, защите и в преувеличенном, можно сказать притворном, стремлении соглашаться с желаниями других (ориентация взаимодействия в обществе — движение к людям). Невротический защитный механизм враждебности основан на убеждении, что в жизни действует закон джунглей, где выживает сильнейший. Тот, кто подчеркивает в своем поведении такую жизненную ориентацию, считает других враждебными и лицемерными, отрицает теплые, спонтанные отношения между людьми, предпочитая различного рода манипулирование ими. Он убежден, что настоящих привязанностей не существует (ориентация в обществе — движение против людей). Защитный механизм ухода, отгораживания выражается в отказе от интимных, дружеских и просто бытовых контактов с другими (ориентация в обществе — движение от людей).

В то время как здоровый человек предпочитает свободно общаться, сближаться с окружающими, лишь иногда идти против них или уходить от контактов с ними в зависимости от обстоятельств, невротик решает проблему общения всегда негибким способом. Он выбирает один из типов коммуникации, тогда как в действительности они не исключают друг друга. В ситуации, когда значение двух возможных, но не реализуемых ориентации на взаимодействие преуменьшается или полностью игнорируется, создаются условия для вытеснения их на бессознательный уровень, где и разворачивается конфликт между ними и доминирующей ориентацией.

Другой тип невротического внутриличностного конфликта, особо выделяемый Хорни, касается сферы идеализированного образа собственного «Я». Люди, страдающие под гнетом собственной невротической структуры личности, не только подавляют свои проблемы, конфликты потребностей, но и не осознают свои недостатки и слабости, которые, возможно, смутно чувствуют (предчувствуют) и даже презирают. Обычно у них формируется сознательный образ самих себя, в котором все позитивные, социально одобряемые черты представлены в сильно преувеличенном виде. Это, в свою очередь, усиливает доминирующее невротическое решение проблемы. Идеализированный образ самого себя заставляет человека ставить перед собой практически недостижимые цели и задачи, предопределяющие неизбежное поражение, которое, в свою очередь, усиливает недовольство собой, может вызвать даже презрение к себе, увеличивая конфликт между реальным «Я» и мощным и грозным идеализированным его образом. Создается замкнутый круг, в котором постоянно циркулирует стремление соответствовать, поддерживать этот «славный» образ путем достижения нереалистичных, а значит, и недостижимых целей.

Безжалостные внутренние требования, терзающие невротика, Хорни называет «тиранией долга». Такой человек искренне считает, что он должен быть головокружительно успешным, невероятно точным, всегда и только любящим, абсолютно неэгоистичным, должен иметь особую работу, необыкновенного партнера, самых лучших детей и т. д. Системы таких императивов настолько доминируют в сознании невротика, что заслоняют или даже стирают настоящие и здоровые желания до такой степени, что несчастный не различает, в чем он в действительности нуждается и что он просто должен делать в жизни.

По мнению Хорни, только психоанализ, возможно в форме самоанализа, может помочь человеку преодолеть сильное и болезненное стремление к недостижимым целям и заменить их деятельностью, приносящей удовлетворение и радость самореализации.

Цель психотерапии Хорни видит в необходимости помочь больному неврозом осознать свой «идеализированный образ» и его функции, тем самым показав, что подобные попытки разрешения конфликта не приводят к желаемому результату. В процессе аналитической работы она стремится путем раскрытия Идеализированного «Я» помочь пациенту в его подлинно человеческом развитии, в развертывании его тенденций к самореализации, к переориентации мыслей, чувств и жизненных планов. Осознание больным различных факторов своего существования должно быть действительным знанием, что достигается посредством эмоционального переживания. Аналитическую работу Хорни дополняет психосинтезом, пробуждением у пациента конструктивных сил, стремления к саморазвитию. Самореализация означает готовность к глубокому переживанию своих желаний и чувств, к выявлению своего предназначения в жизни и принятию ответственности как за себя, так и за других людей, к установлению дружеских, эмоционально окрашенных межличностных связей. В целом психотерапия служит устранению разрыва между Реальным «Я» человека и его Идеализированным «Я», образующимся в процессе невротического развития личности. Цель психотерапии по Хорни можно выразить, перефразируя слова Фрейда: «Там, где было Идеализированное «Я», должно быть Реальное "Я"».

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ В ГИПНОЗЕ. Использование состояния гипнотического сна при хирургических вмешательствах нашло широкое отражение в работах К. И. Платонова (1957) и П. И. Буля (1974). Сам термин «гипноз» был введен во врачебную практику английским хирургом Брэдом (Braid J.) в XIX в. Известно о применении гипноза при различных хирургических операциях в период отсутствия эффективного наркоза. Так, Клокэ использовал гипноз для анестезии при удалении рака грудной железы; Вард применил этот метод при ампутации бедра. Элиот произвел более 300 хирургических операций под гипнозом. В 50-х гг. XIX в. Фай с успехом пользовался гипнозом для обезболивания при операциях на матке. Гипнотическое обезболивание широко применялось в Индии. Так, хирург Эсдейль в течение 6 лет произвел более 600 больших хирургических операций, используя для обезболивания гипноз. Эти данные были подтверждены специальной комиссией, назначенной правительством.

В России первое применение гипноза для обезболивания осуществил П. П. Подъяпольский (1915); на Украине этот метод впервые был использован при хирургических вмешательствах в гинекологической практике и в хирургической клинике А. П. Николаевым, К. И. Платоновым и И. З. Вельвовским (1923). Операции проводились хирургами при содействии врачей-гипнологов. С. М. Берг (1926) первым из русских хирургов самостоятельно применил гипноз для обезболивания. Множество операций было проведено под гипнозом, который вызывал П. И. Буль.

В 1962 г. в Вене состоялся Международный конгресс анестезиологов, в рамках которого проводился симпозиум по применению гипноза и внушения для обезболивания операций в хирургической, акушерско-гинекологической, отоларингологической и стоматологической клиниках, что свидетельствует о широких возможностях данного метода. Гипноз использовался также в пред- и послеоперационном периодах (Свядощ А. М., 1937; Гуревич Г. М., Мастбаум А. И., 1952).

В 80-е гг. внимание к использованию гипноза в хирургической практике было привлечено вновь полостными операциями, проводившимися при участии врача-психотерапевта А. М. Кашпировского, который состояние гипнотического сна вызывал, находясь непосредственно у операционного стола или на большом расстоянии — с помощью телевидения.

Несмотря на успешное использование гипноза для обезболивания в хирургии, широкого применения он не нашел прежде всего потому, что вызвать потерю чувствительности, тем более полную, можно лишь у небольшой части больных. Но этот способ следует иметь в виду, когда противопоказан лекарственный наркоз. Более широко может быть использован так называемый гипнонаркоз, когда одновременно с внушением дается небольшая доза наркотических средств (как показывает опыт, при такой методике она может быть снижена на 70-80%).

Известный хирург А. Н. Бакулев еще в 1951 г. высказал сожаление о том, что «кратковременный период увлечения гипнонаркозом предан забвению и этот поистине физиологический метод воздействия на психику хирургического больного оставлен в зачаточной фазе своего развития».

ХОРЕОТЕРАПИЯ (choreotherapy, dance and movement therapy). Использование танца, пластики и ритмики в лечебных и профилактических целях. Развитие современной X. с 30-х гг. связывается с именем Чейз (Chase M.), автора соответствующей главы в книге Морено (Moreno J. L.), посвященной групповой терапии. X. может выделяться в качестве одного из направлений арттерапии, составного элемента активной музыкотерапии (Менегетти (Meneghetti Т.) и др.) или как одна из форм терапии физической активностью (Славсон (Slavson S. R.), Шиффер (Schiffer M.)). Основные задачи, изолированно или комплексно решаемые в процессе X.:

1) терапия занятостью и повышение двигательной активности;

2) коммуникативный тренинг и организация социотерапевтического общения;

3) получение диагностического материала для анализа поведенческих стереотипов пациента и его самопознания;

4) раскрепощение и рост пациента, поиск аутентичных путей развития.

В зависимости от концептуальной ориентации конкретного хореотерапевта акцентироваться могут отдельные задачи: 1 и 2 — при поведенческой, 3 — при психодинамической и 4 — при гуманистической ориентации психотерапевта.

Разминочные упражнения, предваряющие занятия X., имеют физический («разогрев»), психический (идентификация с чувствами) и социальный (установление контактов) аспекты. Обычная продолжительность занятия — 40-50 минут. Занятия могут быть ежедневными (в стационарных условиях), еженедельными на протяжении нескольких месяцев или лет, в профилактических целях возможно проведение одноразовых танцевальных марафонов. Оптимальный количественный состав группы X. — 5-12 человек на одного хореотерапевта.

Дискутируется вопрос о характере музыкального сопровождения занятий X. Одни хореотерапевты предпочитают стандартные магнитофонные записи народной и / или профессиональной танцевальной музыки, другие — собственное (или своих ассистентов) импровизированное музыкальное сопровождение. Во всех случаях подчеркивается, что индивидуально-культуральная значимость предлагаемой музыки для пациента не должна перекрывать значимости и удовольствия собственной двигательной активности, поэтому лучше использовать незнакомые группе мелодии, умеренную громкость звучания и физиологически ориентированные ритмы, способствующие формированию трансовых состояний сознания.

В процессе психодинамической X. выделяются (Лумсден (Lumsden M.)) стадии развития психотерапевтической группы, которые психотерапевтами других ориентации рассматриваются как различные организационные формы упражнений:

1) индивидуальная — анализ пространственных, временных, энергетических, гармонических характеристик движения пациентов и такого аспекта, как «сдерживание—разрешение»;

2) дуэт — анализ переноса и контрпереноса;

3) трио и квартет — анализ инцестуозных тенденций и динамического отвержения на модели «отец—мать—ребенок»;

4) групповая, соответствующая психодраматическому подходу;

5) межгрупповая, социодраматическая;

6) социальная, реализуемая в массовых танцевальных ритуалах и фестивалях.

X. может использоваться в качестве вспомогательного или основного метода психотерапии в группах детей и подростков, в санаторно-курортных условиях, при коррекции дисгамий в супружеских парах, для социально-психологического и двигательного тренинга людей с нарушениями слуха и зрения или постпсихотическим дефектом.

В нашей стране X. применяется редко в связи с разрушением культуры народного танца и профессионализацией хореографии.

ХОРНИ Карен (Horney K., 1885-1952). Видный представитель культурно- и социологически-ориентированного психоанализа. Работала практикующим психоаналитиком в Берлине. Находилась под влиянием марксистской теории. В 1932 г. переехала в США, где организовала Американский психоаналитический институт. Автор книг «Невротическая личность нашего времени» (1937), «Новые пути в психоанализе» (1939), «Самоанализ» (1942), «Наши внутренние конфликты» (1945), «Неврозы и развитие человека» (1950). В своей концепции бессознательного X. заменила фрейдовское либидо двумя иными механизмами: анксиозностью (страхом) и перфекционизмом (стремлением к совершенству). Источник невроза X. видит в конфликте общественных устремлений человека с враждебными ему условиями социальной среды. Анксиозность приводит к неверию в свои силы, чувству собственной неполноценности. Перфекционизм побуждает к преодолению страха и обеспечивает свободу и уверенность. Однако тенденция к совершенствованию увеличивает зависимость человека от других членов общества. X. делает вывод, что повышение требований общества к индивиду увеличивает стремление последнего к совершенствованию, а это приводит к его порабощению социальными условиями, поэтому «различие между больным неврозом и нормальным человеком чисто количественное».

См. также Характерологический анализ Хорни.

_Ц_

ЦЕННОСТНО-АДАПТИВНЫЙ ПОДХОД В ПСИХОТЕРАПИИ. Система теоретических предпосылок для применения в психотерапии, психокоррекции и психологическом консультировании для лечении пациентов с неясной, интуитивной мотивацией, где затруднена диагностика (например, заочная психотерапия, психотерапия по Интернету и пр.). В некоторых случаях может рассматриваться как основа неклинической психотерапии (Кузнецов Ю. В., 2000).

Ц.-а. п. в п. возник в Российской специфике со сменой ценностных ориентиров в обществе, так называемой «аномией», что само по себе является патогенным фактором, ставящим индивида перед необходимостью постоянной реадаптации, переоценки ценностей, приспособления к динамично меняющимся условиям существования.

Понятие «ценности» вошло в психологию в конце XIX в. с формированием аксиологии как отдельной области философии. Ближе всего вопрос о ценностях представителям гуманистического направления в психотерапии. Один из его основателей, Маслоу (Maslow A. H.), считал ценность неким избирательным принципом, свойственным всякому живому существу, производной от потребностей. Этот взгляд на природу ценностей перекликается с определением Ницше (Nitzsche F.), для которого ценностные оценки являются «физиологическими требованиями сохранения определенного способа жизни».

Различные исследователи выделяют следующие свойства ценностей:

1) Ценности различаются в зависимости от субъекта, интересы которого они представляют (индивид, семья, коллектив и т. д.).

2) Ценности двойственны, присущи как субъекту, так и объекту.

3) Ценность находит свое место в двух аналоговых шкалах: с одной стороны, по силе и характеру отношения, что делает ее позитивной, негативной или нейтральной (нормальной), с другой — эволюционной, становясь ретроградной, превентивной или актуальной.

Если мы говорим об адаптации применительно к ценностям, то очевидно разделяем систему ценностей на субъективную и объективную. Носителем субъективной системы является субъект, в частности индивид, со всеми его приятиями и неприятиями, любыми осознанными и неосознанными привычками и стереотипами в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах. (Когниция — мысль, этот аспект можно рассматривать как оперирование ценностями какого-либо рода; эмоция, по точному суждению П. К. Анохина (1971), является «непосредственной оценкой субъектом объекта», а целью поведения в целом считается адаптация.) Объективная система ценностей — это условия существования субъекта, набор ценностей, выдвигаемых средой для его функционирования. Процесс приведения в соответствие субъективной системы ценностей объективной и есть ценностная адаптация.

Возможны две стратегии ценностной адаптации:

1) Изменение объективной системы ценностей — стремление субъекта преобразовать внешние условия под собственные сложившиеся стереотипы. Такую стратегию можно считать активной.

2) Изменение субъективной системы ценностей — реформирование субъектом своих внутренних конструктов и «подгонка» их под внешние условия. Это — пассивная стратегия.

Всякая стратегия состоит из тактических приемов. Поскольку мы имеем дело с ценностями, представляется полезным разделить стратегии ценностной адаптации с точки зрения их конструктивности. Любую тенденцию в процессе ценностной адаптации можно определить как:

1) активно-конструктивную — в том случае, когда субъект приспосабливается созидательным изменением внешней среды, например любая «пошаговая», рутинная, обыденная деятельность;

2) активно-деструктивную — то же разрушение внешней среды, например развал семьи, различные агрессивные формы девиантного поведения;

3) пассивно-конструктивную, когда субъект адаптируется созидательным совершенствованием внутренних, собственных конструктов, например учеба, спорт;

4) пассивно-деструктивную — т. е. в том случае, когда субъект преображает внутренний мир разрушением, распадом, провоцированием болезней, нанесением себе вреда с целью поставить себя в более трудные условия существования, например саморазрушение через пьянство и т. д.

При рассмотрении ценностной адаптации необходимо четко разделить два аспекта: ментальные операции с ценностями и сами ценности. При признании иерархической сути ценностей важнейшей адаптивной функцией становится способность выстроить ценностную шкалу, разделить ценности между собой по значимости, определить их в континуум «нравится—не нравится», т. е. осуществить их дифференциацию.

Крайне низкое проявление этой оперативной функции порождает формализм. Человеку с такой характеристикой нет большой разницы, чем заниматься, он «берет» не качеством, а количеством. Для него выбор всегда превращается в проблему. Демонстрацию обратной проблемы, т. е. сверхдифференциацию, являют собой, например, сверхценные идеи. В этом случае происходит чрезмерная фиксация, какие-то ценности неадекватно заполняют более высшие ранговые места за счет других.

Кроме дифференциации для успешной адаптации перед субъектом возникает другая оперативная проблема — на ценностной шкале нужно правильно определить середину, «норму», выше которой находятся позитивные ценности, и к ним следует стремиться, а ниже — негативные, их следует избегать. Говоря о временной шкале движения ценностей, следует учесть весь предыдущий опыт, антиципацию и как можно более точно определить состояние ценностей сейчас. В данном случае речь идет об интеграции.

Демонстрацией слабых интегративных способностей являются, например, истерические личности. Опыт у них плохо удерживается, вступают в интеграцию только ценности, находящиеся в непосредственной близости во времени и пространстве. Хорошо известная истерическая ложь, по сути дела, ложью, т. е. намеренным искажением фактов, не является. Истерическая личность лишь поступает в соответствии с сиюминутными обстоятельствами, говорит то, что от нее ждут, или то, что помогает ей в достижении собственных целей «здесь и сейчас», без должного учета всех предыдущих и будущих событий. Противоположную проблему, сверхинтеграцию, демонстрируют лица, склонные к сомнениям, психастенического склада. Масса обстоятельств, ценностей, вступающая в интеграцию, парализует у них любое действие, инициативу. Применение медицинской терминологии позволяет указать на крайние варианты и проводить временные параллели со сложившейся клинической системой взглядов. Ценностная адаптация, будучи производной от проблем психологии, философии, медицины и других наук, в перспективе должна иметь свою терминологию.

Не касаясь рассмотренных оперативных способностей (дифференциации и интеграции), которые имеют скорее нейрофизиологическую природу, для психотерапевта остается достаточный «фронт» работы в когнитивной сфере — это сами ценности, происхождение которых ближе к динамическому, почерпнуто от контактов со средой. Признав примат конструктивности и ставя целью избавление от деструкции, психотерапевт может выявить дезадаптивные ценности, коррекция которых осуществляется естественным разрушением субъективного и объективного мира, и искусственно их откорректировать в сознании, т. е. естественную деструктивность (разрушение себя, семьи, злоупотребление алкоголем, самоубийство, провоцирование и фиксацию на болезни и т. д.) заменить на искусственную психическую реконструкцию, уничтожающую необходимость деструкции естественной. Здесь он вправе применить недогматическую и широкую личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию (Карвасарский Б. Д., 1985) как интегративный способ работы в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах, которая не исключает «помощь больному в разумном разрешении его психотравмирующей ситуации, изменении его объективного положения и отношения к нему окружающих» (т. е. активная адаптация не ставится в ущерб пассивной, приоритетным декларируется принцип адекватности). Если пациент имеет сохранные оперативные способности (дифференциация и интеграция ценностей), то он вполне способен в дальнейшем самостоятельно сформировать новую, адаптивную систему ценностей.

