2.2. Виховальні цілі пов'язані з:

- Розвивати уявлення про зростання частоти захворювань скронево-нижньощелепних суглобів у зв’язку з широким застосуванням в практиці ортопедичної стоматології суцільнолитих комбінованих незнімних протезів, що повністю змінюють оклюзійні співвідношення.

- Оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з пацієнтом.

- Формувати у студентів почуття відповідальності за правильність постановки діагнозу та вибору методу лікування.

- Формування у студентів професійної компетентності та уміння логічно мислити.

- Формування у студентів принципів медичної етики та деонтології.

3. Матеріали доаудіторной самостійної підготовки (міждисциплінарна інтеграція)

Дисципліни	Знати	Вміти
І. Попередні: нормальна анатомія топографічна анатомія патологічна анатомія нормальна фізіологія патологічна фізіологія	Анатомічну будову СНЩС Функціональну будову СНЩС Морфологічні зміни в СНЩС Особливості перебігу Функції СНЩС в нормі та патології	Зробити клінічні висновки щодо локалізації елементів ураження Зробити клінічні висновки щодо визначення стадій захворювання
ІІ. Наступні: ортопедична стоматологія Хірургічна стоматологія ревматологія неврологія	Етіологію, патогенез, клініку захворювань СНЩС Етіологію, патогенез та клінічні прояви захворювань СНЩС	Провести диференційну діагностику, визначити та провести ортопедичні методи лікування Провести диференційну діагностику та етіопатогенетичне лікування захворювань СНЩС
ІІІ. Внутрішньопредметна інтеграція дисфункції СНЩС; артрити артрози диспластичні процеси	Етіологію, патогенез, клінічні прояви захворювань СНЩС	Провести диференційну діагностику, призначити допоміжні методи обстеження, консультації інших фахівців, визначити та провести ортопедичне лікування

1. Вміст теми, граф логічної структури. Захворювання скронево-нижньощелепного суглоба

Захворювання скронево-нижньощелепного суглоба в клініці ортопедичної стоматології спостерігається досить часто у вигляді хронічних процесів і посідають особливе місце у плані діагностики та лікування через різноманітну, складну клінічну картину.

Скронево-нижньощелепний суглоб уражається ізольовано або одночасно й іншими з'єднаннями специфічними та неспецифічними інфекційними захворюваннями (туберкульоз, сифіліс, ревматизм, порушення обміну речовин, ендокринні порушення, інтоксикації, що спричиняють поліартрити). Причиною ізольованих захворювань звичайно є травми, запальні процеси у прилеглих тканинах скронево-нижньощелепного суглоба.

Особливе місце у порушенні роботи скронево-нижньощелепного суглоба влежить підвищенню тонусу жувальних м'язів та порушенню їх функції. Не можна не враховувати у патогенезі захворювань скронево-нижньощелепного суглоба і роль порушень оклюзійних взаємовідношень.

Правильному діагностичному процесу стає на заваді відсутність єдиної класифікації захворювань суглоба. Дані літератури та клінічні спостереження свідчать, що в етіології і патогенезі захворювань скронево-нижньощелепного суглоба мають значення вищеназвані причини. Необхідно підкреслити взаємообумовленість усіх цих етіологічних моментів.

У 1996 р. Ю.А. Петросов запропонував робочу класифікацію, згідно з якою функціональні порушення та захворювання скронево-нижньощелепного суглоба поділяють на 5 груп.

1. Дисфункціональні стани суглоба:

— нейром'язовий дисфункціональний синдром;

— оклюзійно-артикуляційний синдром;

— звичні вивихи в суглобі.

2. Артрити:

— гострі інфекційні (специфічні, неспецифічні);

— гострі травматичні;

— хронічні ревматичні, ревматоїдні та інфекційно-алергійні.

3. Артрози:

— післяінфекційні (неоартрози);

— післятравматичні (деформівні) остеоартрози;

— міогенні остеоартрози;

— анкілози (фіброзні та кісткові).

4. Поєднані форми.

5. Новоутворення (доброякісні і злоякісні) та диспластичні пухлиноподібні процеси.

