- •Предисловие
- •1.1. Определение и характеристика
- •1.2. Состав микрофлоры основных биотопов человека
- •2. Факторы патогенности анаэробных микроорганизмов
- •2.1. Роль анаэробной эндогенной микрофлоры в патологии человека
- •3. Основные формы анаэробной инфекции
- •3.1. Плевролегочная инфекция
- •3.2. Диабетическая инфекция стопы
- •3.3. Бактериемия и сепсис
- •3.4. Столбняк
- •3.5. Диарея
- •3.6. Хирургическая анаэробная инфекция ран и мягких тканей
- •3.7. Газообразующая инфекция мягких тканей
- •3.8. Клостридиальный мионекроз
- •3.9. Медленно развивающаяся некротическая раневая инфекция
- •3.10. Внутрибрюшинная инфекция
- •3.11. Характеристика экспериментальных анаэробных абсцессов
- •3.12. Псевдомембранозный колит
- •3.13. Акушсрско-гинеколошческие инфекции
- •3.14. Анаэробная инфекция у онкологических больных
- •4. Лабораторная диагностика
- •4.1. Исследуемый материал
- •4.2. Этапы исследования материала в лаборатории
- •4.3. Прямое исследование материала
- •4.4. Способы и системы для создания анаэробных условий
- •4.5. Питательные среды и культивирование
- •Т а б л и ц а 7. Среды рекомендуемые для первичного выделения анаэробных микроорганизмов
- •Т а б л и ц а 8. Селективные агенты для облигатных анаэробов
- •5. Антибактериальная терапия анаэробной инфекции
- •5.1. Характеристика основных антимикробных препаратов, используемых при лечении анаэробной инфекции
- •5.2. Комбинации бэта-лактамных препаратов и ингибиторов бэта-лактамазы
- •5.3. Клиническое значение определения чувствительности анаэробных микроорганизмов к антимикробным препаратам
- •6. Коррекция микрофлоры кишечника
- •7. Заключение
5.2. Комбинации бэта-лактамных препаратов и ингибиторов бэта-лактамазы
Разработка ингибиторов бэта-лактамаз (клавуланата, сульбактама, тазобактама) является перспективным направлением и позволяет использовать новые бэта-лактамные агенты под защитой от гидролиза при их одновременном введении: а) амоксициллин - клавулановая кислота - имеет больший спектр антимикробной активности, чем только амоксициллин и по эффективности близка к комбинации антибиотиков - пенициллин-клоксациллин; б) тикарциллин-клавулановая кислота - расширяет спектр антимикробной активности антибиотика против бэта-лакгамазопродуцирующих бактерий, таких как стафилококки, гемофилюс, клебсиеллы и анаэробов, включая бактероиды. Минимальная ингибирующая концентрация такой смеси была в 16 раз ниже, чем тикарциллина; в) ампициллин-сульбактам - при комбинации в соотношении 1:2 их спектр существенно расширяется и включает стафилококки, гемофилюс, клебсиеллы и большинство анаэробных бактерий. Только 1% бактероидов устойчив к такой комбинации; г) цефаперазон-сульбактам -в соотношении 1:2 также значительно расширяет спектр антибактериальной активности; д) пиперациллин-тазобактам. Тазобактам является новым бэта-лактамным ингибитором, действующим на многие бэта-лактамазы. Он более стабилен, чем клавулановая кислота. Эта комбинация может рассматриваться как препарат для эмпирической монотерапии тяжелых полимикробных инфекций, таких как пневмония, интраабдоминальный сепсис, некротическая инфекция мягких тканей, гинекологические инфекции; е) имипенем-циластатин - имипенем является представителем нового класса антибиотиков известных как карбапенемы. Применяется в комбинации с циластатином в соотношении 1:1. Их эффективность подобна клиндамицин-аминогликозиды в лечении смешанной анаэробной хирургической инфекции.
5.3. Клиническое значение определения чувствительности анаэробных микроорганизмов к антимикробным препаратам
Рост устойчивости многих анаэробных бактерий к антимикробным агентам ставит вопрос - насколько и когда оправдано определение чувствительности к антибиотикам. Стоимость этого тестирования и время необходимое для получения окончательного результата еще больше повышают значимость данного вопроса. Ясно, что начальная терапия анаэробной и смешанной инфекции должна быть эмпирической. Она основана на специфической природе инфекций и определенном спектре бактериальной микрофлоры при данной инфекции. Патофизиологическое состояние и предыдущее применение антимикробных препаратов, которые могли модифицировать нормальную микрофлору и микрофлору очага, необходимо принимать в расчет, также как результаты окраски по Граму. Следующим шагом должна быть ранняя идентификация доминантной микрофлоры. Информация о спектре видовой антибактериальной чувствительности доминантной микрофлоры. Информация о спектре видовой антибактериальной чувствительности доминантной микрофлоры позволит оценить адекватность первоначально выбранной схемы лечения. В лечении, если течение инфекции неблагоприятное, необходимо использовать определение чувствительности чистой культуры к антибиотикам. В 1988 году специальная рабочая группа по анаэробам рассмотрела рекомендации и показания для определения антибиотикочувствительности анаэробов.