Ценностно-адаптивный подход позволяет в процессе психотерапии прорабатывать некоторые актуальные, но иногда избегаемые проблемы, например такие, как счастье, любовь. Так, Маслоу (1997) писал: «Наука... Ей не нужно отрекаться от проблем любви, творчества, ценностей, красоты, воображения, нравственности и "радостей земных", оставляя их "не ученым" — поэтам, пророкам, священникам, драматургам, художникам или дипломатам...»

Отталкиваясь от определения счастья как состояния отсутствия желаний, а также от древнегреческого его понимания, разделяющего счастье на эвтихию — благоприятствие внешнего (объективного) мира, и эвдемонию — наличие внутренней (субъективной) способности быть счастливым, с позиций ценностной адаптации можно определить счастье как полное соответствие субъективной и объективной систем ценностей, т. е. как полную адаптацию. Именно в контексте стремления к такому состоянию и находится любовь, если рассматривать ее как избирательный параобразующий феномен. Говоря о любви, следует иметь в виду, что речь здесь идет не только об адаптационных интересах индивида, но и коадаптации участников пары, а также об адаптации пары как совокупного субъекта в объективном окружающем мире.

Если пациент предлагает психотерапевту рассмотреть любовь, то скорее всего речь идет о деструктивном ее варианте. Позитивное ее значение — через разрушение обеспечить «переоценку ценностей», перейти на новый уровень адаптации. Психотерапевт, вскрыв этот латентный смысл проблем пациента, во-первых, дезактуализирует деструктивные отношения, поскольку деструкция может существовать только там, где проблема скрыта, а где она явна, появляются спокойные и конструктивные способы ее решения; во-вторых, психотерапевт выходит на «иррациональные установки», «неадекватные эмоции», «неадекватные поведенческие стереотипы» и прочие дезадаптивные осознанные и неосознанные ценности. Таким образом, и любовь рационализируется и становится верным союзником в лечении пациента, формировании его окончательной мотивации к лечению.

Ценностно-адаптивный подход мог бы дать новое решение и некоторых других проблем. Например, суицид все чаще связывается с проблемой переоценки ценностей. Стремление к смерти, так же как и проявления деструктивности, содержит свой позитивный смысл: «Перед лицом смерти каждый человек вновь открывает для себя секрет своей индивидуальности. Эта связь, вскрытая еще эпикурейцами, но затем надолго исчезнувшая из системы коллективных представлений, утверждается в сознании человека позднего средневековья и до сих пор занимает прочное место в духовном багаже человека западной цивилизации. ...Именно и только "перед лицом смерти" человек способен осознать ценность своей жизни...» (Арьес (Aries Ph.)).

Что касается связи самоубийства и адаптации, то еще Дюркхайм (Durkheim K. G.) считал суицид «результатом разрыва интерперсональных связей личности, отчуждения индивидуума от той социальной группы, к которой он принадлежит». Таким образом, при соединении этих двух аспектов оказывается, что суицидальное поведение может рассматриваться как пассивно-деструктивный способ реадаптации. Задача психотерапевта состоит не в освобождении пациента от суицидальных мыслей, а, напротив, в достижении искусственного состояния смерти, ее имитации — психоэвтаназии, и не в качестве самоцели, а для выявления дезадаптивных ценностей, переоценки и дальнейшей работы с ними. Становится более понятным тот положительный эффект, который сопровождает подобные состояния: «Эксперименты показали, что люди, прошедшие через психотерапевтический опыт, когда испытываются ощущения, связанные со смертью и повторным рождением, резко меняют свое представление о самих себе, об окружающем мире. Преображается присущая им иерархия ценностей, исчезает чувство отчуждения. Напротив, возникает чувство радости, безмятежности, психологического благополучия, рождается вкус к жизни. Такой человек лучше воспринимает мир» (Гуревич П. С., 1991).

Указанные выше проблемы не охватывают всего спектра возможностей применения ценностно-адаптивного подхода в психотерапии. Особенно актуален он в условиях российской специфики, где психическая проблематика тесно связана с этическими, межэтническими, транскультурными, историко-политическими и другими ценностными факторами.

Описанные принципы вполне соответствуют системному подходу: «Наиболее характерной чертой системного подхода является то, что в исследовательской работе не может быть аналитического изучения какого-то частного объекта без того, чтобы не было точно идентифицировано место этого частного объекта в большой системе» (Анохин П. К., 1971). Ценностная адаптация может служить той основой, которая позволит интегрировать синтез и анализ, феноменологическую и динамическую стороны психических явлений.

Ц.-а. п. в п. может оказаться перспективным как в теории, так и в практической работе по психологическому консультированию, психокоррекции и психотерапии.

ЦИКЛ ПСИХОТЕРАПИИ. Действие, которое начинается, продолжается и заканчивается. Это понятие используется в терминологии компьютерного программирования. Оно описывает одно завершенное действие или набор команд, особенно повторяющихся. Большинство психотерапевтических техник представляют собой циклы. Техника начинается в определенных обстоятельствах, она состоит из определенных шагов или действий, и существуют определенные обстоятельства, в которых специалист делает вывод, что техника закончена. Можно, при необходимости, повторно провести этот цикл и оценить его результативность. Каждый сеанс психотерапии — цикл, в нем есть определенный ритуал, определенные способы начала, продолжения и завершения сеанса. Работа с определенной проблемой — цикл. Большой цикл может занять несколько сеансов психотерапии. Выделяют (из компьютерной терминологии) помимо больших циклов понятие вложенных циклов. Вложенные циклы — это циклы внутри циклов. Во время прохождения большого цикла выполняются циклы поменьше. Психотерапевт обращает внимание на вложенные циклы, когда необходимо работать с несколькими проблемами пациента одновременно. Во время работы с проблемой А иногда всплывает неотложная проблема Б и захватывает внимание пациента. Можно быстро решить Б и затем, вернувшись к проблеме А, закончить ее. Это будут вложенные циклы. Например, психотерапевт несколько сеансов работает над проблемой застенчивости пациента. Однако на очередной сеанс больной приходит после небольшой ссоры с женой, огорченный по этому поводу. Даже если тема «застенчивость» еще не завершена, психотерапевт переходит к другой — «ссора с женой», потому что она требует более срочного разрешения. В середине сеанса работы над темой «ссора с женой» пациент вспоминает, что он оставил в своей квартире включенным газ. Психотерапевт дает ему возможность позвонить домой, чтобы решить эту проблему, а потом возвращается к проблеме «ссора с женой». Затем, скорее всего уже на следующем сеансе, возвращается к проблеме застенчивости. Это вложенные циклы.

Цикл решения проблемы пациента может состоять из нескольких циклов сеансов, каждый сеанс — из нескольких циклов техник и каждая техника — из меньших циклов действий. Можно много раз выполнять маленький цикл, прежде чем завершить большой. Психотерапевт действует и говорит не просто наугад. Он хорошо осознает открытие и закрытие циклов, и его действия согласуются с этим. Он легко умеет одновременно отслеживать несколько циклов разной величины.

Психотерапевтический процесс имеет определенный ритм, который в заметной степени может определяться циклом задавания вопроса и получения на него ответа пациента. Данный цикл взаимодействия отличается от цикла обычного общения тем, что психотерапевту необходимо мотивировать больного, найти ответы в собственном уме. Специалист не просто разговаривает, ему не нужны шаблонные ответы, ему не нужны даже правильные ответы. Психотерапевт задает вопросы, чтобы побудить пациента, помочь ему открыть что-то новое или увидеть что-то по-другому. Психотерапия идет в ритме обращения внимания то на внутренние переживания, то на внешние обстоятельства. Больной воспринимает это и затем направляет часть своего внимания вовне, чтобы рассказать об этом психотерапевту. Специалист подтверждает получение сообщения, потом опять побуждает пациента получить больше информации изнутри себя и т. д. Важно не прерывать больного, когда он ищет ответ на вопрос внутри себя, только из-за того, что это требует некоторого времени. Если внимание пациента обращено на внешние обстоятельства и он не делает ничего полезного, психотерапевту следует подумать, о чем его спросить. Но если больной уже обдумывает что-то по обсуждаемой теме, не следует ему мешать. Мастерство психотерапевта заключается не только в том, чтобы знать, что говорить, но и в том, чтобы знать, когда молчать.

В каждом событии есть много разных позиций или точек зрения, с которых его можно переживать. Упрощая, можно выделить 4 основные позиции восприятия, которые обсуждают с пациентами в циклах психотерапии:

1-я позиция: Позиция человека, который переживает само событие. Главный участник, центр событий.

2-я позиция: Позиция человека, который тоже участвует в событии. Это может быть второстепенный участник или тот, кто обусловливает переживание человека в первой позиции.

3-я позиция: Позиция наблюдателя за тем, как происходит событие. Речь идет не об активном участнике, а о том, кто находится на месте действия.

4-я позиция: Позиция того, кто не находится на месте действия, но получает информацию о нем на расстоянии.

Например, если больной уже в кабинете у психотерапевта, он находится в первой позиции (1П), психотерапевт — во второй (2П), другой пациент, ожидающий своей очереди, — в третьей (ЗП), жена первого пациента, которая ждет его дома, — в четвертой (4П).

Переживания с разных позиций сильно отличаются. Переживая событие с нескольких разных позиций, человек гораздо полнее воспринимает его. Изменение позиции восприятия может быть полезным дополнением к любому психотерапевтическому процессу. Собственно говоря, это самостоятельная техника. Часто человек зафиксирован в одной из позиций, и переживание с других позиций может раскрыть для него всю суть обсуждаемой проблемы. Проводя диалог с пациентом, можно использовать позиции восприятия просто как еще один источник возможных вопросов. Позиции восприятия особенно полезны, когда ясно, что больной воспринимает психотравмирующую (или наиболее значимую для него) ситуацию только с одной позиции. И особенно, когда эта одна позиция ограничена.

П.: «Мне приходится очень тяжело, потому что мой муж взваливает на меня воспитание детей».

Т.: «Что при этом чувствует ваш муж?» (1П->2П)

П.: «Он опять обвинял меня, и мы громко спорили».

Т.: «Как вы думаете, что слышали те, кто был рядом?» (1П->3П)

Смена позиций восприятия входит в некоторые техники психотерапии как часть процедуры. Переживание проблемы с разных точек зрения основано на той же идее. Если пациент увидит, почувствует свою проблему с разных позиций, то он обязательно осознает ее психологические механизмы и сумеет справиться с ней.

Психотерапия — это серия завершенных циклов, циклов, последовательности действий. Психотерапевту нужно хорошо владеть проведением циклов. Он должен уметь открывать тему, продолжать или повторять технику, пока она необходима, и завершать тему. Кроме того, психотерапевт должен быть достаточно наблюдательным, чтобы замечать, когда пациент уходит от темы, и обязательно возвращаться к исходной теме. Психотерапия — нелинейный процесс, несколько тем могут быть актуальными одновременно, поэтому психотерапевт должен отслеживать, какие циклы еще открыть, и по возможности закрывать их. Важно, чтобы специалист ориентировался на конечные результаты и учитывал, что циклы психотерапевта и циклы пациента — совсем не одно и то же. Психотерапевту нужно заканчивать начатые действия: если он приступил к какому-то действию, то должен закончить его, если, конечно, не появляется какое-то более эффективное. Но так или иначе ему следует доводить до конца свои действия. А пациенту часто полезно начать неограниченный цикл, т. е. наметить ему новое положительное направление. Этот цикл будет продолжаться и завершится в будущем. Закрытие такого цикла может ограничить результаты до рамок данного сеанса, что не обязательно. Но тем не менее это значит, что психотерапевт заканчивает действие, предоставив новое направление пациенту. Для специалиста это закрытый цикл, успешно завершенное действие, для пациента — начало, которое будет продолжаться в дальнейшей жизни (см. Когнитивная психотерапия, Аргументативный дискурс в психотерапии, Убеждение).

_Ч_

ЧИКАГСКАЯ ШКОЛА. Разрабатывает психоаналитический подход к психосоматическим расстройствам, подчеркивая значение эмоциональных факторов в возникновении соматического заболевания и особую роль в создании терапевтической программы.

Термин «психосоматический» принадлежит профессору психиатрии Лейпцигского университета Хайнроту (Heinroth J.), который ввел его в научный обиход в 1818 г. Интерес к проблеме психосоматических соотношений проявляли видные философы прошлого: Платон, Декарт, Лейбниц, Бэкон и др. Платон писал: «Лечение многих заболеваний неизвестно врачам, потому что они игнорируют целое, которое должны также изучать. Частям не может быть хорошо, если не хорошо целому». Роль психики, особенностей характера больного человека подчеркивали также Сократ и Гиппократ.

Психосоматическая медицина исторически и географически имеет 2 источника. Первый — изучение роли психосоциальных факторов в патогенезе заболеваний, проводимое в Германии после Первой мировой войны, второй связан с психиатрически-психоаналитическим направлением в США, на возникновение которого решающим образом повлияли выехавшие из фашистской Германии психоаналитики.

Психосоматическое движение началось в Германии и Австрии в 20-30-х гг. нашего столетия как реакция на технизацию медицины и опиралось на работы Ч. Дарвина, К. Бернара, В. Кэннона о специфичности эмоционального выражения, характере сомато-вегетативных изменений в организме при реакциях бегства и борьбы и т. д. Второе направление — исследования И. П. Павлова, третье — труды Фрейда (Freud S.), который в своих работах никогда не использовал термин «психосоматическая медицина». Его личный вклад ограничен концепцией конверсионных нарушений, т. е. символического значения телесных изменений при конверсионной истерии. Разработка психосоматической теории, основанной на психоаналитическом подходе, принадлежит его коллегам. Гроддек (Groddeck G. W.) в дискуссиях с Фрейдом доказывал, что органические заболевания в конечном счете имеют психологическую природу. Он полагал, что телесное заболевание связано с Оно, с «силами, которые руководят нашей жизнью, пока мы думаем, что мы руководим ими». Ференци (Ferenczi S.) разработал близкую этому концепцию «символического языка органов» и использовал психоанализ как средство понимания болезни и метод ее лечения. Соматическая болезнь в его интерпретации — это трансформация нереализованной сексуальной энергии в нарушение функций вегетативных систем по механизму истерической конверсии в соответствии с фантастической эротической символикой. Дойч (Deutsch F.) разработал концепцию органных неврозов, в которой важное значение придает слабости органа, обусловленной предшествующим болезненным процессом. Эта концепция близка к идее Адлера (Adler А.) о миэлодисплазии (1905), или неполноценности органа как выражении его конституциональной слабости. Один из пионеров психосоматического движения в США Джеллиффе (Jelliffe S. Е.) не видел границ между неврологией, психиатрией и психоанализом. В «Очерках психосоматической медицины» (1934) он определил свои взгляды как «психосоматический монизм». В 1931 г. Витковер (Wittkower E. D.) опубликовал книгу «Воздействие эмоций на соматические функции», а в 1935 г. вышла книга Данбар (Dunbar F.) с близким названием — «Эмоции и соматические изменения», в которой она стремилась показать связь между определенными личностными особенностями и характером телесного заболевания. С 1939 г. под ее редакцией стал издаваться журнал «Психосоматическая медицина». Данбар обобщила 20-летний опыт работы психиатра в больнице общего профиля в книге «Психосоматический диагноз» (1948), в которой закончила разработку концепции «профиля личности», считая, что эмоциональные реакции являются производными от личности больного и это позволяет предполагать развитие определенных соматических заболеваний в зависимости от профиля личности. Ею выделены коронарный, гипертонический, аллергический и склонный к повреждениям типы личности. Данбар так выразила свое отношение к психосоматическому подходу: «Некоторые думают, что психосоматическая медицина как специальность имеет дело лишь с известной группой болезней, как, например, дерматология или офтальмология. Но фактически прилагательное "психосоматический" указывает на концептуальный подход к человеческому организму со всеми его болезнями. Быть может, эта точка зрения более существенна для оценки одних заболеваний, нежели других, но, вообще говоря, не должно быть прежней дихотомии "психики" и "соматики". Психосоматический подход — стереоскопический, он содержит в себе и физиологическую, и психологическую технику. Он может быть применим ко всем болезням».

С начала 40-х гг. вышел ряд книг под одним названием — «Психосоматическая медицина». Холлидей (Halliday J., 1943) сделал попытку очертить границу психосоматических синдромов и их взаимосвязи. Он считал, что психосоматическими заболеваниями следует обозначать лишь такие, природа которых может быть понята только тогда, когда установлено несомненное влияние эмоционального фактора на физическое состояние. Он относил к ним нейродермит, люмбаго, мигрень, хорею, пептическую язву, колиты, гипертонию, бронхиальную астму, дисменорею, экзему, псориаз, нейроциркуляторную астению. Холлидей писал: «Психосоматическая концепция заставляет думать, исследовать, направляет действие».

Необходимость синтетического подхода к больному сформулировал Майер (Meyer A.), глава американской психиатрии в 40-50-х гг.: «Настоящий период в развитии психиатрических знаний характеризуется выдвижением на первый план человеческой личности, на ней сосредоточена вся медицинская мысль современности».

Наиболее заметной фигурой в психоаналитической трактовке психосоматической проблемы является Александер (Alexander F. G.). Он приехал в США из Германии сложившимся психоаналитиком, в 1939 г. основал Чикагский психоаналитический институт, где положил начало первым систематическим исследованиям психосоматических взаимоотношений в психоаналитическом аспекте. Он изучал роль психических факторов в этиопатогенезе желудочно-кишечных, дыхательных, а потом и сердечно-сосудистых расстройств. В 1934 г. Александер сформулировал принципы, которые легли в основу концепции специфичности:

1. Психические факторы, вызывающие соматические расстройства, имеют специфическую природу и включают определенное эмоциональное отношение пациента к окружению или к собственной личности. Правильное знание этих причинных факторов может быть приобретено в ходе психоаналитического лечения.

