Порядок виконання роботи
1. Вивчити по навчальній літературі правила складання акту про нещасний випадок за формою Н-1
2. Ознайомитися з прикладами відповідного акту.
3. За допомогою нижче схемою самостійно скласти акт про нещасний випадок для довільної ситуації.
Форма Н-1
Затверджую
__________________________________
(Підпис власника або уповноваженої особи)
________________________________________
(посада, прізвище ім’я та по-батькові)
„____” _________________200 _ р.
(печатка підприємства)
Акт №___
про нещасний випадок
______________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові)
1
.
Дата і час нещасного
випадку_________________________________
(число, місяць, рік)
_ ___________________________________________________________
(година, хвилина)
2. Підприємство (установа, організація), працівником
якого є потерпілий____________________________________________
_
___________________________________________________________
(найменування)
2.1 Адреса підприємства, працівником якого є потерпілий:
Автономна Республіка Крим,
О бласть______________________________________________________
р айон________________________________________________________
населений пункт_______________________________________________
2 .2 Форма власності____________________________________________
2 .3 Міністерство, орган, до сфери управління якого випадку______________________________________________________
2.4 Найменування і адреса підприємства, де стався
н ещасний випадок_____________________________________________
_____________________________________________________________
2 .5 Цех, дільниця______________________________________________
м ісце нещасного випадку________________________________________
3 . Відомості про потерпілого____________________________________
_____________________________________________________________
3 .1 Стать: чоловіча, жіноча______________________________________
3 .2 Число, місяць, рік народження________________________________
3 .3 Професія (посадка)__________________________________________
розряд (клас)_______________________________________________
3 .4 Стаж роботи загальний______________________________________
3.5 Стаж роботи за професією (посадою), під час якої
с тався нещасний випадок_______________________________________
4. Проведення навчання потерпілого та інструктажів з охорони праці:
4.1 Навчання за професією чи видом роботи, під час
в иконання якої стався нещасний випадок___________________________
____________________________________________________________
Проведення інструктажів:
4 .2 Вступного________________________________________________
(число, місяць, рік)
4 .3 Первинного_______________________________________________
(число, місяць, рік)
4 .4 Повторного_______________________________________________
(число, місяць, рік)
4 .5 Цільового_________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.6. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної
н
ебезпеки)__________________________________________________
5.Проходження медоглядів:
5 .1 Попередній_______________________________________________
5 .2 Періодичний______________________________________________
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок______________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6 .1 Вид подій_________________________________________________
6.2 Шкідливий факт та його значення
_ ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
7 . Причини нещасного випадку__________________________________
_ ____________________________________________________________
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких привела до нещасного випадку
_______________________________________________________________________
(найменування, тип марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)
9. Медичний висновок про діагноз ушкодження
з доров’я потерпілого__________________________________________
9.1 Перебування потерпілого в стані алкогольного
ч и наркотичного сп’яніння_____________________________________
(так, ні)
10. Особи, які допустили порушення законодавства
п ро охорону праці_____________________________________________
_____________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові, професія, посада)
_____________________________________________________________
порушені вимоги законодавчих та інших нормативних актів
_ ___________________________________________________________
(з охорони праці статті, параграфи, пункти тощо)
11. Свідки нещасного випадку_____________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
_______________________________________________________________________
(постійне місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
Голова комісії___________ ___________ ___________________
(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
Члени комісії___________ __________ ___________________
(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
___________ __________ ___________________
(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
___________ __________ ___________________
(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
„_____” _____________ 200__ р.