БОЛЬОВИЙ СИНДРОМ У РАЗІ ДИСФУНКЦІЇ СКРОНЕВО-НИЖНЬОЩЕЛЕПНОГО СУГЛОБА

Про тісний зв'язок захворювань скронево-нижньощелепного суглоба з і рушеннями в зубо-щелепній системі писали багато авторів. Виникнення дисфункціональних станів скронево-нижньощелепного суглоба на тлі порушень нейром'язового комплексу звичайно пов'язують з різними причинами: психогенним чинником, чинниками механічного перевантаження м'язів, професії функціональними та органічними змінами в різних відділах центральної і периферійної нервової системи, оклюзійними порушеннями, помилками під і ортопедичного лікування тощо.

Описані суглобові симптоми у поєднанні з парестезіями ротової порожнини. Ці симптоми відомі під назвою "синдром Костена", який включає в себе біль, хрусткіт, шум та клацання у суглобі, біль у вусі й завушній ділянці, головний біль, запаморочення, закладеність і шум у вухах, сухість у ротовій порожнині, печію у горлі, носі та язиці, посмикування і тризм жувальних м'язів. Описаний Костеном у 1936 р. симптомокомплекс не спостерігається у клініці у хворих із захворюваннями скронево-нижньощелепного суглоба, а лише окремі

симптоми. Костен вважав, що виникнення симптомокомплексу пов'язано зі зниженням міжкоміркової висоти, тому під час діагностики даних захворювань ід потрібно використовувати термін "синдром Костена". Адже синдром — це компплекс симптомів, які постійно спостерігаються у разі певного захворювання. Якщо уражений скронево-нижньощелепний суглоб, симптоми непостійні і ріг спостерігаються усі разом.

Причину розвитку дисфункції у більшості випадків вдається виявити і час збирання анамнезу захворювання. Звичайно вона виявляється у вигляді різних симптомів: болю у м'язах, шуму у вухах, глосалгії, глосодинії тощо. А порушення функції нейром'язового комплексу дуже рідко розвивається ізольовано. Часто вони поєднуються з порушеннями оклюзійних взаємовідношень, а також елементів суглоба, які характерні для прикусу, що знижується, або дистального зсуву нижньої щелепи.

Важливе місце у виникненні больового синдрому належать парафункціям жувальних м'язів та язика, до яких відносять бруксизм, що спостерігається у 21% молодих та у 6% людей похилого віку. |

Від ступеня порушень функції скронево-нижньощелепного суглоба та причин, що їх зумовили, залежить обсяг спеціальної стоматологічної допомоги.

АРТРИТИ, АРТРОЗИ. ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА

Артрит — це запальний або дистрофічний процес скронево-нижньощелеп­ного суглоба. За даними Н.А.Рабухіної (1974), майже 96% випадків захворю­вань з цим діагнозом є функціональним нервово-м'язовим порушенням або дегенеративним ураженням. За наявності у хворих будь-яких больових відчуттів у скронево-нижньощелепному суглобі не обгрунтовано ставлять діаг­ноз "артрит". Істинні артрити спостерігаються досить рідко і можуть бути зу­мовлені такими причинами: поширенням на суглоб запальних процесів із при­леглих тканин, остеомієлітом, флегмонами, паротитом, травмами суглоба, ди­тячими інфекціями.

Правильну діагностику утруднює і мала інформативність рентгендослідження скронево-нижньощелепного суглоба.

Артроз — це дегенеративний процес у скронево-нижньощелепному суг­лобі. Спостерігаються артрози та деформівні артрози значно частіше, ніж арт­рити. До появи артрозу звичайно призводять постійна хронічна травма у разі аномалій прикусу, порушення оклюзійних взаємовідношень, помилки під час ортопедичного лікування, гіпертонус жувальних м'язів, гормональні зміни.

Дегенеративні процеси, що відбуваються у скронево-нижньощелепному суглобі, Д.Г.Рохлін розглядав як незапальні за своєю природою явища перед­часного старіння. Тому дегенеративні процеси розвиваються тоді, коли пору­шується зовсім незначно рівновага між навантаженням, яке припадає на суг­лоб, та фізіологічною витривалістю його тканин.

Грунтуючись на вищесказаному, можна виділити два основних причин­них моменти. Перший — навантаження припадає на змінені хрящові тканини суглоба або за умови їх нормального стану збільшується навантаження на них,

другий — це поєднання обох чинників.