2. Сознательные психологические процессы пациента играют подчиненную роль в причинах соматических симптомов, пока такие сознательные эмоции и тенденции могут быть свободно выражены. Подавление эмоций и потребностей вызывает хроническую дисфункцию внутренних органов.

3. Актуальные жизненные ситуации пациента обычно оказывают только ускоряющее воздействие на расстройства. Понимание причинных психологических факторов может основываться лишь на знании развития личности пациента, так как только оно может объяснить реакцию на острую травмирующую ситуацию.

В отличие от Данбар, Александер подчеркивал значение психодинамического конфликта как более важного в природе психосоматического расстройства, чем личностный профиль. По Александеру, 3 фактора: унаследованная или рано приобретенная органная или системная недостаточность, психологические паттерны конфликта и формируемая в раннем детстве защита, актуальные жизненные ситуации — важны в этиологии психосоматических расстройств.

Чикагский психоаналитический институт под руководством Александера, используя психоанализ как терапевтический подход, проводил разнообразные исследования дыхательной системы (бронхиальная астма, сенная лихорадка), сердечнососудистой системы (гипертензия, мигрень), эндокринно-метаболических расстройств (диабет, гипогликемия), кожных болезней (экзема, нейродермит и др.), заболеваний суставов и скелетной мускулатуры (ревматоидный артрит). Было установлено, что при ряде заболеваний сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, эндокринной, мышечной и кожной систем физиологические ответы на различные эмоциональные напряжения были индивидуально постоянны и различны у каждой группы заболеваний. Кроме того, вегетативные дисфункции, возникающие при внутреннем эмоциональном конфликте, коррелировали со специфическими физиологическими ответами. В своей книге «Психосоматическая медицина» (1950) Александер определял специфичность как «физиологические ответы на эмоциональные стимулы, нормальные или болезненные, которые разнятся природой эмоционального состояния. Эти вегетативные ответы на различные эмоциональные стимулы отличаются качеством эмоций». К моменту выхода этой книги Александера было выделено 6 специфических психосоматических заболеваний: язва двенадцатиперстной кишки, ревматоидный артрит, язвенный колит, бронхиальная астма, нейродермит и гипертензия. Исследование тиреотоксикоза в дальнейшем завершилось присоединением седьмого заболевания к «Проекту психосоматической специфичности». В работе Александера, Френча (French Т. М.) и Поллока (Pollock G. Н.) утверждается: «В целом наш длительный статистический анализ указывает, что могут быть совершенно достоверны различия между семью специфическими заболеваниями на основе психологических образцов, связанных с каждым из них» (1968). За год до смерти Александер писал: «Я полагаю, что в некоторых случаях психологические факторы могут быть этиологически более важны, в других — менее. Моя точка зрения состояла только в том, что они заметно присутствуют в специфических расстройствах при семи заболеваниях, сущность которых была исследована Ч. ш.». Практическая ценность исследований Александера заключается в том, что если специфические психологические особенности характерны для определенных заболеваний, то это даст возможность ранней диагностики соматического поражения по психологическим характеристикам пациента. Дальнейшие исследования Поллока показали, что пациенты с характерными психодинамическими констелляциями и уязвимостью соматической системы или органа обладают высоким риском развития специфического соматического заболевания. Продолжаются поиски корреляций между специфическим эмоциональным конфликтом и соматическим заболеванием. Сохраняется также тенденция рассматривать психосоматическую болезнь как выражение заболевания структуры «Я». Если в ходе жизни чувство «Я» и чувство реальности человека не получают полного развития, ему приходится переадаптироваться к требованиям внешнего мира или к состоянию отгороженности от многих сфер жизни. Индивидуум с психосоматическим заболеванием реагирует на трудности в социальной, профессиональной, личной ситуации бегством в ложную идентичность. Таким образом он стремится уйти от реального, актуального вопроса «кто я?», заменяя его симптомо-ориентированным вопросом «что со мной, чем я страдаю?». Другими словами, вопрос о его собственной идентичности заменяется вопросом о симптоме, который представляет интернализованный образ матери раннего детства, поскольку она была способна реагировать по-матерински только тогда, когда ребенок был болен.

Наряду с исследованиями Чикагского психоаналитического института, завершившимися выделением группы специфических психосоматических заболеваний, существует и другая точка зрения, согласно которой психосоматическая медицина рассматривается как личностно-ориентированный подход ко всем заболеваниям. В книге «Психосоматическая медицина» (1943) Вейс, Инглиш (Weiss E., English О. S.) писали: «Близок день, когда окончательно исчезнут в диагностике выражения "или — или" — функциональное или органическое, а на смену им придут "как много того или другого", эмоционального или соматического. Такова истинная психосоматическая концепция в медицине».

_Э_

ЭГО-АНАЛИЗ А. ФРЕЙД. Ранний психоанализ преимущественно был сосредоточен на психологии Ид (Оно), связанных с ним конфликтах и в меньшей мере касался Эго («Я») как части личности, ее самости (self). Разработка представления о защитных механизмах способствовала смещению фокуса психоаналитических исследований. В 1939 г. Хартманн (Hartmann H.) опубликовал статью под названием «Эго-психология и проблема адаптации», в которой проводилась мысль о том, что адаптивная психология может опираться лишь на решающую роль в функционировании личности «Я», которое должно занять место Оно. У Хартманна «Я» становится центральной инстанцией.

Дочь Фрейда (Freud S.) А. Фрейд (Freud А.) в своей работе «Эго и механизмы защиты» (1936) обратила внимание на то, что теория психоанализа длительное время неправомерно признавалась и понималась лишь как психология бессознательного, и это определение «немедленно утрачивало претензии на точность, как только его применяли к психоаналитической терапии».

Психотерапевтический метод, по мнению А. Фрейд, с самого начала и до конца имеет дело с «Я» и его отклонениями, в то время как рассмотрение и исследование бессознательного является лишь средством для достижения конечной цели. Последняя при аналитической терапии также непосредственно связана с «Я» и заключается в коррекции отклонений и восстановлении целостности «Я». Эти разработки сделали психоаналитическую теорию более открытой для психосоциальных исследований и имели своей целью повышение требований к психоанализу как общей психологии человека.

Центром исследований А. Фрейд стало «Я» субъекта как опосредующее звено, через которое можно уточнить и расширить значение 2 других образований личности: Оно и Сверх-«Я». Воссоздание сложной картины взаимосвязей всех уровней личности обеспечивается уникальной способностью «Я» к самонаблюдению. Если отношения между «Я» и Оно благоприятны, то инстинктивные импульсы беспрепятственно прокладывают себе дорогу наверх, а «Я» лишь выполняет функцию наблюдателя, не вмешиваясь в сам процесс и не искажая его. При конфликтных отношениях между этими образованиями процесс взаимосвязей между ними отражается «Я» гораздо менее определенно. Эти соотношения наиболее ценны для психоанализа, так как отражают взаимодействия, обусловленные защитными мерами со стороны «Я». На рассмотрение и ретроспективную реконструкцию защитных механизмов и направлен Э.-а. А. Ф. Существенное место в исследованиях А. Фрейд отводится особенностям приспособления детей к требованиям внешнего мира. Ею были отмечены определенные параллели между защитными мерами «Я» против внешней и внутренней опасности. Вытеснение, например, освобождает от инстинктивных производных. Отрицание способствует «уничтожению» угрожающих стимулов окружения. Защитный механизм формирования реакции предохраняет «Я» от воспроизведения вытесненных импульсов, а фантазии, в которые включена реальность, обеспечивают защиту от воздействия извне. Торможение импульсов сходно с запретами, благодаря которым личность избегает неприятностей, исходящих из внешнего мира. Интеллектуализация инстинктивных импульсов аналогична, по мнению А. Фрейд, настороженности «Я» по отношению к внешним опасностям. Остальные защитные действия заключаются в самих побудительных стремлениях и, с точки зрения автора, подобны действиям «Я», направленным на реконструкцию внешних условий. А. Фрейд полагала, что аналитическая терапия детей ставит такие ситуационные проблемы, которые имеют очень мало общего с практикой лечения взрослых. Многие работы А. Фрейд посвящены пониманию и преодолению конфликтов у детей.

ЭГО-АНАЛИЗ КЛЯЙН. Вариант психоаналитической психотерапии, отражающий модификации ее теоретических концепций и техники применения и стремящийся к «расширению Эго».

Теоретические взгляды Кляйн (Klein M.) наиболее близки к психологии объектных отношений (см. Неопсихоанализ). Кляйн использовала идеи Фрейда (Freud S.) об объектах, вине, тревоге, фантазиях, инстинкте смерти и переработала их в теорию ранней агрессивности. Она вновь подчеркнула важность изучения этапа раннего развития, а также открыла возможность психоаналитической работы с больными психозами. Игровая техника, которую она разработала для лечения детей, выявила богатый внутренний мир ребенка, населенный фантастическими объектами и людьми. Кляйн описала базисные бессознательные фантазии, тревоги и защитные механизмы. Ее понимание ранних базисных механизмов открыло ученикам и сотрудникам (Segal H., 1986) путь для анализа пограничных случаев и больных психозами. Кляйн установила, что при лечении детей аналитику передается отношение пациента не к реальным родителям, а к интернализованным фантазийным фигурам, внутренним родителям. Исходя из этого, она подчеркивала важность ранних интернализованных объектных отношений при нормальном и патологическом развитии детей и взрослых. Она верила, что образование Супер-Эго начинается намного раньше, чем обычно думают, и что агрессивные побуждения приводят к констелляциям, описанным как параноидно-шизоидная и депрессивная позиции, а также к маниакальной защите против тревоги. Эти две позиции представляют собой концептуальное развитие фиксированных онтогенетических моделей инстинктивных фаз Фрейда. Кляйн заменила концепцию стадий на концепцию, согласно которой объектные отношения и вышеуказанные позиции приводят к смешиванию влечений, защитных механизмов и отношений к объектам, выраженным в аффективно окрашенном поведении. Поскольку параноидно-шизоидная и депрессивная позиции могут рассматриваться как фазы развития, термин «позиция» подчеркивает, что описываемые феномены являются не просто проявлением текущей стадии, а скорее специфической формой объектных отношений, тревог и защитных механизмов, которые существуют на протяжении всей жизни. Депрессивная позиция никогда полностью не замещает параноидно-шизоидную; достигнутая интеграция никогда не бывает полной, и защита против депрессивного конфликта приводит к регрессии до параноидно-шизоидной позиции; таким образом, индивид все время может колебаться между этими двумя позициями (Segal H., 1973). Формулировки Кляйн критиковались, так как, будучи выраженными в теоретических терминах, они в действительности смешивают клинические идеи с теоретическими. Особые возражения встретило предположение Кляйн о том, что в отношении негативного переноса и агрессивно-деструктивных побуждений пациента, как ребенка, так и взрослого, можно и следует предпринимать действия немедленно после их проявлений, не подвергая риску развитие терапевтического союза. Полемика затрагивала также вопросы: о врожденном инстинкте смерти; об обширных врожденных знаниях, относящихся к неонатальному периоду; о преувеличении значения интрапсихического развития в течение первого года жизни при относительном пренебрежении к более позднему развитию Эго и Супер-Эго; о технических приемах, используемых при всех уровнях патологии и фокусирующихся почти исключительно на переносе, в то время как реальности придается минимальное значение; о поспешных и глубинных интерпретациях бессознательных фантазий при игнорировании анализа характера; о том, что игра ребенка может считаться эквивалентом свободных ассоциаций взрослого пациента.

Идеи Кляйн в значительной степени соответствовали тому, что развивал Джонс (Jones E.), особенно идея о важности прегенитальной и врожденной детерминант в противоположность стрессогенному влиянию среды, раннему развитию женской сексуальности, а также роли агрессии при тревоге. Согласно Кляйн, либидинозный объект является хорошим или плохим (в общем смысле), однако эта оценка окончательно за ним не закрепляется. Если хороший объект находится вовне и ребенок, чтобы овладеть им, стремится к внешнему миру, отодвигая на задний план все остальное, например собственное тело, выступающее в таком случае в качестве плохого объекта, то возникает невротизирующая ситуация. Если же хороший объект локализуется внутри и именно здесь ребенок пытается его найти, наблюдается психотическое бегство от действительности, разрыв с реальностью. Всякое же страдание взрослого, с точки зрения Кляйн, является повторением тех «безмерных» страданий, через которые прошел ребенок, безмерных потому, что ребенком вновь переживается вся история цивилизации.

Кляйн оказала влияние на практику детского психоанализа. Она ввела элементы игры в широком смысле слова (рисование, моделирование, конструирование, изготовление различных поделок) и использовала их для создания переноса. Она считала, что ребенок слишком рано начинает испытывать на себе сильное давление со стороны Супер-Эго, которое нужно ослабить, чтобы помочь ребенку выдержать его. Агрессивность, фантазии, добро и зло создают особый мир детского воображения, решительно опровергающий мифические представления о невинном ребенке. По мнению Кляйн, психоанализ детей должен иметь адаптивную, педагогическую направленность либо приносить успокоение и освобождение от страхов. В отношении взрослых пациентов Кляйн считала, что ее метод лечения гораздо ближе к модели Фрейда, чем к модели Эго-психологов. Возможно, по этой причине она так и не оставила законченного описания своих технических приемов, и ее ссылки на них рассеяны в клинических материалах и сосредоточены лишь в одной книге за 1961 г. Более подробно об этом сообщают ее последователи, в частности Сегал, которая в 1964 г. дала общее описание концепций Кляйн и представила клинический материал, иллюстрирующий ее методические подходы, а в 1967 г. опубликовала заключение о методике Кляйн. Психоаналитики этого направления строго придерживаются классической психоаналитической обстановки и работают с материалом пациентов исключительно посредством интерпретаций, по большей части — интерпретаций переноса. В отличие от Эго-психологического подхода, подчеркивающего важность как поверхностной, так и глубинной интерпретации материала, как анализа защитных форм, так и анализа содержания, последователи Кляйн говорят о важности рассмотрения бессознательных интрапсихических конфликтов на уровне самой глубокой активирующей тревоги пациента в данный момент. Интерпретация с учетом максимальной бессознательной тревоги пациента означает очень раннюю интерпретацию глубинного бессознательного материала. На практике это интерпретация примитивных фантазий и защитных форм, относящихся к двум ранним позициям развития с самого начала лечения. Из взглядов Кляйн следует, что все тревожные ситуации, через которые проходит ребенок, вызовут реактивацию тревоги преследующего и депрессивного содержания, поскольку в процессе переноса появятся примитивные защиты, сюжеты и страхи.

Так как концепция Кляйн соединяет посредством психопатологии параноидно-шизоидную и депрессивную позиции, клинические синдромы неврозов, патологию характера и большие психозы, считается, что самый глубокий уровень бессознательной тревоги во всех случаях представляет психотическая тревога; другими словами, бессознательные конфликты, защитные формы и тревога, характерная для шизофрении, паранойи и маниакально-депрессивного психоза, имеют место во всех случаях. Предполагается универсальное существование психотических и непсихотических аспектов в личности. Данная концепция психопатологии способствовала тому, что психоаналитики этой школы применяли одну и ту же психоаналитическую методику в отношении пациентов всех уровней психопатологии (за исключением органически обусловленных расстройств) без учета (в практических целях) тяжести психопатологии. Использование немодифицированной психоаналитической методики к пациентам с тяжелыми формами патологии характера, пограничными состояниями и психозами позволило психоаналитикам этого направления получить клинический материал, подтверждавший, по их мнению, основные теоретические концепции о соотношении между упомянутыми двумя самыми ранними стадиями развития и всеми видами психопатологии. Представители школы Кляйн, рассматривая параноидно-шизоидные и депрессивные черты, акцентируют важность интерпретации как негативных, так и позитивных аспектов переноса с учетом обеих этих позиций. Сама Кляйн подчеркивала значение тщательных исследований очень ранних защитных форм и конфликтов в начальной и завершающей стадиях психоанализа и указывала на важность достаточной проработки двух позиций развития как на предпосылку успешного завершения психоанализа.

См. также Психоаналитическая психотерапия объектных отношений по Кернбергу.

ЭГО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ ГИЛЛА, СТОУНА, БИБРИНГА и др. Психоаналитическое исследование механизмов защиты и сопротивления, переносов и производных влечений у пациентов с выраженной характерологической патологией и пограничной личностной организацией показало, что структурные характеристики личности больных с пограничными заболеваниями не позволяют применять психоаналитическую модель психоаналитической психотерапии, если эту модель не модифицировать (Kernberg O. F., 1980). Позиция технического нейтралитета, занимаемая аналитиком, использование интерпретации в качестве основного психотерапевтического инструмента и систематический анализ переноса, будучи определяющими компонентами психоанализа, в случае психоаналитической психотерапии должны быть модифицированы с учетом одной или всех трех указанных технических составляющих психоанализа.

Эго-психологическая теория психоаналитической психотерапии, предложенная Гиллом (Gill M., 1954), Стоуном (Stone L., 1954), Бибрингом (Bibring E., 1954) и др., заложила основы для развития психоаналитической психотерапии и ее методических подходов. Она фокусируется, в отличие от психоанализа, на некоторых ограниченных задачах с частичным разрешением бессознательных конфликтов и последующей частичной же интеграцией ранее подавленных импульсов в систему взрослого «Я». В результате увеличивается сила и гибкость «Я». Это создает возможности для более эффективного подавления резидуальных, динамически бессознательных импульсов и изменения защитного функционирования, что приводит к усилению адаптивных аспектов поведения и структуры характера пациента.

В концепции переноса, изложенной в книге Стоуна «Психоаналитическая ситуация» (цит. по Greenson R. R., 1994), уже не ставится акцент на регрессивном его аспекте, а подчеркивается важность развития «зрелого, обдуманного переноса», т. е. «рабочего альянса». Концепция необходимости вознаграждений, ограниченные терапевтические цели аналитика, внимание к различным сосуществующим отношениям аналитика и пациента (невротические реакции и невротические отношения к аналитику) — все это представляется значительным вкладом в теорию и технику психоанализа. Важным новшеством в концепции сопротивления и психологической защиты является рассмотрение Гиллом иерархии защит с учетом нижнего (неосознаваемые и автоматические, как правило, патогенные) и более высокого уровней (осознанные и адаптивные).