Определение чувствительности анаэробов рекомендуется в случаях: а) необходимости установления изменений в чувствительности анаэробов к определенным препаратам; б) необходимости определения спектра активности новых препаратов; в) в случаях обеспечения бактериологического мониторинга отдельного больного. Кроме того, определенные клинические ситуации также могут диктовать необходимость его выполнения: 1) в случае неудачно выбранного первоначального антимикробного режима и персистенции инфекции; 2) когда выбор эффективного антимикробного препарата играет ключевую роль в исходе болезни; .3) когда выбор препарата в данном конкретном случае затруднителен.
Следует учитывать, что исходя из клинической точки зрения имеются и другие моменты: а) повышение устойчивости анаэробных бактерий к антимикробным препаратам является большой клинической проблемой; б) у клиницистов имеются разногласия по поводу клинической эффективности некоторых препаратов в отношении анаэробной инфекции; в) имеются расхождения результатов чувствительности микроорганизмов к препаратам in vitro и их эффективностью in vivo; r) интерпретация результатов, приемлемая для аэробов, может быть не всегда применима к анаэробам. Наблюдение за чувствительностью/ устойчивостью 1200 штаммов бактерий, выделенных из разных биотопов, показало, что значительная их часть обладает высокой устойчивостью к наиболее широко применяемым препаратам (табл. 11).
Т а б л и ц а 11. Устойчивость анаэробных бактерий к
широкоприменяемым антибиотикам
Бактерии
|
Антибиотики
|
МИК
|
Процент устойчивых форм
|
Peptostreptococcus
|
Penicillin Erythromycin Clindamycin
|
0.5 2 4
|
9.5 75.0 19.0
|
Clostridium perfringens
|
Penicillin Cefoxitin Metronidazole Erythromycin Clindamycin
|
0.5 2 8 2 4
|
12.5 20.5 5.5 37.0 10.5
|
Bacteroides fragilis
|
Cefoxitin Metronidazole Erythromycin Clindamycin
|
16 8 2 4
|
21.5 5.0 85.0 20.5
|
Veilonella
|
Penicillin Metronidazole Erythromycin
|
0.5 8 2
|
57.0 7.5 66.0
|
Вместе с тем, многочисленными исследованиями установлены минимальные ингибирующие концентрации наиболее распространенных препаратов адекватные для лечения анаэробных инфекций (таблица 12).
Таблица 12. Минимальные ингибирующие концентрации
антибиотиков для анаэробных микроорганизмов
Антимикробный агент
|
МИК (мг/мл)
|
Amoxicillin/clavulanate Ampicillin Ampicillin/sulbactam Carbenicillin Cefamandole Cefmetazole Cefaperazone Cefotaxime Cefoxitin Ceftizoxime Ceftriaxone Chloramphenicol Clindamycin Imipenem Metronidazole Mezlocillin Moxalactam Penicillin Piperacillin Tetracycline Ticarcillin/clavulanat
|
8/4 4 16/8 128 16 32 32 32 32 64 32 16 4 8 16 64 32 4 64 8 64/2
|
Минимальная ингибирующая концентрация (МИК) является наименьшей концентрацией антибиотика, которая полностью ингибирует рост микроорганизмов. Весьма важной проблемой является стандартизация и контроль качества определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам (используемые тесты, их стандартизация, подготовка сред, реагентов, подготовка персонала, выполняющего данный тест, использование референс культур: В. fragilis- ATCC 25285; В. thetaiotaomicron- ATCC 29741; С. perfringens- ATCC 13124; Е. lentum-АТСС 43055).
В акушерстве и гинекологии для лечения анаэробной инфекции используются пенициллин, некоторые цефалоспорины 3-4 поколения, линкомицин, левомицетин. Однако наиболее эффективными антианаэробными препаратами являются представители группы 5-нитроимидазола - метронидазол, тинидазол, орнидазол, а также клиндамицин. Эффективность лечения только метронидазолом составляет в зависимости от заболевания 76-87%, тинидазолом- 78-91%. Сочетание имидазолов с аминогликозидами, цефалоспоринами 1-2-го поколения увеличивает частоту успешного лечения до 90-95%. Значительная роль в лечении анаэробной инфекции принадлежит клиндамицину. Сочетание клиндамицина с гентамицином является эталонным способом терапии гнойно-воспалительных заболеваний женских половых органов, особенно в случаях смешанных инфекций.