Механізм виникнення артрозу: кісткова тканина пристосовується до пе­ревантажень шляхом збільшення площі суглобових поверхонь за рахунок утворення крайових кісткових розростань або шляхом ущільнення нормаль­них пластинок, тобто субхондрального склерозу.

Принципове лікування захворювань скронево-нижньощелепного суглоба, крім пухлин, можна уявити у вигляді 3-етапної схеми (схема 1, В.О. Хватова, 198А).

Схема 1. План ведення хворого з ураженням скронево-нижньощелепного (крім пухлин) за В. О. Хватовою

ВИВИХ ТА ПІДВИВИХ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

У клініці виділяють вивих та неповний вивих нижньої щелепи. Вивих - це стійке зміщення суглобової головки за межі її фізіологічної рухомості. Повний вивих - це відсутність контакту суглобових поверхонь. У разі неповного вивиху (підвивиху) у відповідних місцях, суглобова головка розташовується біля вершини або;

заходить за вершину суглобового горбка. До причин, що зумовлюють вивих нижньої щелепи, необхідно віднести інфекційні та неінфекційні захворювання (ревматизм, туберкульоз, отит, скарлатина тощо), а також травми щелепно-лицевої ділянки, артрози, аномалії розвитку зубо-щелепної системи, деформації прикусу.

Вивихи бувають вроджені, травматичні, звичні, хронічні та патологічні. Безпосередніми причинами, з якими хворі пов'язують початок захворювання, є травма, широке відкривання рота під час сміху, позіхання або підвидалення зубів; причиною може бути також проведення ларингоскопії. Голов­ною патологічною ланкою у виникненні вивихів є порушення функції жуваль­них м'язів, яке призводить до дискоординації м'язових скорочень, що є однією з головних причин ненормальних екскурсій головки нижньої щелепи.

Провідним симптомом у разі вивихів нижньої щелепи є клацання у суг­лобі під час відкривання та закривання рота. Іншим важливим симптомом є

біль, який посилюється під час вживання їжі.

Залежно від часу, що пройшов з моменту травми, вивихи поділяють на гострі та застарілі. Вивихи та підвивихи нижньої щелепи ще можуть бути од­нобічними та двобічними.

Клінічно вивих проявляється напіввідкритим ротом, зміщенням нижньої

щелепи вперед та вниз, напруженістю жувальних м'язів і больовими відчуття­ми в ділянці вуха. У разі підвивихів відкривання рота вільне, але воно супро­воджується клацанням у суглобі та болючістю.

Діагностика вивихів і підвивихів проводиться за допомогою пальпації суг­лоба, вивчення його рухів та дослідження суглоба рентгенологічне в бічній проекції за умови максимально відкритого рота. За наявності звичного вивиху головка нижньої щелепи розміщується спереду суглобового горбка, втрачаю­чи з ним контакт. За наявності звичних підвивихів вона знаходиться дещо спе­реду від вершини суглобового горбка, але контакт з його переднім скатом збер­ігається. Розміщення головки в суглобовій ямці під час широкого відкривання рота є також характерною ознакою хронічних артритів та артрозів.

Надання невідкладної допомоги у разі вивихів полягає в наступному. У важких випадках необхідно провести знеболення за Берше-Дубовим або інфільтраційну анестезію. Хворого необхідно посадити на низький стілець або стоматологічне крісло в залежності від умов управлення, щоб голова міцно упиралася у стіну або спинку крісла, а нижня щелепа знаходилась на рівні ліктьового суглоба опущеної руки лікаря. Лікар стає спереду хворого і вводить великі пальці обох рук, які обгорнені щільними шарами марлі або рушником, на жувальні зуби нижньої щелепи справа та зліва, за відсутності зубів — на коміркову частину. Вільні пальці охоплюють тіло нижньої щелепи знизу. Дуже важливим моментом є поступове, без різких рухів відтягування нижньої щеле­пи донизу з одночасним поворотом підборіддя догори, що призводить до зміщен­ня головок нижньої щелепи нижче суглобових горбків. Досягнуте при цьому розтягнення зв'язок суглоба дозволяє легким поштовхом назад поставити го­ловки щелепи на місце в суглобові ямки. У момент ковзання чути характерне Мацання з наступним рефлекторним стисканням щелеп. Під час поштовху позаду необхідно дуже швидко забрати великі пальці з поверхні жувальних зубів

з метою запобігання їх прикушуванню.