По мнению Бибринга, такие неаналитические психотерапевтические вмешательства, как катарсис, суггестия и манипуляция, могут стать важной частью психоаналитической психотерапии. Следует добавить к этому так называемую частичную интерпретацию, означающую как предварительный ее характер, ограниченный сознательными и предсознательными сферами, так и полную интерпретацию отдельных интрапсихических «сегментов», при том что остальные остаются нетронутыми. Эффект этих приемов в строгом смысле будет все-таки «аналитическим», т. е. раскрывающим, по крайней мере частично, бессознательные мотивы и конфликты. Прямое содействие абреакции позволяет выразить в терапевтической ситуации сдерживаемые или подавляемые эмоции, снижая тем самым интрапсихическое напряжение, когда врач выступает в роли терпимой и эмпатической «родительской фигуры», а также посредством других переносов, приносящих удовлетворение. Внушение (в том числе гипноз), советы могут быть эффективными благодаря переносным чувствам прямой поддержки и власти со стороны значимой «родительской фигуры», подкреплению адаптивного разрешения интрапсихических конфликтов, снижению напряжения Сверх-Я (путем его экстернализации и в процессе модификации личности), а также приему ускорения процессов идентификации с активными и поддерживающими установками психотерапевта по отношению к пациенту.

Лечебными механизмами всех этих психотерапевтических приемов, воздействующими на пациента в психоаналитической ситуации, являются коррективный эмоциональный опыт; конкретные, приносящие удовлетворение переносы, символически осуществляемые в процессе вмешательств психотерапевта и выражающиеся в суггестии, манипуляции, например, создание для пациента более благоприятного социального окружения, абреакции; разъяснения, интерпретации и самое важное — активизация у больных процессов идентификации с помощью всех этих вмешательств: адаптивные Я-идентификации с психотерапевтом непосредственно увеличивают силы пациента.

Объединяя приемы, применяемые в психоаналитической психотерапии, Эго-психология определяет две главные модальности лечения (Gill M., 1954): 1) экспрессивная психоаналитическая психотерапия, использующая исследование, раскрытие, инсайт; 2) поддерживающая психотерапия. В качестве главных инструментов экспрессивной психоаналитической психотерапии используются прояснения и интерпретации. Интерпретируются частичные аспекты переноса, и психотерапевт активно отбирает такие переносы для интерпретации в свете конкретных целей лечения. Соблюдается технический нейтралитет, а систематический анализ всех случаев переноса или систематическое разрешение невроза переноса с помощью лишь интерпретаций не предпринимается. В поддерживающей психоаналитической психотерапии частично используются разъяснения и абреакции, но главные ее инструменты — суггестия и манипуляция. Поскольку поддерживающая психотерапия все-таки означает, что психотерапевт полностью осознает перенос и управляет им, внимательно учитывает сопротивления переноса как часть своей методики в подходе к проблемам характера и их связи с жизненными трудностями пациента, то речь идет о психоаналитической психотерапии в широком смысле. В данном случае можно говорить о типе сопротивления, выделенном Фрейдом (Freud S.), «сопротивление-перенос». Под сопротивлением переноса понимают использование переноса в качестве сопротивления припоминанию прошлого и др. Однако в чисто поддерживающей психотерапии перенос не интерпретируется, а применение суггестии и манипуляции полностью исключает технический нейтралитет психотерапевта. Показаниями для психоаналитической психотерапии могут быть «слабые случаи», при которых «большая хирургия» психоанализа неоправданна, и выраженные нервно-психические заболевания (тяжелая характерологическая патология и др.), где психоанализ скорее противопоказан. Для последней категории больных описанный подход Эго-психологической теории психоаналитической психотерапии далеко не всегда является эффективным.

Дальнейшим шагом по пути модификации психоаналитических техник является третий психоаналитический подход (в дополнение к классическому и современному, Эго-психологическому) — психоаналитическая теория объектных отношений.

См. также Психоаналитическая психотерапия объектных отношений по Кернбергу.

ЭГО-ПСИХОЛОГИЯ (ПЕРСОНОЛОГИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ). Направление психоанализа, представители которого (в отличие от ортодоксального психоанализа, рассматривающего инстинкты, влечения как доминирующую часть личности) считают, что наиболее важную и независимую роль в функционировании личности играет «Я», которое осуществляет борьбу с влечениями, регулирует взаимоотношения личности со средой и при этом является автономным образованием с определенными структурами и защитными механизмами. В персоналистской теории считается, что психологическая защита — это следствие противоречий в структуре «Я». Целью защитного процесса является согласование между реальным содержанием сознания и Я-концепцией. В англоязычной литературе это направление определяется как Эго-психология. Понятие «конфликт», характерное для классического психоанализа, в Эго-психологии может заменяться понятием «диалог индивида со средой». Среда рассматривается при этом как ближайшее окружение индивида. Процесс развития «Я» сводится к адаптации. Главными представителями Эго-психологии являются А. Фрейд (Freud А.), Хартманн (Hartmann H.), Эриксон (Erikson E.).

Для Эго-психологии характерно стремление к самостоятельности и стабильности личности. Ее сторонники пытаются преодолеть расщепленность человеческой индивидуальности, характерную для теории Фрейда (Freud S.). Они придают «Я» некоторые структурные характеристики, снабжают его механизмом ориентации в среде (перцепции), построения понятий, а также управления двигательными актами. Предполагается, что функции «Я» не зависят от влечений, они автономны. Влечения запускают в ход аппарат «Я», т. е. процессы восприятия, памяти, действия, однако не определяют характер их функционирования. Источником энергии для этих аппаратов либо являются они сами, либо возможно переключение первичной энергии влечений на нужды «Я» (Ярошевский М. Г., 1974).

Новая ориентация психоанализа, получившая наибольшее признание в США, помогала пациенту адаптироваться, обеспечивала ему хорошее самочувствие, укрепляла его защитные механизмы, формировала сильное Я, способное противостоять различным угрозам.

Развитие теоретических положений Эго-психологии принадлежит Хартманну, а также Крису (Kris Е.), Ловенштейну (Loewenstein R.). В 1939 г. Хартманн опубликовал статью «Эго-психология и проблема адаптации». В ней говорилось, что адаптивная психология может основываться лишь на признании решающей роли «Я», которое должно занять место Оно. «Я» стало в теории Хартманна центральной инстанцией, состоящей из 2 компонентов. Одна часть «Я» независима, не является следствием конфликта между Оно и Сверх-«Я» и формируется постепенно, следуя за этапами организаций психики. Это «автономное "Я"», которое нужно укреплять, чтобы помочь пациенту противостоять трудностям, возникающим при контакте с внешним миром. Наряду с этим «Я» выступает носителем «нейтрализованной» энергии, являющейся результатом уничтожения агрессивности влечениями либидо. Хартманн преобразовал «Я» в нейтральную инстанцию. Он создал концепцию о врожденных корнях развития «Я», существующих независимо от инстинктивных влечений в форме «аппаратов первичной автономии» перцепции, мобильности и памяти. Со временем эти физиологические задатки начинают регулироваться психическими процессами, они не развиваются на почве внутреннего конфликта, а скорее служат целям адаптации и овладения, однако могут участвовать в инстинктивных и конфликтных процессах, как, например, в случае, когда визуальное восприятие сексуализируется, что ведет к истерической слепоте. Эти первичные автономные функции являются филогенетическими гарантами координации в отношении «среднего ожидаемого окружения». С течением времени другие функции «Я», имеющие отношение к конфликту и защите, могут подвергнуться изменению путем десексуализации и автоматизации, т. е. могут утратить инстинктивное качество и стать полезными в адаптивном смысле. Они носят название вторичных автономных функций. Как первичные, так и вторичные автономные функции обеспечивают фундамент относительной автономии «Я» от влечений и тем самым служат адаптивным целям. Вместе с Крисом и Ловенштейном Хартманн работал над использованием некоторых идей о расширенном взгляде на «Я» в психоаналитическом лечении. Крис создал концепцию регрессии на службе «Я», которая нашла применение в изучении творчества в искусстве и литературе. Такие бессознательные силы могут генерировать творческие идеи и формироваться под интегративным контролем «Я».

Работа А. Фрейд «Эго и механизмы защиты» (1936) явилась значительным вкладом, который помог консолидировать прогрессивные идеи — предвестники понятия об адаптивных функциях «Я». В этой книге она разработала концепцию специфических защит, дополняющих основной механизм подавления, подчеркнула значение аффектов и показала отношение между ответными реакциями на внешнюю опасность и защитными формами против внутренней инстинктивной опасности. А. Фрейд указала на 9 защитных механизмов: регрессию, подавление, реактивное образование, изоляцию, уничтожение, проекцию, интроекцию, обращение против себя, реверсию; кроме того, выделила еще один, переходный, — сублимацию. Она полагала, что психоанализ детей ставит такие ситуационные проблемы, которые не имеют ничего общего с практикой лечения взрослых. А. Фрейд обосновывала, по существу, «квазиморальное» лечение, заостряя существующие у ребенка трудности и вызывая у него чувство виновности, чтобы доступными для него путями реализовать эквивалент желания, побуждающий взрослого прибегать к психоанализу. Она полагала, что Сверх-«Я» маленького ребенка еще малоэффективно, а психоанализ слишком быстро привел бы к удовлетворению его желаний. Будущая же его взрослая жизнь не сулит подобных быстрых удовлетворений, поэтому нужно укреплять Сверх-«Я» ребенка, готовить его к тому, чтобы в дальнейшем он мог успешно противостоять неудовлетворенным желаниям.

Третий из главных представителей этого направления, Эриксон, много лет работал над сближением культурных влияний и индивидуальной психологии. Начав с положений теории либидо, он изучал сложное взаимодействие социальных и культурных форм с силами становления зрелости, раскрывающимися в индивиде. Эта эпигенетическая концепция развития подчеркивает значение специфической для каждой фазы эволюционной задачи и врожденной координации со «средним ожидаемым окружением». В противоположность тезису психоанализа об антагонизме личности и общества Эриксон подчеркивал биосоциальную природу и адаптивный характер поведения личности, центральным, интегративным качеством которой является психосоциальная идентичность. Субъективно переживаемая как «чувство непрерывной самотождественности», психосоциальная идентичность базируется на принятии личностью целостного образа себя в единстве с ее многообразными социальными связями. Изменение социокультурных условий существования личности ведет к утрате прежней и необходимости формирования новой идентичности. Возникающие на этом пути личностные затруднения могут привести к тяжелому неврозу («потеря себя»). На основании этого Эриксон делал вывод об обусловленности массовых неврозов глубокими потрясениями в жизни общества на поворотах истории (войны, революции и т. д.). Смысл психотерапевтической работы усматривался в возвращении пациенту утраченного чувства идентичности. Им были выделены 8 стадий человеческой жизни:

1) доверие — недоверие (1 год);

2) самостоятельность — нерешительность (2-3 года);

3) предприимчивость и чувство вины (4-5 лет);

4) умелость и неполноценность (6-11 лет);

5) идентификация личности и путаница ролей (12-18 лет);

6) близость и одиночество (начало зрелости);

7) общечеловечность и самопоглощенность (зрелый возраст);

8) цельность и безнадежность (после окончания основной работы жизни).

С точки зрения Эго-психологии индивид рассматривается с позиций способности к адаптации, испытанию реальностью, к защите и их использованию в клинической ситуации и жизни вообще, для того чтобы обратить внимание на внутренний мир побуждений, чувств и фантазий и внешний мир реальных требований. Способности к адаптации, испытанию реальностью и защите в своем эволюционном развитии рассматриваются как медленно достигаемые и формируемые со временем. В то время как исторически большинство Эго-концепций развивались из психологии влечений — конфликтов и оставались тесно связанными с ней посредством концепций защиты от влечений, работа Хартманна (1939) перенесла акцент на адаптацию к «среднему ожидаемому окружению». Концепция развития функционирования «Я» использовалась также для выделения понятия «дефект "Я"». Поскольку взрослые (и старшие дети) имеют способности к адаптации, испытанию реальностью и защите, которых у детей младшего возраста нет, можно допустить их возникновение на промежуточной стадии. То, что развивается с трудом или путем, отклоняющимся от нормы, неудачи развития в сфере адаптивных способностей могут рассматриваться как «дефект "Я"», например аффективная вспышка, неспособность к отдалению импульсов и контролю над ними, неудачи в достижении постоянства. Такие дефекты связаны с конфликтом; конфликт может влиять негативно, и они в любом случае будут включены в фантазии индивида и его опыт и, следовательно, станут элементами конфликта, выполняя многочисленные функции (Waelder R., 1930), но при этом они могут быть с успехом (с рабочей, клинической точки зрения) приняты во внимание как дефекты — неспособность к адаптации.

Эти концепции, сгруппированные под общим названием Эго-психологии, оказали огромное влияние на направление развития теории и практики психоанализа. В последние годы они подверглись нападкам как слишком биологические и механистические, недостаточно уделяющие внимания смысловой стороне и внутреннему опыту. Кроме того, акцент на психической энергии и ее сложной изменчивости, по мнению многих психоаналитиков, слишком отдаляет Эго-психологию от клинических феноменов. В настоящее время наблюдается тенденция скорректировать этот акцент за счет контракцента на субъективном опыте, смысле и эмпатической интеракции. Вклад Эго-психологии в психоанализ был очень важным, так как она дала много полезных концепций, например таких, как первичная и вторичная автономность «Я», изменение функции, обоснование теорий объектных отношений и адаптации, врожденные социальные способности и взаимосвязь индивидуального развития с окружением (Curtis H. С.,1991).

ЭДИПОВ КОМПЛЕКС. Термин, навеянный известной античной драмой, впервые появляется у Фрейда (Freud S.) в 1910 г. Означает сочетание любви и враждебности, испытываемое ребенком по отношению к его родителям. Впервые описан в «простой», или «позитивной», форме в соответствии с сюжетом драмы. Позитивный Э. к. понимается как желание смерти соперника — родителя того же пола — и сексуальное побуждение к родителю противоположного пола. Позднее Фрейд обнаружил более сложный характер Э.к. и описал так называемый «негативный» его вариант, проявляющийся в любви к родителю того же пола и враждебности к родителю противоположного пола. Эти тенденции могут быть представлены одновременно в причудливых диалектических сочетаниях, так что на практике Э. к. проявляется в виде комбинации вариантов вдоль оси между его позитивным и негативным типом. В период Э. к. отношение мальчика к отцу не является простым соперничеством за обладание матерью, а представляет собой сложное взаимодействие гетеро- и гомосексуальных тенденций.

Первоначально Фрейд не определял точного времени возникновения Э. к., допуская, что выбор сексуального объекта окончательно формируется лишь в пубертатном периоде. Выделение генитального или фаллического периода развития (т. е. когда направление аффективных побуждений начинает детерминироваться не достигшей еще полного развития генитальной сферой) и исследования инфантильной сексуальности, обнаружившие активацию Э. к. в этот период, привели к признанию того, что феномен Э. к. наблюдается в наиболее интенсивных проявлениях в возрасте 3-5 лет, т. е. во время фаллической стадии развития, теряет свою актуальность в последующей латентной фазе и вновь реактивируется в пубертатном периоде вплоть до завершения полового созревания. Эдиповому периоду предшествует так называемый преэдиповый период развития, в течение которого у детей обоих полов доминируют прегенитальные, т.е. асексуальные отношения с матерью, тогда как отец играет гораздо меньшую роль в семейной динамике. В школе Кляйн (Klein M.) принято считать, что проявления Э. к. прослеживаются и в период, предшествующий генитальной фазе, начиная от момента распознавания ребенком лиц ближайшего окружения в качестве отдельных объектов.

В самых ранних версиях теория Э. к. была предложена на модели чувств, испытываемых маленьким мальчиком. Фрейд долгое время полагал, что она справедлива и для девочек, с соответствующей поправкой на пол родителей. Позднее были обнаружены существенные полоролевые различия в психодинамике Э. к. в связи с разным протеканием фаллического периода у обоих полов и характерным для девочек перемещением направления любовных побуждений от материнского объекта в преэдиповом к отцовскому в эдиповом периоде развития.

С точки зрения Фрейда, феномен Э. к. является универсальным, проявляясь в любых культурах, в том числе и там, где супружеская семья как элемент социальной организации общества не является доминирующей. Он играет фундаментальную роль в структурировании личности и ориентации инстинктивных побуждений. Определяется это тремя основными причинами: 1) Формирование полоролевой ориентации в пубертатном периоде универсально включает в себя проблему нормативного выбора пола объекта, с которым в дальнейшей жизни будут связаны сексуальные побуждения и идентификация с объектами своего пола. Родители при этом неизбежно являются первыми доступными ребенку полоролевыми моделями, на которых он приобретает индивидуальный опыт различения полов и осознания своей половой идентичности. Этот сложный процесс всегда включает формирование социокультурно фундированного психологического запрета на кровосмешение. 2) Половое созревание индивидуума не обеспечивается одним только формированием генитальных морфологических и нейроэндокринных структур организма и должно сопровождаться организацией соответствующих психологических структур. 3) Половое созревание имеет решающее значение в формировании таких личностных структур, непосредственно не связанных с половым поведением, как Сверх-Я и Идеал-Я.

Разрешение Э. к. в норме не должно представлять собой лишь подавление или вытеснение в сферу бессознательного социально неприемлемых сексуальных побуждений, так как в этом случае непреодоленный Э. к. сохраняет свою активность в бессознательной жизни индивидуума, создавая предпосылки для возникновения неврозов. Идеалом является завершение этого процесса, при котором отсутствуют конфликтные напряжения между такими структурными элементами личности, как «Я», Сверх-Я, Идеал-Я. Механизм разрешения Э. к. сложен и далеко не во всем определяется реальными отношениями внутри треугольника мать — отец — ребенок. Значительной здесь является роль архетипического запрета на кровосмешение, являющегося, с точки зрения так называемых «культуралистов» (Леви-Стросс (Levi-Strauss С.)), универсальным общечеловеческим законом и минимальным условием дифференциации «культуры» от «природы». Велика роль и типичных детских фантазий того периода — фантазия возможной кастрации как мести отца за кровосмесительные помыслы у мальчиков и фантазия родить отцу их общего ребенка, который компенсировал бы невозможность принадлежать отцу вместо матери, у девочек. На взаимодействие семейной группы в этот период могут оказывать влияние и бессознательные кровосмесительные фантазии родителей при неудовлетворительном разрешении у них Э. к., поскольку в структуру личности ребенка закладывается не только сам по себе образ родителя, но и тип отношений с ним.

