Додаток а.

Останні дві цифри залікової книжки студента

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

00

Варіант завдання (порядковий номер питання за розділом)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

(22) Дата подання заявки

Пріоритет

(51) МКП

Е.В.

(21)№ заявки

[ ] Повідомляю (повідомляємо) про наміри здійснити патентування винаходу (корисної моделі) в іноземних державах

(86) Реєстраційний номер та дата подання міжнародної заявки, установлені відомством-одержувачем

(87) Номер і дата міжнародної публікації

Заява

про видачу патенту України

Міністерство освіти і науки України

Український інститут промислової власності вул. Івана Кудрі,29

м .Київ, 01042

Подаючи вказані нижче документи, прошу (просимо) видати патент України на:

[ ] на винахід

[] на винахід без проведення експертизи по суті

[] корисну модель

на ім'я заявника (ів)

(71) Заявник (и)

Код ЄДРПОУ (для українських заявників

(зазначається повне ім'я або найменування заявника (ів), його (їх)

повна поштова адреса та код держави згідно зі стандартом ВОІВ

СТ.З

Дані про адресу винахідників-заявників (наводиться під кодом (72)

Прошу встановити пріоритет заявки Пунктів ф-ли № За датою____________________

[ ] подання попередньої (іх) заявки (ок) в державі-учасниці Паризької конвенції (навести дані під кодами 31,32,33) [ ] надходження попередньої заявки до Держпатенту України (навести дані під кодом 62)

(31) Номер

попередньої

заявки

(32) Дата попередньої заявки

(33) Код держави

подання згідно зі

стандарт. ВОІВ СТ.З

(62) Номер та дата подання до Установи попередньої заявки, з якої виділено цю заявку

(66) Номер та дата подання до Установи попередньої заявки

(54) Назва винаходу (корисної моделі)

(98) Повна поштова адреса для листування, прізвище, або найменування адресата:

Телеграф: Телекс: Телефакс:

(74) Прізвище та реєстраційний номер представника у справах інтелектуальної власності

Перелік документів, що додаються

Кількість аркушів

Кількість примірників

Підстави щодо

виникнення права на

подання заявки й одержання патенту (без подання документів) якщо винахідник (и) не є заявником ( ами)

[х] опис винаходу

[х] формула винаходу

[х] креслення та інші графічні матеріали

[х] реферат

[х] документ про оплату збору за подання заявки

[ ] документ, який підтверджує наявність підстав для зменшення збору

[ ] документ про депонування штампу

[ ] копія попередньої заявки, яка підтверджує право на конвенційний пріоритет

[ ] переклад заявки на__________мову мову

[ ] документ, який підтверджує повноваження довіреної особи (доручення)

[] інші документи (вказати)

3

3

3

3

1

[] існує документ про передачу права винахідником або роботодавцем правонаступнику

[ ] існує документ про

право

спадкування

(72) Винахідник (и)

Прізвище, ім'я, по батькові

Місце проживання та код держави згідно з стандартом ВОІВ СТ.З (для іноземних осіб - тільки код держави)

Підпис (и)

винахідника (ів)

заявника (ів)

Я (Ми),

прошу (просимо) не згадувати мене (нас) як винахідника (ів) при публікації відомостей стосовно заявки на видачу патенту

Підпис (и) винахідника (ів)

.

Підпис (и) заявника (ів)

Дата підпису

М. П

Якщо заявником виступає юридична особа, підпис її керівника з зазначенням посади скріплюється печаткою. Якщо всі винахідники виступають заявниками, їх підписи наводяться під кодом 72.

(22) Дата подання заявки

(21) № заявки

(51) МКПЗ

Заява

про видачу патенту України на промисловий зразок

Міністерство освіти і науки України

Український інститут промислової власності вул. Івана Кудрі,29

м .Київ, 01042

Подаючи вказані нижче документи, прошу (просимо) видати патент України на промисловий зразок на ім’я заявника (заявників)

(71) Заявник (и)

Код ЄДРПОУ (для українських заявників

(зазначається повне ім'я або найменування заявника (ів), його (їх) повна поштова адреса та код держави згідно зі стандартом ВОІВ

СТ.З

Дані про адресу винахідників-заявників (наводиться під кодом (72)

Прошу встановити пріоритет заявки даного промислового зразка за датою____________________

[ ] подання попередньої (іх) заявки (ок) в державі-учасниці Паризької конвенції (навести дані під кодами 31,32,33)

[ ] надходження попередньої заявки до Держпатенту України (навести дані під кодом 62)

[ ] відкриття виставки

(31) Номер

попередньої

заявки

(32) Дата попередньої заявки

(33) Код держави

подання згідно зі

стандарт. ВОІВ СТ.З

(62) Номер та дата подання попередньої заявки

(23) Дата відкриття виставки

(54) Назва промислового зразка

(98) Повна поштова адреса для листування, прізвище, або найменування адресата:

Телеграф: Телекс: Телефакс:

(74) Прізвище та реєстраційний номер представника у справах інтелектуальної власності

Телеграф: Телекс: Телефакс:

Перелік документів, що додаються

Кількість аркушів

Кількість примірників

[ ] комплект фотографій

[ ] опис промислового зразка

[ ] креслення та інші графічні матеріали

[ ] документ про оплату збору

документ, який підтверджує:

[ ] звільнення від сплати збору

[ ] наявність підстав для зменшення розміру

[ ] копія (ї) попередньої(їх) заявки(ок), (якщо просять встановити конвенційний пріоритет)

[ ] переклад заявки на українську мову

[ ] документ, який підтверджує повноваження довіреної особи (доручення)

[] інші документи (вказати)

2

2

1

1

1

1

1

1

Підстави щодо виникнення права на подання заявки (без подання документів):

[] існує документ про передачу права автором роботодавцю

[] існує документ про передачу права автором або роботодавцем іншій особі

[]існує документ про право спадкування

Я (Ми),______________________________________________________________________________________

(Прізвище ім’я, по-батькові)

прошу (просимо) не згадувати мене (нас) як винахідника (ів) при публікації відомостей стосовно патенту

Підпис (и) автора (ів)

(72) Автор (и)

Автор(и)-заявник(и)

(прізвище, ім'я, по-батькові)

Повна домашня адреса та код держави згідно з стандартом ВОІВ СТ.З (для іноземних осіб - тільки код держави)

Підпис (и)

автора (ів)

заявника (ів)

М. П _____________________ _____________________ ______________________

Підпис заявника (Прізвище, ініціали ) (Дата підпису)

(Для юридичної особи або представника)