Після управлення вивиху необхідно здійснити іммобілізацію нижньої ще­лепи пращоподібною пов'язкою, стандартною пластмасовою пращою або міжщелепним лігатурним зв'язуванням на 12-14 днів. За наявності у хворих звичних вивихів рекомендуються ортопедичні методи лікування.

МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ

СКРОНЕВО-НИЖНЬОЩЕЛЕПНОГО СУГЛОБА

Методи ортопедичного лікування захворювань скронево-нижньощелепно­го суглоба передбачають проведення заходів, спрямованих на відновлення міжкоміркової висоти, нормалізацію положення нижньої щелепи, усунення деформацій оклюзійних поверхонь зубних рядів та передчасних оклюзійних контактів, відновлення часткової і повної втрати зубів зубними протезами, а в разі необхідності — застосування міогімнастики та фізіотерапії.

Нижче ми розглянемо особливості надання ортопедичної допомоги у разі захворювань скронево-нижньощелепного суглоба.

До особливостей надання ортопедичної допомоги хворим з парафункціями жувальних м'язів відносять: 1) зняття болю у жувальних м'язах та норма­лізацію функції скронево-нижньощелепного суглоба; 2) усунення оклюзійних порушень; 3) профілактику подальшого стирання зубів; 4) раннє протезуван­ня за наявності дефектів зубних рядів у будь-якому віці; 5) розширення пока­зань до шинування зубів у разі появи перших ознак первинного травматичного синдрому.

Першим етапом надання ортопедичної допомоги у разі парафункцій жу­вальних м'язів є виготовлення оклюзійних кап на зубний ряд нижньої щелепи із швидкотвердіючої пластмаси. Для цього знімають повні анатомічні відбитки альгінатними масами і за ними виготовляють гіпсові моделі із супергіпсу. Для визначення шляху введення та виведення капи моделі вивчають у паралело-метрі. Підготовлену модель гіпсують в артикулятор. Підвищення висоти при­кусу на капі не повинно перебільшувати 2-3 мм. Оклюзійну капу моделюють із воску, а оклюзійну поверхню допоміжної моделі змазують ізоляційним ма­теріалом "Ізокол-69". Приготовлене пластмасове тісто "Редонт-02" вміщують на модель, змикають артикулятор і проводять бічні рухи нижньої щелепи. Над­лишки пластмаси по межі капи зрізають. Після самополімеризації капу оброб­ляють та полірують. Після того її приміряють і фіксують на зубах нижньої ще­лепи. Корекцію та контроль проводять на другий день. У подальшому огляди проводять 1 раз на тиждень.

Хворі зазначають, що через 5-7 днів користування капою біль у жуваль­них м'язах

зменшується, а через 3-4 тижні значно зменшуються парафункції. Поліпшення м'язової

діяльності настає через 3-4 міс. користування капою.

Надання ортопедичної допомоги у разі порушення оклюзійних співвідно­шень зводиться до пришліфовки попередніх контактів та створення ковзкої оклюзії.

Ортопедичне лікування незнімними конструкціями зубних протезів у хво­рих з парафункціями жувальних м'язів необхідно проводити якнай­швидше, після втрати навіть одного моляра. Перевагу слід надавати суцільно-литим конструкціям, це дозволяє проводити корекцію оклюзії на протезах.

Необхідно відмовитися від використання зольних сплавів, оскільки вони знач­но м'якші, тому швидше буде відбуватися перфорація коронок.

Необхідно розширити показання до шинування зубів у разі появи перших ознак захворювання тканин пародонта.

У разі застосування знімних протезів необхідно використовувати тільки пластмасові зуби, оскільки стирання пластмасових зубів компенсує дію незвич­них та неприродних сил, що, в свою чергу, знімає неадекватне навантаження на коміркову частину та комірковий відросток. Протипоказано використову­вати у знімних конструкціях зубних протезів фарфорові зуби, що буде приско­рювати атрофію коміркових частин та відростків.