ЭКЗИСТЕНЦИОНАЛЬНАЯ ГИПНОТЕРАПИЯ. Известные американские психотерапевты Кинг и Цитренбаум (King M. E., Citrenbaum Ch. M., 1993) разработали интегративную модель гипнотерапии, синтезирующую эриксоновский подход к гипнозу и некоторые основные положения экзистенциальной теории, применимые к использовании клинического гипноза. Авторы считают эриксоновский гипноз и психотерапию по своей сути экзистенциальными. В частности, отправным пунктом в работе Эриксона (Erickson M. N.), отмечают они, была апелляция к бытию — к тому, какой жизнью жил человек, и каждый раз он создавал индивидуальную теорию личности пациента, приходящего в его кабинет. Им также импонирует свойственное работе Эриксона тесное переплетение гипноза и психотерапии.

Для экзистенциального гипнотерапевта важно следовать некоторым положениям экзистенциализма. Во-первых, понимание психотерапевтом Я-концепции как одной из обычных форм проявления отчуждения, и поэтому идеальная Я-концепция — это ее отсутствие. Во-вторых, тревожность сама по себе не оценивается как признак патологии. Экзистенциально-ориентированный гипнотерапевт научает пациента ценить чувство тревоги и управлять им, но не пытаться устранить его в результате лечения. В-третьих, существенной задачей гипнотерапевта является передача пациенту веры в реальность свободы личности. Избавление от всех душевных расстройств начинается тогда, когда пациент видит себя добровольно попавшим в ситуацию, а не считает себя ее жертвой. Как только пациенты начинают видеть, что в нынешней ситуации они оказались благодаря своему выбору, у них появляется реальная надежда, что они смогут ее изменить. Это начало психотерапевтического процесса. Каждый человек ответствен за понимание и использование своей собственной истории, с тем чтобы добиться исцеления. Быть ответственным также означает научиться перестать реагировать на тиранию «Их» (термин Хайдеггера — Heidegger M.). Экзистенциальный психотерапевт может помочь пациенту увидеть, например, всю нелепость работы ради того, чтобы понравиться другим. В-четвертых, важной задачей психотерапевта является доведение до пациента понимания того, что выздоровление возможно, но оно потребует тяжелой работы от самого пациента. Если появление чувства ответственности за себя знаменует начало выздоровления, то чувство возрастающей личной силы и возможностей венчает успешный исход всего психотерапевтического лечения. Э. г. направлена на развитие и повышение сил и возможностей пациента. В-пятых, экзистенциальный гипнотерапевт в процессе всего лечения поощряет пациента к открытости для неизвестного, к экзистенциальной неопределенности и способности избавиться от догм.

Авторы Э. г. отвергают авторитарную модель гипноза и рассматривают его не как статическое состояние, а как процесс, являющийся продуктом психотерапевтических отношений «гипнотерапевт—пациент». Так как гипнабильность, или внушаемость, зависит от этих отношений, то для экзистенциального гипнотерапевта стандартные пробы на внушаемость или измерение глубины гипнотического транса не имеют значения. Экзистенциальный психотерапевт обязан уделять особое внимание целостному процессу взаимоотношений с пациентом и понимать, что гипноз — только один из лечебных инструментов, применяемых в его профессии. Гипнотерапия не должна быть основным лечением для любого пациента (и даже когда она им является, она редко может быть единственным терапевтическим методом). Авторы указывают на гипнотические переживания при гештальт-терапии и отсюда — об использовании с позиций экзистенциальной психотерапии некоторых ее техник: осознание и усиление ощущений, метод «пустого стула», осознание себя «здесь и сейчас», мнимые похороны.

Ключом к эффективному использованию экзистенциального гипноза является диалог между психотерапевтом и пациентом, особенно то, что в нем сообщается о гипнозе и во время гипноза. Важно уверить пациента, что гипноз дает ему необыкновенные способности разрешать его проблемы. Фактически, отмечают Кинг и Цитренбаум, это является первым «гипнотическим посланием». Второе убеждение, к которому экзистенциальный гипнотерапевт должен склонить приходящих на лечение пациентов, заключается в том, что они могут испытать состояние транса и этот опыт безопасен и приятен для них. Третье обстоятельство заключается в следующем: пациенты, особенно в состоянии неглубокого гипноза, должны быть уверены, что во время сеанса они действительно находились в состоянии транса. Авторы метода считают «доказательствами транса» оценку пациентом времени нахождения в гипнозе (обычно отмечается значительно меньшее время), а также констатацию неподвижности тела, замедленное дыхание и другие показатели транса.

Гипнотическое наведение заключается прежде всего в том, чтобы обеспечить максимальную концентрацию внимания. Фокус внимания может варьировать от внутренних образов до внешних восприятий. Итак, важно, во-первых, постоянно вновь и вновь концентрировать внимание пациента. Во-вторых, быть гибким в определении способа концентрации внимания. Например, после того как пациент сделал несколько глубоких вдохов, гипнотерапевт просит его зрительно представить школьную доску, потому что планируется использовать стандартное наведение гипноза с использованием цифр. Если через минуту становится ясно, что у пациента возникают трудности с внутренней визуализацией, гипнотерапевт должен предложить пациенту открыть глаза и найти пятно на стене и сосредоточить на нем свое внимание. В-третьих, важным принципом наведения гипнотического транса является «присоединение» или «подстройка» к ритму дыхания или различным аспектам поведения пациента. Гипнотерапевт с помощью соответствующих слов и реакций присоединения добивается не только наведения транса, но и создает подходящие условия для продуктивной психотерапевтической работы.

Всем пациентам дается установка на гипнотический транс как на освобождение от прошлого и замену нездоровых паттернов реальности на более удобные и здоровые реальности. Гипноз широко используется для восстановления травматически диссоциированных забытых воспоминаний с помощью техник регрессии. Использование образов «внутреннего ребенка» или «ребенка, живущего в пациенте» и связанных с ними стратегий «родительства по отношению к самому себе» может помочь подтолкнуть пациента к освобождению от ограничений прошлого. Работа с «внутренним ребенком» в гипнотическом трансе ориентирует пациента к оказанию помощи этому ребенку посредством позитивного общения с ним. Пациента также можно подвести к воображаемой встрече с идеалом хорошего родителя. Работу с давней травмой можно осуществить, позволив пациенту представить образ внутреннего ребенка, переживающего эту травму. Можно подтолкнуть пациента вообразить себя спасающим своего внутреннего ребенка, так чтобы он представил начало ситуации, приведшей к травме, а затем неожиданно вмешался и спас его (ребенка) от насилия.

Авторы экзистенциального гипноза активно используют техники «рассеяния» (Эриксон) или «встроенных внушений» (Гриндер (Grinder J.), Бендлер (Bandler R.)). Встроенные внушения обходят сознательными анализ и сопротивление, препятствующие изменениям, освобождению от прошлого. В гипнотическом трансе психотерапевт рассказывает истории, в которых в разных контекстах многократно повторяется встроенное внушение, в частности «освободись». Каждый раз слово «освободись», обычно с добавлением имени пациента, произносится с изменением голоса, паузами. Подобные приемы помогают запечатлеть слово «освободись» в бессознательном. Один из методов использования образов в гипнотическом трансе для помощи пациенту освободиться от прошлого состоит в том, что надо попросить его представить или увидеть в виде какого-то символического образа то, с чем он ассоциирует прошлое, и затем проработать этот образ в терапии. Кинг и Цитренбаум приводят в своей книге «Э. г.» пример такой работы с образом. Пациенту с жалобами на скованность и подавленность, вызванными чувствами к бывшей жене, в состоянии легкого транса предложили представить то, на что похожи его чувства. Он описал их как «большой серый валун, загораживающий его путь». После предложения психотерапевта представить, что бы помогло ему убрать этот валун, он представил образ бригады рабочих с отбойными молотками, разбивших этот валун. Этот сеанс положил начало быстрому освобождению от имевшихся жалоб. Авторы также используют упражнение с привлечением образа «лишнего багажа» пациента как задание на самогипноз. Пациента в легком трансе просят представить себя поднимающимся на «чердак» своего сознания, сбором там «лишнего багажа», а затем избавляющегося от тягостного груза прошлого.

Лечение может считаться успешным, если у пациента появляется чувство личной силы. Как правило, необходимо большое разнообразие гипнотерапевтических методов, чтобы помочь пациенту преодолеть годы социализации, сформировавшие у него веру в то, что он жертва обстоятельств. Авторы данного метода считают гипноз и самогипноз инструментами увеличения личной силы. Наиболее подходящий способ повысить чувство личной силы — дать возможность пациентам сделать что-нибудь такое, что раньше они считали невозможным для себя. Процесс будет в значительной мере ускорен, если пациент зрительно в гипнотическом трансе представит успешное выздоровление или свое новое поведение. Использование зрительных образов для подкрепления нового поведения является частью Э. г., применяемой практически ко всем пациентам.

Экзистенциально-ориентированные психотерапевты, вместо того чтобы рассматривать тревожность как деструктивное и угрожающее чувство, считают его сигналом, предвещающим потенциально возможное возрастание личностной силы и осознание ответственности за выбор своего пути. Переопределение тревожности, придающее ей более позитивное и менее деструктивное значение, изменяет представления пациента и помогает ему принять на себя риск желаемых перемен. Поскольку гипнотический транс вызывает тонкие изменения в работе сознания и увеличивает открытость к восприятию новой реальности, в начале транса психотерапевт сообщает пациенту о его потенциале новых и приятных переживаний и реальностей. Уже на первом сеансе гипнотерапевт сочетает указание заниматься самогипнозом с контингентным внушением «когда— тогда»: «Когда вы занимаетесь гипнозом, тогда вы чувствуете себя спокойнее и увереннее». «Когда—тогда», подчеркивают Кинг и Цитренбаум, — это основная лингвистическая конструкция гипнотических внушений. Важно также, чтобы пациенты обращали внимание на относительное снижение тревожности, а не настраивались на ее полное исчезновение. Это «переадресование» или изменение фокуса представлений является основным инструментом Э. г.

В Э. г. необходимо обращаться ко всем важным сознательным или бессознательным смыслам проблем или симптомов, существующих у пациента. Достаточно часто пациенты сознательно не понимают важного смысла своих проблемных стереотипов. Гипноз может облегчить им это осознание.

В поиске пациентом экзистенциального смысла его симптомов могут быть использованы различные стратегии:

1) серия вопросов, облегчающих осознание;

2) предоставление большого набора возможных смыслов;

3) использование техники идеомоторных сигналов «да» и «нет» в гипнотическом трансе при выборе подходящей интерпретации смысла симптомов.

Рассказывание метафорических историй играет существенную роль в Э. г. В историях, которые составляются для конкретного пациента гипнотерапевтом, присутствуют два основных элемента:

1) используются представления и образы самого пациента,

2) обращение к внутренним ресурсам пациента для решения его проблем.

В своей книге «Э. г.» Кинг и Цитренбаум приводят многочисленные примеры гипнотерапевтической работы с позиций экзистенциального психотерапевта.

ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Собирательное понятие для обозначения психотерапевтических подходов, в которых делается упор на «свободную волю», свободное развитие личности, осознавание ответственности человека за формирование собственного внутреннего мира и выбор жизненного пути (Cohen A. M., Smith R. D., 1976).

Термин происходит от позднелатинского existentia — существование. В известной мере все психотерапевтические подходы Э. п. имеют генетическое родство с экзистенциальным направлением в философии — философией существования, возникшей в XX в. как следствие потрясений и разочарований, вызванных двумя мировыми войнами.

Идейным истоком экзистенциализма явилось учение Кьеркегора (Kierkegaard S.) феноменология — философия жизни. Различают религиозных экзистенциалистов: Ясперс (Jaspers K.), Марсель (Marsel G. О.), Н. А. Бердяев, Л. И. Шестов, и атеистических экзистенциалистов: Хайдеггер (Heidegger M.), Сартр (Sartre J.-Р.), Камю (Camus А.). Центральное понятие учения — экзистенция (человеческое существование) как нерасчлененная целостность объекта и субъекта; основные проявления человеческой экзистенции — забота, страх, решимость, совесть, любовь. Все проявления определяются через смерть — человек прозревает свою экзистенцию в пограничных и экстремальных состояниях (борьба, страдание, смерть). Постигая свою экзистенцию, человек обретает свободу, которая и есть выбор своей сущности.

Границы Э. п. точно не определены, и в литературе существует несколько вариантов ее понимания. В узком смысле термин Э. п. обычно упоминается, когда речь идет об экзистенциальном анализе Франкла (Frankl V. E., 1961). Иногда выделяют экзистенциально-гуманистическое направление, крупнейшим представителем которого называют Мея (May R.).

В более широком смысле под Э. п. понимается гуманистическое направление в психотерапии в целом.

Часто в Э. п. включают дазайнанализ (анализ бытия, анализ существования) Бинсвангера (Binswanger L). Несмотря на использование синонимических слов в названиях обоих указанных направлений, образ мышления и состав понятий различны. В последнее время разрабатываются и современные подходы в рамках Э. п., которые включают индивидуальные и групповые лечебные и коррекционные технологии.

ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ САРТРА. Жан-Поль Сартр (Sartre J.-P., 1905-1980) родился в Париже. Философские взгляды сложились под влиянием феноменологии Гуссерля (Husserl E.) и экзистенциализма Хайдеггера (Heidegger M.). Сартр оставил обширное литературно-философское наследие, включающее работы «Трансцендентность Я» (1934), «Экзистенциализм — это гуманизм» (1946), «Ситуации» (в 6 т., 1947-1964). Он — лауреат Нобелевской премии по литературе (1964), от которой отказался.

Ядром антропологии Сартра является понятие свободы, которую он определяет как выбор своего бытия: человек таков, каким он себя свободно выбирает. Свобода выражается в возможности выбирать свое отношение к данной ситуации. Таким образом, понятие свободы сводится к отношению субъекта к независимому от него окружению. Объективная ситуация не сама по себе ограничивает или подавляет свободу, а лишь в той мере, в какой она переживается как ограничение. Поскольку препятствие определяется тем, чего мы хотим, достаточно отказаться от своего стремления, и данная ситуация перестает быть препятствием. Задача заключается не в том, чтобы изменить мир, а в том, чтобы изменить свое отношение к нему. Человек, по формуле Сартра, «осужден быть свободным».

Свобода предполагает независимость по отношению к прошлому, отрицание его, разрыв с ним. Будущее, а не реальное настоящее, служит критерием свободы. Свобода обеспечена только выбором цели и не нуждается в достижении последней.

Учение о человеческой свободе предопределяет характер экзистенциальной этики. Человек — единственный источник, критерий и цель нравственности. Моральные ценности, как все вообще ценности, лишены объективного критерия. «Моя личная свобода является единственной основой ценностей... Бытие ценностей держится на мне». В качестве основополагающего критерия нравственности выдвигается аутентичность, т. е. соответствие сознания человека именно его собственному, «подлинному» сознанию. Это и выражено в «категорическом императиве» Сартра: пользуясь своей свободой, будь самим собой. Аутентичность означает свободное становление, отрицание любой наличной действительности, спонтанный выход за собственные пределы, полноту ответственности за свои действия. По мнению Сартра, «неподлинно существующий» человек пребывает в «дурной вере», у него нечистая совесть, так как он перекладывает ответственность за свои поступки на природные или социально-исторические закономерности. Таким образом, «подлинное существование» понимается как результат осознания индивидуумом своей жизненной ситуации и ответственного к ней отношения. Мораль Сартра «знает одну-единственную обязанность — готовность сознаться, готовность отвечать за все».

Для Сартра «отношение» — это отношения «Я» как субъекта к себе, другим «Я» и к окружающей среде, это «отношения», которые связывают его «через внутреннее с внутренним других». Сердцевина их индивидуалистична: личность первична, система общественных отношений вторична — она сводится к межиндивидуальным отношениям. Для Сартра личность социологически первична, социальный ансамбль вторичен, их взаимосвязь основана на принципе: «Вся историческая диалектика покоится на индивидуальной практике». Поэтому любые формы социального существования, подчинение «диктатуре публичности», коллективные действия являются неаутентичными.

Таким образом, основные положения экзистенциалистской философии Сартра включают учение о свободе, подлинности и неподлинности человеческого существования. Эти идеи легли в основу экзистенциально-гуманистической психотерапии.

ЭКЛЕКТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Наличие к настоящему времени в мире многочисленных (более 500) форм и методов психотерапии ставит в затруднительное положение практика-психотерапевта. Все большее количество психотерапевтов используют разнородные психотерапевтические методы, не обращая внимания на их теоретическое обоснование. Более трети американских психотерапевтов относят себя к эклектикам, причем не менее половины из них ранее следовали психоаналитической ориентации (Beitman В. D. et al., 1989). Свидетельством утраты прежде негативного ореола понятия «эклектик» является выход в последнее десятилетие международного «Журнала интегративной и эклектической психотерапии», а также организация Международной академии эклектических психотерапевтов.

Использование термина Э. п. преимущественно ограничивается техническим, внетеоретическим синтезом психотерапевтических методов. Концептуальный синтез приемов различных теоретических ориентации относится к понятию интегративной психотерапии. Независимо от теоретических взглядов психотерапевт тщательно изучает клиническую картину заболевания и связанные с ним психосоциальные факторы. Задачи Э. п. определяются с учетом индивидуальных особенностей психопатологии, проблем и личности отдельного больного, а также оптимальной пригодности к тем или иным терапевтическим воздействиям. В лечебной практике теоретические вопросы психотерапии уступают место необходимости решать конкретные проблемы клинической реальности. Соответствующее сочетание различных методик психотерапии с позиций Э. п. и представляет собой новый метод лечения для каждого пациента.

