Болезнь Форбса-Кори
Причина заболевания гликогенозом типа III - дефект амило-1,6-глюкозидазы. Поскольку боковые цепи гликогена полностью не отщепляются, главные цепи оказываются недоступными для фосфорилазы . В результате продукция глюкозы резко снижается, в печени и других органах накапливается остаточный декстрин .
Гликогеноз III типа ( лимитдекстриноз ; болезнь Форбса или болезнь Кори ) характеризуется отсутствием деветвящего фермента; в результате накапливается характерный разветвленный полисахарид (остаточный декстрин ).
Предполагают, что гликогеноз типа III может быть обусловлен дефектом 4-альфа-D-глюканотрансферазы либо сочетанием дефектов амило-1,6-глюкозидазы и 4-альфа-D-глюканотрансферазы .
У новорожденных, грудных детей и у детей младшего возраста продукция глюкозы при гликогенозе типа III нарушена не полностью, поскольку глюкоза образуется под действием фосфорилазы из боковых цепей гликогена , а также путем глюконеогенеза . Поэтому клинические проявления гликогенозов типа III и типа I существенно различаются:
- дети с гликогенозом типа III способны переносить более длительное голодание, чем дети с гликогенозом типа I, и гипогликемия у них не такая тяжелая; у новорожденных и грудных детей гликогеноз типа III нередко протекает бессимптомно, а нарушения режима кормления и сопутствующие инфекции не приводят к таким тяжелым последствиям, как при гликогенозе типа I;
- у грудных детей с гликогенозом типа III при голодании отмечается выраженная кетонемия ; уровни лактата и мочевой кислоты в плазме остаются нормальными, поскольку гликолиз в печени не усиливается, а глюконеогенез не нарушен; напротив, при гликогенозе типа I уровень кетоновых тел не повышается или повышается незначительно (несмотря на увеличение содержания свободных жирных кислот ), а уровни лактата и мочевой кислоты сильно возрастают;
- гиперлипопротеидемия при гликогенозе типа III выражена меньше, чем при гликогенозе типа I;
- характерны задержка роста и гепатомегалия ; у детей 3-6 лет с фиброзом печени отмечается спленомегалия ; почки не увеличены, их функция не нарушена; у 70% больных детей наблюдается мышечная слабость , обусловленная накоплением остаточного декстрина в мышцах; с возрастом миопатия исчезает, но у части больных она прогрессирует; накопление остаточного декстрина в миокарде приводит к кардиомиопатии .
У детей старшего возраста и взрослых клиническая картина гликогеноза типа III выглядит следующим образом. Проявления болезни с возрастом обычно исчезают, но у части больных прогрессирует миопатия. Тяжелая миопатия и кардиомиопатия наблюдаются между 20 и 40 годами. Размеры печени уменьшаются и в пубертатном периоде нормализуются, однако в большей части случаев при биопсии обнаруживают фиброз печени, а у некоторых больных развивается цирроз. Без лечения задерживаются рост и половое развитие .
При лабораторной диагностике гликогеноза типа III проводятся:
- обязательные исследования, в которых определяют уровни глюкозы и других метаболитов, а также активность ферментов печени натощак; для гликогеноза типа III характерны гипогликемия , кетонемия , умеренная гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия ; уровни лактата и мочевой кислоты нормальные. Активность АсАТ и АлАТ у детей постоянно повышена; у взрослых она в пределах нормы;
- провокационные пробы: введение глюкагона в/м или в/в в дозе 30 мкг/кг (максимум 1 мг) после ночного голодания не нормализует уровень глюкозы и не повышает уровень лактата ; если пробу проводят через 2 ч после приема богатой углеводами пищи (за это время удлиняются боковые цепи гликогена), уровень глюкозы возрастает;
- специальные исследования, которые проводят для окончательного диагноза, определяя активность амило-1,6-глюкозидазы и 4-альфа-D-глюканотрансферазы в биоптатах печени или мышц; исследование лейкоцитов ненадежно; содержание гликогена в печени и мышцах значительно повышено, его структура нарушена: укорочены боковые цепи ( остаточный декстрин ).