Хворим з парафункціями жувальних м'язів рекомендують використову­вати сухе тепло. За наявності стійкого болю застосовують іонофорез 5% розчи­ну саліцилату натрію у ділянку скронево-нижньощелепного суглоба, діадинамічні та флюктурувальні струми.

За погодженням з невропатологом та психіатром таким хворим можна при­значати малі транквілізатори.

Ортопедичні заходи щодо лікування у разі вивихів та підвивихів нижньої щелепи полягають у вправленні вивиху та створенні перешкод для широкого відкривання рота. Цього досягають за допомогою використання різних знімних і незнімних апаратів. До знімних апаратів належать апарати Шредера, Поме­ранцевої-Урбанської, Ядрової. Для них характерним є те, що вони складають­ся з фіксувальної піднебінної пластинки або капи та пелота, який упирається у гілку щелепи і перешкоджає широкому відкриванню рота

Недоліком цих апаратів є те, що вони ушкоджують слизову оболонку ро­гової порожнини з утворенням декубітальних виразок, а це спричинює постійний біль.

З незнімних апаратів найефективнішим є апарат Ю.А. Петросова (мал. Ї25), що являє собою незнімну обмежувальну шину. Шина складається з фіксувальної частини та обмежувача відкривання рота. Фіксувальна частина являє собою блок коронок, які покривають непротезовані зуби. До нижньої коронки припаюють вісь, на яку шплінтують кінець двоплечого шарніра.

Для того щоб шплінт не уражав слизову оболонку ротової порожнини, його покривають швидкотвердіючою пластмасою. На верхньому блоці коронок роз­міщують обмежувальне кільце, яке знаходиться на відстані 5-6 мм від осі. На гінці шарніра є обмежувач, який регулює відкривання рота.

У ротовій порожнині апарат Петросова накладають так. Спочатку закріплюють шарнір на вісь і за умови відкритого рота визначають місце, де буде розміщено обмежувач. Відстань між центральними різцями повинна складати 22-23 мм. Потім шарнір знімають і за позначкою надягають на нього обмежувач. Надлишок шарніра спилюють, а обмежувач запаюють. Потім уже в ротовій порожнині шарнір установлюють на вісь, шплінтують, покриваючи шплінт самотвердіючою пластмасою. Обмежувач має овальну форму, витягнуту спереду назад. Це дозволяє запобігти ушкодженню слизової оболонки порожнини рота.

Протипоказаннями до використання апарата Петросова є захворювання тканин пародонта з рухомістю зубів ІІ-ІІІ ступеня, а також відсутність зубів-антагоністів.

За відсутності умов для використання апарата Петросова необхідно використовувати апарат Померанцевої-Урбанської або Ядрової. Апарати не потрібно знімати навіть за нормалізації відкривання рота (а таке поліпшення настає через 3-4 тижні), тому що існує небезпека виникнення рецидиву. Існує простий, зручний для хворих та неважкий для кожного лікаря метод лігатурної пов'язки-обмежувача, яка накладається на дві пари зубів-анта­гоністів.

Для обмеження рухів нижньої щелепи використовують капронову нитку діаметром 0,4 мм, уводячи її у міжзубний проміжок. З піднебінного або язико­вого боку кінець лігатури обводять навколо шийки одного зуба і виводять че­рез сусідній міжзубний проміжок у пристінок ротової порожнини. Потім цей же кінець лігатури проводять нижче або вище від другого кінця нитки й уводять у сусідній міжзубний проміжок біля другого зуба.

З піднебінного боку лігатуру обводять навколо шийки зуба і виводять її кінець через перший міжзубний проміжок так, щоб поперечний відрізок нитки розташовувався між її кінцями й один кінець нитки був довший від іншого. Кінці нитки зв'язують між собою так, щоб вони щільно фіксувалися на корон­ках зубів (мал.226).

Потім довшим кінцем лігатури так само зв'язують однойменні зуби-анта­гоністи протилежної щелепи, залишаючи між ними проміжок, який забезпе­чить обмеження відкривання рота протягом 6-8 тижнів.

Таким чином, ортопедична допомога у разі захворювань скронево-нижньощелепного суглоба розглядається як захід щодо профілактики, лікування та реабілітації хворих.