Одной из наиболее существенных причин все более широкого распространения Э. п. является неудовлетворенность практиков односторонностью и ограниченностью какого-либо одного направления психотерапии. Психотерапевт-эклектик, в зависимости от характера патологии, потребностей и возможностей пациента, использует методы различных направлений психотерапии, добиваясь позитивных изменений в симптоматике, внутреннем мире и поведении больного. Запросы сторонников Э. п. все полнее удовлетворяются благодаря растущему числу новых психотерапевтических методов. Получившие распространение методы поведенческой психотерапии в последнее время на практике все чаще сочетаются с психодинамическими, когнитивными и другими приемами. Конфронтация и конкуренция последователей различных форм психотерапии все более сменяются терпимостью, взаимным принятием и попытками использовать некоторые принципы и технические приемы друг друга. В частности, психоаналитик при необходимости может эмпатически взаимодействовать с пациентом вопреки традиционному эмоциональному нейтралитету, поведенческий же психотерапевт может придавать значение интрапсихической динамике (например, анализируя имеющиеся данные, обратить внимание на сновидения пациента) и т. д.

Современная тенденция к развитию краткосрочных форм психотерапии отвечает интересам психотерапевта-эклектика. В условиях предположительно единственной встречи психотерапевт использует технический прием, наиболее подходящий именно для данного пациента, например суггестию, совет или интерпретацию. Одной из негативных сторон Э. п. может быть недостаточно обоснованная многократная смена психотерапевтических методов в процессе лечения одного пациента. Поиск наиболее эффективного метода, новые попытки привлечь в курс лечения приемы различных психотерапевтических направлений нередко приводят к разочарованию и фрустрации как пациента, так и психотерапевта. Важнейшим условием их эффективности при использовании любых методов психотерапии является развитие оптимального взаимоотношения «психотерапевт — пациент».

ЭКЛЕКТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ ТОРНА. В ее основе — широкомасштабная попытка интеграции важнейших направлений психотерапии. Изложена она в работах Торна (Thorne F. С.) 1950-1967 гг.

Автор системы исходил из того, что существующие психотерапевтические подходы не столько различны по отношению к единому объекту — человеческой личности, сколько концентрируются на разных аспектах личности, занимаются разными проблемами. С этим связывается и различие в методах психотерапии.

Торн пытался интегрировать, уточнить и систематизировать каждый подход и установить их соотношение. Интеграция была осуществлена путем: 1) выявления системы постулатов, явно или неявно лежащих в основе всех современных психотерапевтических направлений (автор выдвинул 97 постулатов, касающихся природы человека, сущности нарушений и их коррекции); 2) уточнения круга и характера проблем, на которые преимущественно направлены усилия каждой из важнейших психотерапевтических школ (на этой основе разработана классификация личностных нарушений, включающая 11 групп, в том числе органические дефекты, личностно-конституционные дефекты, нарушения, связанные с дефицитом самоконтроля, нарушения Я-концепции); 3) разработки методов интеграции этих проблем, в особенности при работе с индивидуальным пациентом (в частности, Торном разработаны так называемые «уравнения связи» между разными нарушениями, отражающие концепции различных исследователей; так, уравнение 8 отражает важнейшие постулаты учения Адлера (Adler A.), a именно интеграцию двух нарушений Я-концепции: низкая самооценка + недостаток уверенности в себе = неэффективная деятельность = комплекс неполноценности); 4) систематизации существующих психотерапевтических методов и их соотнесения с выделенными проблемами (так, определяя в качестве одного из нарушений недостаток способности выражения своих эмоций, Торн систематизирует 12 приемов, направленных на его коррекцию; в случае «психологического сопротивления эмоциональным контактам» он описывает 5 способов коррекции и т. п.).

Практическая психотерапевтическая работа с пациентом, проводимая Торном и его учениками, характеризуется стремлением точно установить тип проблемы, которую необходимо разрешить, готовностью быстро и гибко менять подход, органической включенностью психотерапевтических методик, предложенных самыми различными направлениями.

ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА. Один из важнейших механизмов лечебного действия в психотерапии, составная часть корригирующего эмоционального переживания.

Э. п. для пациента — это принятие его психотерапевтом (группой), признание его личностной, человеческой ценности и значимости независимо от того, какими качествами он обладает, болен он или здоров. Пациент принимается психотерапевтом (группой) таким, каков он есть на самом деле, признается как самостоятельная личность со своими мыслями, опытом и переживаниями, хотя, оставаясь самим собой, он может отличаться от других. Э. п., не отрицая конфронтации и критики, имеет для пациента огромное значение, так как возникающая благодаря ей атмосфера взаимной заинтересованности, доверия и понимания создает необходимые предпосылки для ослабления защитных механизмов, преодоления тревоги и страха. Э. п. играет чрезвычайно важную роль в процессе переработки содержания обратной связи, в становлении адекватного самопонимания, что предполагает прежде всего усвоение пациентом новой информации о себе, часто не соответствующей собственным представлениям. Эмоционально неблагоприятное отношение к себе, неприятие себя препятствуют адекватной переработке содержания обратной связи, обостряют действие защитных механизмов. Э.п., означающая для пациента принятие его психотерапевтом (группой), приводит к тому, что он начинает принимать себя (механизм, описанный Роджерсом (Rogers С. R.) в индивидуальной психотерапии, когда безусловное принятие пациента врачом приводит к безусловному принятию пациентом самого себя), у него повышается степень самоуважения. В такой ситуации сопоставление неадекватных позиций, отношений, установок с реальной действительностью снижает возможность дополнительной травматизации, так как пациент уверен в искреннем, теплом отношении со стороны психотерапевта (группы).

Иногда Э. п. рассматривают как неспецифический фактор психотерапии, наличие которого лишь создает условия, необходимую атмосферу для собственно психотерапевтического процесса. Однако такое представление не учитывает, что Э. п. оказывает непосредственное корригирующее воздействие на одну из важнейших сторон личности — на представление о себе и самооценку, преобразование которых в позитивном направлении является одной из важнейших задач личностно-ориентированной психотерапии.

При анализе групповой психотерапии имеются попытки вычленить внутри Э. п. более конкретные ее составляющие. В качестве таковых указываются групповая сплоченность, или «групповое сцепление», и надежда, или «внушение надежды». «Групповое сцепление» рассматривается как фактор, аналогичный отношениям «врач — пациент» в индивидуальной психотерапии; его можно описать как привлекательность группы для ее членов, чувство принадлежности, доверие, принятие группой, чувство «Мы», как результат всех сил, побуждающих члена группы оставаться в ней, или силы притяжения, действующей со стороны группы на ее члена. Вторая составляющая — надежда — выступает как осознание возможности достижения цели и изменений. Пациенты видят положительные преобразования, происходящие с другими, что позволяет им преодолеть собственную неуверенность и поверить в то, что группа может им помочь.

ЭМОЦИОНАЛЬНО-СТРЕССОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РОЖНОВА. Воздействие на эмоциональную сферу больного и использование ее в психотерапевтическом процессе относится к глубокой древности и описывается в трудах Гиппократа, Авиценны и др. Умение вызвать у больного смех, поднять настроение рассматривалось как мощный лечебный фактор.

Эмоциональная психотерапия берет свое начало с конца 80-х гг. прошлого столетия с работ Дежерина (Dejerine J.), обратившего внимание на то, что «в нравственной области никакая идея не воспринимается холодным путем», т. е. без эмотивной опоры, которая и делает ее вполне убедительной. Большой вклад в разработку эмоциональной психотерапии внес А. И. Яроцкий (см. Арететерапия Яроцкого). Одним из теоретических оснований Э.-с. п. Р. явилась концепция Селье (Selye Н., 1936) о стрессе и генерализованном адаптационном синдроме как универсальной форме ответа организма на различные по своему характеру раздражители. Развитие этой концепции привело к взгляду на психогенные раздражители (в тех случаях, когда они обладают большой интенсивностью и являются сверхсильными) как на проявление стресса особого плана, а именно — эмоционального. Эмоциональный стресс по отношению к организму и личности может приобретать различные качества — как болезнетворные, приводящие к тяжелым психогенным или психосоматическим нарушениям (в таком случае, по терминологии Селье, говорят о дистрессе), так и стимуляционно-активирующие, лечебные.

Такой взгляд на эмоциональный стресс позволил В. Е. Рожнову (1971) создать методику коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии больных, страдающих хроническим алкоголизмом, а в дальнейшем Э.-с. п. Р. (1979). По В. Е. Рожнову, психотерапевтический процесс может рассматриваться как активное лечебное вмешательство, цель которого (подобно хирургической операции) — произвести в душе больного на предельно высоком эмоциональном уровне пересмотр, а в ряде случаев и радикальное изменение отношения к себе, своему болезненному состоянию и окружающей микро- и макросоциальной среде. Э.-с. п. Р. адресуется как к сознанию больного, так и к сфере его предсознательного и психического бессознательного, а точнее говоря, к той системе взаимопотенцирующего синергизма сознания и бессознательного, которая и составляет психику каждой конкретной личности во всех сложностях ее духовной жизни. Лечение осуществляется методом укрепления и выработки идейных позиций и интересов больного человека.

Принципиально важным является положение Э.-с. п. Р. о саногенном воздействии стресса. Изард (Izard С. Е., 1980) справедливо считает, что понятия положительного и отрицательного применительно к эмоциям требуют уточнения. Такие эмоции, как гнев, страх и стыд, по его мнению, нельзя безоговорочно относить к категории отрицательных, или плохих. Гнев иногда прямо связан с приспособительным поведением и еще чаще — с защитой и утверждением личностной целостности. Изард считает, что есть эмоции, способствующие психологической энтропии, и эмоции, облегчающие конструктивное поведение. Ф. З. Меерсон (1981) подчеркивает, что патогенное значение стресса необоснованно преувеличивается, заслоняя от внимания исследователей его функцию как важного звена адаптации. Он показывает, что нарушение гомеостаза не может однозначно трактоваться в качестве патогенного начала, и допускает возможность стресс-синдрома как сложившегося в процессе эволюции необходимого неспецифического звена более сложного целостного механизма приспособления к окружающей среде, т. е. в его положительном для организма значении.

Теоретические предпосылки Э.-с. п. Р. могут быть с успехом реализованы и при групповой психотерапии. Более того, в силу действия дополнительных и весьма активных форм психического влияния (общая цель, взаимная обратная связь, сопереживание и др.) возможность возникновения особого эмоционально-стрессового состояния психики и эффективность его саногенного воздействия при групповой психотерапии может быть значительно усилена. Такие саногенные факторы эмоционально-стрессовой психотерапии, как «увлеченность, достигшая степени охваченности», «мобилизация сил высшего эмоционального накала» и др., с большей эффективностью могут быть использованы при групповой психотерапии, чем при индивидуальной. Многочисленные примеры из обычной жизни и даже из истории движения масс убедительно свидетельствуют в пользу более эффективного решения этих задач с группой единомышленников (Рожнов В. Е., Слуцкий А. С., 1988).

Эмоционально-стрессовые факторы в групповой психотерапии обладают рядом специфических особенностей. В первую очередь это относится к целенаправленному использованию таких динамических процессов, как групповая напряженность и сплоченность. В групповой динамике данные процессы могут выступать по отношению друг к другу как силы антагонистические и как силы синергические. Одной из особенностей групповой Э.-с. п. Р. является создание в группе оптимального уровня напряжения (с учетом клинических особенностей членов группы, фазы ее развития и т. п.), превращение групповой напряженности из силы деструктивной (способной привести к распаду группы) в фактор, обладающий высоким психотерапевтическим потенциалом, способствующий развитию качественно нового уровня консолидации группы и глубинной позитивной личностной перестройке ее членов, формирующий у них навыки конструктивного разрешения интерперсональных конфликтов. Групповая напряженность в психотерапевтическом процессе может выступать в качестве важного психодиагностического средства, выявляя типичные индивидуальные способы реагирования членов группы на стрессовые ситуации (тревога, агрессивность, различные формы психологической защиты), и, кроме того, может служить терапевтической моделью трудных для них реальных жизненных ситуаций. Однако конструктивные возможности групповой напряженности реализуются только в том случае, если в группе развивается процесс консолидации ее членов, формируется ее сплоченность, создается атмосфера эмпатического взаимопонимания и безопасности, в которой открыто выражаются как положительные, так и негативные чувства. Только в этих условиях могут быть найдены пути эффективного разрешения внутригрупповых конфликтов, многие из которых не только возникают как следствие психологической несовместимости отдельных членов группы, но и обусловлены их клиническими особенностями, дезадаптивными стереотипами их интерперсонального поведения.

Большое значение факторам групповой напряженности и сплоченности, коррективного эмоционального опыта в психотерапевтическом процессе придают Хёк (Hock K., 1976) и Кратохвил (Kratochvil S., 1976), которые в своих работах высказывают ряд положений, тесно перекликающихся с концепцией Э.-с. п. Р.

ЭМПАТИЯ. Понимание эмоционального состояния другого человека посредством сопереживания, проникновения в его субъективный мир.

Термин «Э.» появился в английском словаре в 1912 г. и был близок понятию «симпатия». Возник на основе немецкого слова einfuhling (дословное значение — проникновение), примененного Липпсом (Lipps Т.) в 1885 г. в связи с психологической теорией воздействия искусства. Самое раннее определение Э. содержится в работе Фрейда (Freud S.) «Остроумие и его отношение к бессознательному» (1905): «Мы учитываем психическое состояние пациента, ставим себя в это состояние и стараемся понять его, сравнивая его со своим собственным».

Ряд авторов сопоставляли Э. с другими близкими ей процессами. В отличие от интуиции как непосредственной перцепции идей, Э. включает чувства и мысли (Бодалев А. А., Каштанова Т. Р., 1975). Э. отличают от идентификации, которая является бессознательной и сопутствует процессу взаимоотношений «психотерапевт—пациент». Э. может быть сознательной и предсознательной и возникает в ответ на непосредственную интеракцию. Следует различать жалость («мне жаль вас»), симпатию («я сочувствую вам») и Э. («я — с вами»). Э. как одна из характеристик психотерапевта (триада Роджерса) при клиент-центрированной психотерапии является важным условием для конструктивных изменений личности.

Существует широкий диапазон проявлений Э. На одном полюсе этого континуума находится позиция субъективного включения психотерапевта в мир чувств пациента. Важно не только знание врачом эмоционального состояния больного, но и в определенной степени переживание его чувств. Такую Э., основанную на механизмах идентификации и проекции, называют аффективной, или эмоциональной, Э. Другой полюс занимает позиция более отвлеченного, объективного понимания врачом переживаний больного без значительного эмоционального вовлечения. Если в основе развития Э. лежат интеллектуальные процессы (например, аналогия), то она определяется как когнитивная Э. При использовании предсказаний эмоциональных реакций пациента проявления Э. относятся к предикативной Э.

Клиент-центрированные психотерапевты расширили представление об Э. понятием «точной Э.», которое содержит больше, чем только способность психотерапевта к проникновению во внутренний мир пациента. «Точная Э.» включает способность понять актуальные чувства и вербальное умение передать это понимание ясным для пациента языком. Э. входит в более широкий круг личностных характеристик психотерапевта, отражающихся в его общении с пациентом. Оценка Э. оказалась тесно связанной с такими характеристиками врача, как профессиональное искусство, теплота, доброжелательность, надежность, жизненный опыт, сила, искренность и др. Эмпатическое понимание не является результатом интеллектуальных усилий. Э. психотерапевта зависит от доступности и богатства его собственного опыта, точности восприятия, умения настроиться, слушая пациента, на одну эмоциональную волну с ним. Многие авторы считают Э. генетически детерминированным свойством, усиленным или ослабленным жизненным опытом индивида. Различные тренинговые методы повышают эмпатическую способность психотерапевта, умение более эффективно применять ее в общении с пациентом. Искусство использования Э. заключается в оптимальной синхронизации намерений психотерапевта и ожидаемого эффекта. Возможно ошибочное применение Э. Сюда относятся «эмпатическая слепота» (неосознаваемое неприятие психотерапевтом тех чувств, которых он избегает в самом себе), неконтролируемое использование Э. (в художественной литературе образцом такого типа Э. является поведение князя Мышкина в «Идиоте» Ф. М. Достоевского), манипулятивное применение Э. (когда она выступает в виде скрытого убеждения, уговаривания, внушения).

Многочисленные исследования показали положительную корреляцию между оценкой пациентами Э. психотерапевта и успехом лечения при различных видах психотерапии, особенно клиент-центрированной психотерапии.

ЭМПИРИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ВИТАКЕРА. Разработана американскими психотерапевтами Витакером и Малоном (Whitaker С. A., Malone Т. Р., 1953-1963).

Основные положения концепции — это представление об исходной враждебности индивида к реальной действительности, увеличении возможностей выбора при освоении этой действительности как ведущего процесса, примиряющего индивида с реальностью и являющегося основой его индивидуального развития и сутью его психического здоровья. Причина же психических расстройств и болезни — как раз в ограничении указанных возможностей.

В противоположность когнитивным учениям о психотерапии эффективный человеческий выбор рассматривается здесь как явление, преимущественно осуществляемое на подсознательном уровне. В основе концепции — буддийское представление о выборе, совершаемом зрелым человеком. Это mushin (без мысли), т. е. выбор, совершаемый интуитивно, а не на основе рационального суждения, неизбежно учитывающего лишь определенные, достаточно узкие аспекты реальности и личности. Задачу психотерапии авторы видят в развитии способности к такому, соответствующему указанному буддийскому представлению выбору.

В противоположность психоанализу неосознаваемость значительной части психических процессов, в том числе участвующих в осуществлении выбора, авторы концепции рассматривают не как недостаток, а как естественное, установленное природой состояние. В соответствии с этим задачей психотерапии является не осознание неосознанных процессов, а создание условий для их эффективного функционирования.

Воздействие на подсознание, его «обучение» осуществляется в ходе социализации в результате взаимоотношений между родителями и детьми. Эти взаимоотношения — сложный комплекс взаимных представлений, вовлекающий как осознаваемые, так и неосознаваемые процессы с обеих сторон. Процесс психотерапии, по мысли авторов, с необходимостью адекватен указанным отношениям. В ходе психотерапии происходит закономерное поэтапное изменение взаимоотношений, в определенной мере повторяющее стадии социализации, а каждый из этапов играет свою специфическую роль в «лечении», «расковывании» подсознания. Так, пациент в ходе психотерапии проходит последовательно роли взрослого, подростка, ребенка — ребенка, подростка, взрослого, каждая из которых необходима для коррекции его способности к выбору.

С позиций данного подхода авторами проведены исследования и обобщения своего практического опыта при лечении шизофрении и развитии психотерапевтических отношений.

ЭМПИРИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ГЕНДЛИНА. Предложенный Гендлином (Gendlin E. Т., 1978) метод психотерапии — это пациент-центрированная психотерапия, получившая известность как метод «фокусировки» и имеющая преимущества перед предложенной им ранее методикой сочувственного понимания. В 1953 г. Гендлин посещал курсы Роджерса (Rogers С. R.) в Чикагском университете, однако не для того, чтобы стать психотерапевтом, а для изучения с философских позиций взаимосвязи между переживаниями и представлениями, используя психотерапевтическую практику как философско-эмпирическое «поле для исследований». Его концепция включает размышления о непосредственных личных переживаниях пациента, его физическом состоянии и самочувствии, телесных контактах, о его речи и изменениях личности. Теоретические понятия автора и разработанная в дальнейшем психотерапевтическая практика находятся в постоянном взаимодействии.

«Фокусировка» включает в себя активное направление внимания больного на актуальные внутренние состояния и процессы, в которых могут присутствовать сопутствующие им глубинные эмоции и смутные аспекты реальных физических переживаний. Пациенту предлагается сконцентрировать свое внимание и память на этом смутном, диффузном, рассеянном чувстве, на осознании и осмыслении значения пережитого, на так называемом «прочувствованном значении». Проделав несколько психологических шагов, преодолев ряд психологических барьеров, больной должен вербализовать эти чувства, т. е. ясно выразить, назвать то, что до сих пор присутствовало в его подсознании лишь как некое смутное ощущение или чувство. Таким образом, «фокусировка» — это предложение осмыслить и выразить пережитое, исходящее от психотерапевта и доведенное до пациента путем выработки стимулов к этому действию. Первый этап «фокусировки» может быть успешным только в том случае, если пациент на предыдущем сеансе психотерапии уже смог в значительной степени реализовать способность к самоанализу, в частности сумел уделить внимание разбору своего физического и эмоционального состояния, а также эмоциональных переживаний, имевших место в прошлом. «Фокусировка» может использоваться как способ преодоления психических преград в сознании больного, мешающих неспособному к самоанализу человеку осознать и осмыслить свои переживания и чувства.

Метод «фокусировки», как указывает Вильчко (Wiltschko J., 1995), не является простым сочетанием какой-либо известной методики, например пациент-центрированной психотерапии, с «фокусировкой», это также не разговорная психотерапия, дополненная инструкциями и упражнениями по «фокусированию». Метод Гендлина придает психотерапии иное качество, атмосферу, вдохновение, когда весь психотерапевтический процесс пронизан теми представлениями, которые развил Гендлин в своем учении о личных переживаниях и их практическом воплощении в психотерапии.

ЭРИКСОНОВСКИЙ ГИПНОЗ. Новый подход в гипнотерапии, создателем которого явился американский психотерапевт Эриксон (Erickson M. Н., 1901-1980), получил в 80-е гг. в мировой психотерапевтической практике широкое признание и известен как Э. г. Его принципы и технические приемы, дополняя традиционный гипноз, расширили возможности лечебной тактики психотерапевта, особенно с трудными пациентами, неподатливыми к когнитивным и традиционным суггестивным методам. Приемлемым и полезным оказалось включение этого метода, прежде всего его принципов, в разрабатываемые в последние годы эклектические и интегративные модели краткосрочной психотерапии. Такие крупные исследователи и практики в гипнологии и психотерапии, как Вайценхоффер (Weitzenhoffer А.), Хейли (Haley J.), Росси (Rossi E. L.), Зейг (Zeig J. K.) и др. считают Эриксона отцом современного клинического гипноза и краткосрочной стратегической психотерапии.

Подход Эриксона принципиально антитеоретичен и прагматичен. Его знание идет из практического опыта, а не из теоретических размышлений. Он никогда не формулировал единой теории гипноза и только в ответ на упорные расспросы его учеников и последователей выражал свое мнение о теоретических его аспектах. Именно такие его ученики, как Росси, Хейли, Зейг, Гиллиген (Gilligan S. G.), Бендлер и Гриндер (Bandler R., Grinder J.), Лэнктоны (Lankton S. R., Lankton С. Н.), Розен (Rosen S.) и многие другие провели большую работу по анализу, классификации и каталогизации эриксоновского подхода (его статей и лекций, стенограмм и аудиозаписей, наблюдений за его работой и обсуждений ее с ним). Они выпустили в свет несколько книг, написанных совместно с Эриксоном или отдельно, где отражены и их собственные позиции в направлении дальнейшего углубления и развития этого перспективного подхода в гипнотерапии и психотерапии в целом.

Для эриксоновского подхода свойственно расширенное понимание гипнотического состояния, представляющего собой разновидность измененного или трансового состояния сознания. Гипнотический транс, согласно Эриксону, это последовательность взаимодействий «гипнотерапевт — пациент», приводящая к поглощенности внутренними восприятиями и вызывающая такое измененное состояние сознания, когда «Я» пациента начинает проявляться автоматически, т. е. без участия сознания. Эриксоновский гипнотерапевт действует в соответствии с принципом утилизации, согласно которому стереотипы самопроявления пациента рассматриваются как основа возникновения терапевтического транса. Это требует не стандартизованных воздействий, а приспособления гипнотерапевта к текущему поведению пациента, а затем руководству им. Транс возникает из межличностного взаимодействия на уровне ощущений, когда гипнотерапевт подстраивается к пациенту, тем самым позволяя обеим сторонам становиться все более восприимчивыми по отношению друг к другу.

Микродинамика наведения гипнотического транса и внушения состоит из следующих стадий (Эриксон и Росси):

1) фиксация внимания,

2) депотенциализация установок сознания,

3) бессознательный поиск,

4) гипнотический отклик.

В стадии фиксации внимания важно обеспечить и поддерживать его сосредоточение с помощью:

1) рассказов, которые интересуют, мотивируют, увлекают пациента;

2) стандартной фиксации взгляда;

3) пантомимы и невербального общения в целом;

4) воображения или визуализации;

5) левитации руки;

6) релаксации и других способов.

Вторая стадия — депотенциализация установок сознания — осуществляется, когда удается зафиксировать внимание и фокус внимания автоматически сужается до той степени, при которой обычные системы отсчета пациента становятся уязвимыми для депотенциализации. Для того чтобы обойти и депотенциализировать сознательные процессы, используются:

1) шок, удивление,

2) отвлечение внимания,

3) диссоциация,

4) когнитивная перегрузка,

5) замешательство и др. способы.

Эриксон часто использует «сюрприз — неожиданность», чтобы «встряхнуть» человека из его привычных паттернов ассоциаций, пытаясь развить его естественные способности к бессознательному творчеству. Можно привести пример, когда Эриксон неожиданно позволяет пациенту реагировать на внушение левитации руки индивидуальным образом. Субъект, у которого после внушения поднялась и зависла рука, пытается сознательно ее опустить, толкая ее вниз все сильнее и сильнее. Эриксон сказал ему: «Это довольно интересно, по крайней мере для меня. Я думаю, что и вам станет интересно, когда вы откроете, что не можете перестать толкать руки вниз». Он вызвал шок и удивление, которые на мгновение затормозили систему представлений субъекта. Именно в этот момент Эриксон добавил внушение: «Вы обнаруживаете, что не можете перестать толкать руку вниз». Субъект думал, что он сопротивляется. Мысль, что он не сможет остановиться, оказалась для него абсолютно неожиданной, и к тому моменту, когда она до него дошла, то оказалась полностью сформировавшейся идеей. И он, к своему удивлению, обнаружил, что не может прекратить толкать руку вниз, и спросил: «Что произошло?» Эриксон сказал: «По крайней мере ваши руки вошли в транс. Вы можете встать?» Этот простой вопрос явился развитием фразы и распространился на ноги. Разумеется, не мог встать.

Прием замешательства явился одним из наиболее эффективных компонентов в техниках наведения транса и внушения Эриксона. В то время как другие психотерапевты, так же как и большинство людей, обычно пытаются найти способ достичь максимальной ясности в общении, Эриксон намеренно развил в себе умение общаться так, чтобы это вызывало у людей замешательство. Основной момент здесь — кажущееся случайным и непреднамеренным вмешательство, препятствующее привычному реагированию субъекта на реальную ситуацию. Это вызывает состояние неопределенности, фрустрированности и замешательства, в результате чего человек с готовностью принимает гипноз как средство разрешения ситуации. Метод создания замешательства утилизирует все, что бы ни делал пациент с целью противодействия трансу, в качестве основы, позволяющей вызвать транс. Замешательство может быть осуществлено посредством прерывания какого-либо стереотипа. В частности, одной из такого рода процедур, разработанных Эриксоном, является наведение гипнотического транса рукопожатием. Суть ее в неожиданности, которая разрывает обычные рамки существования субъекта, чтобы вызвать мгновенное замешательство. В письме к Вайценхофферу в 1961 г. Эриксон описывал свой подход к наведению транса рукопожатием как способ вызвать каталепсию. Примером использования этой техники является описание Эриксоном одного из своих «пантомимических наведений», где надо было обойти языковый барьер. К подготовленной для демонстрации субъекту-женщине Эриксон подошел и с улыбкой протянул ей правую руку, она протянула свою. Он медленно пожал руку, глядя ей прямо в глаза, как и она — ему, и медленно перестал улыбаться. Отпуская ее руку, он сделал это определенным необычным образом, выпуская ее из своей руки понемногу и слегка, нажимая то большим пальцем, то мизинцем, то безымянным, все это — неуверенно, неровно, как будто колеблясь и так мягко убирая свою руку, чтобы она не почувствовала, когда именно он ее уберет и до какой части ее руки дотронется в последний раз. Одновременно он медленно изменил фокусировку своего взгляда, дав ей минимальный, но ощутимый сигнал, что смотрит не на нее, а сквозь ее глаз куда-то вдаль. Ее зрачки медленно расширились, и тогда Эриксон мягко отпустил ее руку совсем, оставив ее висеть в положении каталепсии. Легкое давление на ее запястье, направленное вверх, заставило ее руку немного подняться.

Еще один прием замешательства, первоначально разработанный Эриксоном для возрастной регрессии, состоит в дезориентации во времени. В главных своих чертах метод «путаницы» состоит в том, что внимание пациента сосредоточивается с помощью беседы на каких-то нейтральных, повседневных действиях (например, еде), а затем постепенно выполняются различные маневры, создающие замешательство и вызывающие дезориентацию (например, быстрая смена точек отсчета времени, введение несуразностей, ускорение темпа речи). В качестве примера можно привести фрагмент текста начала наведения Эриксоном гипнотического транса: «...и вы, возможно, ели сегодня что-то такое, что ели и раньше, может быть, на прошлой неделе или на позапрошлой неделе... и возможно, будете есть то же самое снова на следующей неделе или еще через неделю... и может быть, тот день на прошлой неделе, когда вы ели то, что ели сегодня, был тогда сегодняшним днем точно так же, как этот день сейчас — сегодняшний. Другими словами, то, что было тогда, возможно, совсем как то, что есть сейчас... может быть, это был понедельник, как сегодня, или вторник, не знаю... и, может быть, в будущем вы будете есть то же самое снова в понедельник или во вторник, но нельзя исключить и среду, пусть даже это середина недели... И что на самом деле означает быть серединой недели? Я, по правде, не знаю, но я знаю, что в начале недели воскресенье идет перед понедельником, а понедельник перед вторником, а вторник после воскресенья, если не считать того, когда он за пять дней до него...» и так далее движение во времени, перепутывая и сменяя представления и события в настоящем, прошлом и будущем времени.

В рамках недирективного (неавторитарного) гипнотического транса используются такие приемы, как импликация (подразумевание), связка и двойная связка, диссоциация, ратификация, идеомоторный сигналинг, составные внушения и многие другие способы косвенного внушения, разработанные Эриксоном. Психологическая импликация для него — это ключ, который автоматически устанавливает переключатели ассоциативных процессов пациента в предсказуемые паттерны без осознания того, как это происходит. Примеры импликаций: «Если вы сядете в это кресло, можете затем войти в транс», «Разумеется, ваша рука не онемеет, пока я не сосчитаю до пяти». Прием связки предлагает выбор из двух или более сравниваемых альтернатив, т. е. какой бы выбор ни был сделан, это направит пациента в нужную сторону. Пример связки: «Какой транс вы хотели бы испытать — легкий, средний или глубокий?» Двойные связки, наоборот, предлагают возможности поведения, которые находятся вне обычного для пациента сознательного выбора и контроля. Пример двойной связки: «Какая рука, правая или левая, сначала непроизвольно шевельнется, двинется в сторону, поднимется вверх или надавит вниз?» Диссоциация между сознательным и бессознательным как наиболее существенный механизм развития гипнотического транса возникает как автоматически, так и с помощью определенных стимулов и заданий. Диссоциация может возникнуть при возложении одной из задач на сознательный уровень функционирования пациента, а другой — на бессознательный. Использование разного тона голоса или различных уровней смысла нередко приводит к такому же результату. Примеры диссоциаций: «Ваше сознание может слушать мои голос, а ваше подсознание может чувствовать комфорт...», «Ваше сознание может сомневаться и вести внутренние диалоги, а ваше бессознательное может проявляться осмысленным, неоспоримым образом и погружать вас в транс».

Все позитивные изменения в структуре личности пациента, в его представлениях, эмоциях или поведении должны быть следствием обучения, возникающего во время гипноза, а не прямым результатом конкретного гипнотического внушения. Гипноз не столько создает для пациента новые возможности, сколько обеспечивает доступ к существующему у него опыту, способностям, знанию, потенциалу, помогая более эффективному их использованию. Гипноз позволяет проводить психотерапию на бессознательном уровне. Сам Эриксон называл свой терапевтический стиль натуралистическим или утилизационным подходом. Основной принцип данного подхода состоит в том, что необходимо использовать любые убеждения, ценности, установки, эмоции или формы поведения, проявляемые пациентом, чтобы вызвать у него переживания, способствующие психотерапевтическим изменениям. Терапевтическое воздействие в значительной мере облегчается, если гипнотерапевт погружается в межличностный внешнеориентированный транс (этот аспект поведения гипнотерапевта подробно разработан Гиллигеном), в котором все его внимание поглощено пациентом. Использование в трансе идеомоторного сигналинга (непроизвольные движения пальцев, покачивание головы), а затем автоматического рисунка и автоматического письма по аналогии со сновидениями и фантазиями открывает прямой доступ к пониманию бессознательного. В процессе гипнотерапии постепенно пациент становится готовым к тому, чтобы произошел перенос психотерапевтически значимого обучения с бессознательного уровня на сознательный.

Эриксоном разработан еще один из важных психотерапевтических подходов — гипнотическая проекция пациента в воображаемое успешное будущее с последующим анализом его реакций и переживаний, приведших к такому результату. Затем следует постгипнотическое внушение бессознательному, с помощью которого пациент осуществляет все те конкретные вещи, которые, как бессознательное уже показало, приведут к успеху. Этот процесс, по мнению Хейвенса (Havens R. А.), и является наиболее существенным аспектом подхода Эриксона. Активно используется также возможность в гипнозе погружения в прошлые события. Это перемещение в пространстве и времени дает возможность пациенту повторно пережить в регрессии прошлое патогенное событие и отреагировать на него более конструктивным образом, чем было в исходном положении. При этом важно защитить пациента от боли воспоминания с помощью диссоциативной отстраненности от переживаемого или с помощью амнезии. Диссоциация, отстраненность или отделение субъективного от объективного — еще одна из гипнотических форм, часто используемых Эриксоном. Диссоциативная стратегия полезна для успешности некоторых специфических форм обучения (например, анестезии или эмоциональной объективности), позволяет проводить психотерапевтические воздействия без участия сопротивления и мешающих субъективных реакций. Метод «рассеяния», или встроенных внушений, также широко применяется в Э. г. Встроенные внушения (например, фраза «преодолей это»), недоступные сознательному восприятию с позиции отнесения к себе и запечатлеваемые в подсознании пациента, могут быть использованы не только в рамках формального гипноза, но и применены в ходе любого психотерапевтического общения. Легкое изменение громкости во время произнесения встроенного внушения, установление небольших пауз перед внушением и после него, упоминание имени пациента — все это способствует усилению воздействия рассеянных внушений.

Эриксон считается непревзойденным мастером использования метафорических историй в лечебных целях. Он совместно с Росси предположил, что поскольку симптомы эмоционального происхождения являются сообщениями на языке правого полушария, то использование метафор позволит напрямую общаться с правым полушарием, т. е. с бессознательным на его собственном языке. События метафорической истории должны чем-то напоминать события актуальной проблемы пациента и иметь решения этой проблемы. Это могут быть истории о других пациентах, притчи и сказки, события из жизни, но могут быть и новые метафоры, сконструированные гипнотерапевтом для данного пациента и содержащие в себе скрытые от сознательного контроля намеки на способы решения его проблемы.

Эффективное использование гипноза, как и психотерапии в целом, в эриксоновском подходе не ограничивается какими-то особыми техниками. Более важным является осознание и принятие реальности вместе с готовностью и способностью использовать все, что она предлагает для достижения желаемых результатов. При использовании Э. г. происходят такие изменения, которые воспроизводят и поддерживают сами себя и приводят к дальнейшим изменениям. Это происходит прежде всего потому, что изменения были направлены на внутренний рост и самораскрытие пациента.

ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХОТЕРАПИИ. Ни в одной другой области медицины этические проблемы не приобретают столь существенного значения, как в психотерапии, — и во время установления контакта с больным, и в процессе проведения лечения, и при достижении психотерапевтических результатов. Первый вопрос, возникающий при встрече психотерапевта с больным, касается согласия последнего на проведение психотерапии, в особенности когда речь идет о его участии в занятиях психотерапевтической группы. Как замечают Хёк и Кёниг (Hock K., Konig W., 1976), лечение методами психотерапии не назначается — о нем договариваются. Больной редко признает определяющую роль психических факторов в развитии его заболевания. Это относится к значительной части больных — самолюбивых, скрытных, не склонных делиться с врачом, а тем более с группой пациентов своими переживаниями, нередко считающих это ненужным и уверяющих, что в их жизни все обстоит вполне благополучно. Ведущей при этом является установка (в известной мере защитная) на фармакотерапию и другие биологические средства лечения. Возможно, здесь играет роль тот факт, что пациентам, в заболевании которых усматривается заметная роль психогенных факторов, нередко приписывают чувство вины за свою болезнь, что выражается, в частности, в особых условиях их лечения в современных клиниках (требования активного участия в самообслуживании, трудовой терапии и пр., при том что лечебная направленность этих условий не всегда достаточно убедительна для больного).

Больной относительно редко готов признать психогенную природу своего заболевания; он принимает это скорее косвенно, самим фактом согласия пройти курс психотерапии. Однако и в случае, когда пациент не отрицает значения психотравмирующих влияний в развитии его болезни, признание им собственной роли в ее возникновении носит весьма ограниченный характер. Сопротивление больного психотерапевтическому контакту и отрицание психических конфликтов связаны с формированием в его сознании более престижной в социальном плане биологической концепции болезни. Сами психотравмы при этом выступают как одна из многих возможных и равноценных экзогений, нарушающих гомеостаз. Более того, в основе концепции болезни у многих пациентов лежит следующая мысль: «Я являюсь таким, каким меня сделали причинные и предрасполагающие моменты этиопатогенеза, я лишь пассивный продукт воздействующих на меня факторов, игрушка в руках объективных обстоятельств, которые на меня повлияли» (Seidel K., Szewczyk H., 1977). Поэтому хотя и не следует, как это делается в некоторых школах с экзистенциальной ориентацией, приписывать больному с психогенным расстройством чувство вины или обязательства перед обществом, вполне уместно требовать от него посильного участия в лечебном процессе: лучшего понимания причинных связей между его болезнью, с одной стороны, и жизненными ситуациями — с другой, осознания собственной роли в генезе болезни.

Требование к больному активно участвовать в лечении, выработка у него прочной мотивации к партнерству в лечебном процессе (Кабанов М. М., 1978) приобретают важнейшее значение в разных областях медицины, особенно с учетом тех изменений, которые произошли и продолжают происходить в этой области социальной практики человека.

Резкое увеличение числа больных с психосоматическими заболеваниями, с сочетанием в их механизмах биологических, психологических и социальных факторов, в значительной степени повлияло на взаимоотношения между больным и врачом. Хроническое, затяжное течение многих заболеваний и многолетнее, по сути дела беспрерывное их лечение (например, при гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и др.) вызвало волну интереса к знахарству, вторгающемуся в различные области медицины и, в частности, в психотерапию. Главное, что побуждает больного обратиться к современному знахарю, — это желание исцелиться не в течение нескольких лет, а сегодня, завтра, на этой неделе. И в ряде случаев эффект действительно наступает, потому что почти все болезни сегодня, особенно хронические, «обрастают» вторичными невротическими нарушениями, устранение которых, основанное на мощном фундаменте веры в исцеление с помощью неизвестного метода, и приводит иногда к улучшению в состоянии пациента.

Больные «медицинского лабиринта» посещают самых различных специалистов, и их «медицинская» эрудиция повышается с каждым шагом. Они знают группу «своих» лекарств, очень быстро овладевают несложной динамикой их использования. При посещении каждого нового врача пациент не узнает ничего нового ни о заболевании, ни о возможности излечения. Даже «поднимаясь по медицинской иерархии» — от участкового врача к профессору, этот опытный пациент уже почти все знает наперед. Другое дело — современный знахарь. Механизм его «целительных» действий больному неизвестен. Он не знает ни методов, ни приемов, которыми тот пользуется, а знает только, что «кому-то помогло». В этом его преимущество, и молва нередко склоняет чашу весов в его пользу, хотя очевидно, что в «терапии» современного знахаря в качестве основного фактора выступает эффект «вооруженного внушения».

Вторжение знахарства в пограничные с психотерапией области привлекает в этико-деонтологическом плане внимание к ряду вопросов. В своем становлении в качестве науки психотерапия должна решить сегодня важнейшую задачу — определить границы собственных возможностей и действовать в их пределах (Achte K., 1978). Вместе с тем в реальных условиях своего развития она все еще способствует возникновению различного рода фантазий и нереалистических отношений, которые исчезают лишь по мере накопления знаний и опыта. Врачей, которые с удивительным легкомыслием направо и налево обещают больным легкое выздоровление, еще Проспер Мериме называл «торговцами надеждой». И это отнюдь не противоречит положению о том, что психотерапия в различных ее формах должна включаться в систему лечебно-реабилитационных воздействий при различных заболеваниях, в том числе органической природы. Она необходима также пациентам с прогрессирующими и даже смертельными заболеваниями. В этическом плане речь идет лишь о постановке психотерапевтом клинически ясных целей не только для себя, но и в отношении пациента.

С учетом современного этапа развития психотерапии следует признать противоречащим медицинской этике использование таких методик, которые хотя и дают временный эффект, но являются псевдонаучными по своей природе или по своему обоснованию, поскольку в конечном счете это тормозит превращение психотерапии в подлинно научную дисциплину. Как не вспомнить слова Кречмера (Kretschmer Е., 1965) о том, что «современному врачу отвратительна роль волшебника». Поддержание уровня своей подготовки в соответствии с требованиями психотерапевтической науки следует рассматривать как важнейший этический аспект деятельности психотерапевта. Заостряет этот вопрос развитие в рамках современной психотерапии более сложных личностно-ориентированных ее форм, взаимоотношение последних с «симптоматическими» методами в подготовке, повышении квалификации психотерапевта и в его практике.

Нет недостатка в ярких, образных, порой саркастических высказываниях относительно психологической сущности психогенных (невротических) расстройств, их роли в жизни пациента: «невротик из своей отравы приготавливает себе бальзам», «синдром отсиживания в гнезде» и т. д. Необходимость осознания психологических механизмов болезни в процессе лечения является одним из важных требований личностно-ориентированной психотерапии. Вместе с тем вопрос о полезности и целесообразности такого осознания пациентом во всех случаях решается авторами различным образом. Вряд ли тут поможет ссылка на педагогический опыт А. С. Макаренко, на его правило «не ворошить старого», которое освещалось торжественным ритуалом сожжения на костре старой одежды колонистов. Это правило относится главным образом к социально запущенным детям и подросткам, а не к больным со сложными личностно-обусловленными психогенными расстройствами. Не решается этот вопрос также полемическим отрицанием целесообразности «духовного стриптиза» в процессе индивидуальной и особенно групповой психотерапии. Однако и в том случае, когда необходимость знания истории болезни, психогенеза заболевания психотерапевтом не оспаривается, вопрос о целесообразности или нецелесообразности раскрытия содержания защитных психологических механизмов больному в процессе лечения продолжает дискутироваться в литературе. Представители гуманистической психотерапии, подчеркивая, что защитные психологические механизмы выступают в качестве тормоза на пути самоактуализации, развития личности, видят в них феномены скорее негативного характера, требующие устранения в ходе психотерапии. Однако распространенной является и точка зрения Стоквиса (Stokvis В., 1959): «Больной по-своему как-то приспособился жить со своим заболеванием, и врачу не следует стремиться к тому, чтобы он отказался от своей формы приспособления, пока он не сумеет дать пациенту лучшую!». Только опыт, отличное знание пациента, истории его жизни и болезни, в ряде случаев — интуиция могут позволить психотерапевту найти правильное решение применительно к конкретному больному.

Следует также иметь в виду, что в психотерапии последних десятилетий отмечается тенденция сдвига от понимания к научению. В целом в психотерапии это соответствует требованию воздействовать на все основные сферы личности — познавательную, эмоциональную и поведенческую — в процессе их лечебной реконструкции.

Широкое применение поведенческих методов заостряет вопрос об этическом аспекте их применения; они могут использоваться для психологического регулирования поведения человека и манипулирования им.

Ряд этических вопросов связан с влиянием взаимоотношений врача и больного на диагностику, ход лечения, его завершение. Не отрицая роли объективных клинических проявлений, позволяющих дифференцировать группу пограничных состояний, нужно подчеркнуть влияние на диагностику отношения врача к больному. Отрицательное отношение (спонтанное или под влиянием родственников) может «обеспечить» диагноз психопатии, сочувствие же больному, эмоциональное принятие его ведет к постановке диагноза невроза.

С улучшением психотерапевтической помощи населению возрастает проблема зависимости больного от психотерапевта. Психотерапия может приводить к этой зависимости в не меньшей степени, чем иные лекарственные средства. В условиях преимущественно оплачиваемой психотерапевтической помощи эта проблема обостряется. Тех, кто считает, что им нужна психотерапия, с тревогой пишет Шепард (Shepard H., 1979), легче всего эксплуатировать: это слабые, неуверенные, одинокие, нервные люди, чье отчаяние порой настолько велико, что они готовы сделать и оплатить что угодно, лишь бы немного улучшить свое состояние. И далее автор пишет, что психотерапия — это ограниченная профессия тех специалистов, кто прошел соответствующую подготовку и желает придерживаться надлежащего этического кодекса.

В процессе лечения психотерапевт может оказаться в определенной неосознанной зависимости от пациента, поскольку общение с ним может повышать его самооценку, способствовать самоутверждению. Одна из профессиональных болезней психотерапевта — его желание выступать в роли пророка и волшебника; он не всегда учитывает границы своих возможностей. На практике это приводит к инфантилизации больного, затягиванию лечения, формированию, в свою очередь, зависимости больного от врача. Стремление к сохранению и повышению своего личного и профессионального престижа «за счет больных» приводит также к тому, что психотерапевт может «пережать» болезненные аспекты личности больного и не уделить должного внимания здоровым, «сильным» ее сторонам, которые могут явиться опорными точками на пути выздоровления пациента. Цель лечения не в предоставлении пациенту механических или психических «протезов», а в обеспечении его к моменту окончания психотерапии средствами для самостоятельной борьбы с трудностями, реализации своих жизненных целей.

Необходимо остановиться еще на одном вопросе. Он касается достаточно значимой в пограничной психиатрии проблемы гипердиагностики неврозов. Диагноз невроза в ряде случаев непосредственно следует за обращением пациента к врачу, за самим фактом посещения кабинета психотерапевта. При жалобах на некоторое (вполне адекватное в силу сложившейся семейной, бытовой или производственной обстановки) снижение психических функций — памяти, внимания, в целом умственной работоспособности, на повышение раздражительности врач стремится объяснить жалобы проявлениями болезни, чтобы не «обидеть» пациента, посчитав его здоровым; кроме того, часто врач неосознанно пытается избежать в этой ситуации невысказанного со стороны пациента упрека в симуляции. Гипердиагностике неврозов способствует вторжение в нашу жизнь, здравоохранение, культуру слова «стресс», ставшего синонимом напряжения, и прежде всего — эмоционального напряжения. Обычно подчеркивают, что жизнь современного человека в целом сопровождается большим количеством стрессовых ситуаций, чем прежде; заявления эти вызывают определенные сомнения. Достаточно вспомнить те страницы книги «Как закалялась сталь» Н. Островского, где описывается строительство железной дороги для доставки дров замерзающему Киеву. Голод, холод, бандиты... Вот где люди должны были испытывать настоящий стресс. Между тем никому из них не приходило в голову квалифицировать свое нервно-психическое состояние как резкое отклонение от нормы. При обследовании их был бы выявлен огромный разрыв между установленными отклонениями и той оценкой своего состояния, которую строители дали бы себе сами. Когда мы говорим о нервно-психическом напряжении и об осознании его человеком, то должны учитывать, что эта оценка невозможна без привлечения нравственных, морально-этических критериев. Правильно ли поступает человек, если, встречаясь с трудностями, каждый раз стремится решать их с кем-то, обращаться к кому-то за помощью? Эта тенденция не является оптимальной. У нас нет своеобразного алфавита внутренних состояний, который позволил бы вести отсчет и найти тот порог, после которого становится адекватным обращение к психотерапевту. Определить этот порог нам помогают в большей степени, чем изучение функциональных сдвигов в организме пациента, нравственные критерии. Мы стремимся лучше понять личность нашего пациента, его отношение к себе и окружающим, мотивы поступков. А. Сент-Экзюпери принадлежат такие слова: «Человек измеряет свои препятствия сам; если препятствий нет, человек не знает, чего он стоит, не может понять, на что способен». Это следует учитывать для избежания гипердиагностики в быстро развивающейся области пограничных состояний.

См. также Альтернативная психотерапия, Зависимость от психотерапевта, Негативные эффекты психотерапии, Телевизионная психотерапия.

ЭТНОТЕРАПИЯ ГАУСНЕРА И КОЧОВОЙ. Метод психо- и социотерапии, созданный известным чешским психотерапевтом Гауснером (Hausner M.) по инициативе чешской актрисы и писательницы Кочовой (Kocova Z.). Разрабатывался метод в психиатрическом отделении Садска, известном в 1960-1970-х гг. как одно из первых психотерапевтических сообществ в системе лечения психически больных (Kocova Z., Hausner M., 1979, 1982). Первоначально Э. Г. и К. рассматривалась как важный компонент реабилитации психически больных. В дальнейшем возник новый метод групповой терапии, который авторы назвали этнотерапией. Они исходили из того, что этнология может обогатить не только биологическую терапию (этнофармакология), но также и психосоциотерапию (этнотерапия).

Сущность метода состоит в том, что с помощью различных приемов, указанных ниже, пациенты погружаются, возвращаются в свое индивидуальное и коллективное детство, в древние культурные шаблоны и архетипы. Это способствует самораскрытию, самоутверждению пациентов, поиску своего места в жизни через ощущение в себе прежде всего природного, древнетрудового, язычески-праздничного (издревле человек прославлял природу и свою работу).

Э. Г. и К. использует не только традиционные элементы психотерапии, такие как групповая психотерапия, индивидуалльные беседы, социотерапия, терапевтическое сообщество, формирующая терапия, психодрама, психогимнастика, терапия овладения объектами и символами, трудовая терапия или изготовление небольших предметов искусства и т. д., но и новые элементы, такие как этнология, народные традиции, обычаи, привычки, ритуалы, наивное искусство, танец, пантомима, терапевтическая регрессия в индивидуальное и коллективное детство.

Формирующая терапия нацелена на самоанализ, самопознание, самовыражение, самореализацию и коммуникацию. Она раскрывает пред- и неосознанные личностные свойства и поведенческие шаблоны. Ее ключевые механизмы — это проекция и освобожденная коммуникация. Э. Г. и К. использует эти переменные формирующей терапии и ресоциализирует пациентов на фоне древних культурных шаблонов и архетипов. Процесс самоосознания и поисков своего места в обществе при этом углубляется.

Э. Г. и К. выполняется в 3 этапа: открытие и поиск материалов, большей частью в природе (натуре, характере); их обработка и преобразование; центрирование деятельности отдельных лиц на других пациентов и ближайшем окружении. Человеческая жизнь тесно связана с природой, дающей большие возможности для гармонизации личности. Человек обладает силой и способностями, чтобы использовать позитивные последствия цивилизации и противостоять негативным. Он почитал природу как источник пропитания, а труд — как средство формирования ее. Его жизнь протекала в соответствии с временами года природного цикла. С древних времен человек прославлял природу и свой труд, соотнесенный с древним разделением времен (периодов) природного цикла и направленный на удовлетворение потребностей. Это видно из истории различных культур и наций. По этой природной и культурной традиции трудовой год делился на 5 этапов.

Кульминацией каждого этапа был праздник, имевший специфический, символический смысл. Масленица (карнавал) — праздник освобождения подавленных эмоций, желаний, потребностей индивидуума, группы, общества. Пасха — праздник весны; жизнь побеждает смерть, болезнь и беду. Солнцеворот (солнцестояние) — праздник возросших сил природы и человека, новых возможностей. Освящение церкви — праздник созревания плодов человеческого труда и всеобщей радости (веселья). Рождество — праздник веры (доверия) и надежды в человеческой любви, общности, углубленных отношениях (связях). Годичные праздники имеют свой духовный, гигиенический и психопрофилактический смысл и в современном обществе. Например, отмечают авторы, количество пациентов, лечившихся в психиатрической клинике первой помощи в период рождественских праздников, в течение 7 лет было относительно меньшим по сравнению с другими обычными и праздничными днями. Группы пациентов функционировали по указанному плану годичных этапов. Каждый этап имел свой девиз, свою цель и свое содержание.

_Ю_

ЮНГ Карл Густав (Jung С. G., 1875-1961). Швейцарский психиатр, основатель аналитической психологии. В юношеские годы увлекался философией и свою будущую профессию видел на грани соприкосновения философии и медицины. Закончил медицинский факультет университета в Базеле. С 1900 г. работал ассистентом в психиатрической клинике Цюриха, возглавляемой Блейлером (Bleuler E.). В 1905-1906 гг. преподавал психиатрию в Цюрихском университете. С 1907 по 1913 г. активно сотрудничал с Фрейдом (Freud S.), вместе с ним совершил поездку по университетам США. В 1909-1913 гг. Ю. становится виднейшим последователем Фрейда, первым президентом Международного психоаналитического общества. Он председательствовал на III и VI психоаналитических конгрессах; в 1911-1913 гг. редактировал психоаналитический журнал «Jahrbuch»; читал лекции по введению в психоанализ в Цюрихском университете. Отход Ю. от Фрейда относится к 1913 г. и связан с выходом его книги «Метаморфозы и символы либидо», в которой он отверг сексуальную интерпретацию либидо Фрейда. С 1913 г. занимался частной психоаналитической практикой, много путешествовал, посетил Северную Африку, США, Мексику, Кению, Индию и Цейлон. Интересовался даосизмом, буддизмом, сохранил интерес к философии. «Вопреки растущим научным интересам, — писал он, — я время от времени вновь возвращаюсь к моим философским книгам». В 1921 г. вышла работа Ю. «Психологические типы». В 1933 г. он стал президентом Международного психотерапевтического общества, в 1948 г. открыл в Цюрихе Институт аналитической психологии.

Определяющее место в аналитической психологии Ю. занимает положение о коллективном бессознательном, в котором в виде архетипов отражен предшествующий опыт человечества. Архетипы находят свое выражение в символических образах, которые обнаруживаются в мифах, фольклоре, сновидениях, невротических симптомах и т. д. Он рассматривал аналитическую психологию как «западную йогу», как «путь освобождения», что отражает существенное влияние на творчество Ю. восточной философии.

Ю. — создатель ассоциативного эксперимента (1906) и концепции интро- и экстраверсии.