Объективное исследование селезенки. Топография селезенки

Закончив исследование печени, необходимо у каждого больного справиться о форме, величине и состоянии его селезенки; при исследовании селезенки опять таки приходится всегда считаться с ее топографо-анатомическими отношениями, которые, хотя бы в кратких чертах, мы сейчас напомним.

Как известно, селезенка представляет солидный орган, весом у взрослого человека 180-200 тр. Задневерхний, более тупой конец ее не доходит до позвоночника на 3-4 сант., а передненижний не переходит l. costoarticularis (линия, соединяющая articulatio Sternoclavicularis с передним концом 11-го ребра).

Селезенка имеет три поверхности: одну наружную выпуклую, которой она соприкасается с диафрагмой и две внутренние, немного вогнутые, именно задневнутреннюю, которой селезенка соприкасается с левой почкой и надпочечником и передне-внутреннюю, которой она вверху в большей своей части соприкасается с дном желудка, а внизу с flexura colica sinistra.

В описанном положении селезенка удерживается, между прочим, с одной стороны, благодаря связочному аппарату, именно ligamentum gastrosplenicum, pancreatico-splenicum и phreno-splenicum и отчасти ligamentum phrenico-colicum, на которое упирается нижний конец селезенки ; с другой стороны, ее снизу и сзади поддерживает левая почка с надпочечником.

Но селезенка укреплена в своем положении недостаточно прочно, в виду того, что она поддерживается связками, идущими от тех органов брюшной полости, которые сами занимают меняющееся положение в зависимости от наполнения их, а также и от положения тела больного. Однакоже уходить из своего места и вываливаться селезенке не позволяет ligamentum phrenico-colicum, которая действительно должна быть названа поддерживающей связкой селезенки.

Только в тех случаях, когда резко меняются условия внутрибрюшного давления и связочный аппарат селезенка растягивается, она может выйти из своего ложа и занять любое место в брюшной полости (lien mobile). Будучи расположена непосредственно под диафрагмой, селезенка естественно совершает довольно значительные дыхательные движения.

При различных инфекционных заболеваниях, при заболеваниях крови и кроветворных органов, при болезнях печени и в случае развития разнообразных патологических процессов в ней самой, форма, величина, конфигурация и положение селезенки могут значительно изменяться. Поэтому для расспознавания этих заболеваний в клинике нам важно иметь возможность определять изменения в ее морфологических свойствах и в положении.  С этой целью издавна пользуются перкуссией и пальпацией селезенки, а в последнее время и рентгеновским исследованием.

Аускультацией можно пользоваться только для диагностики воспаления покровов селезенки, когда выслушивается в ее области affrictus peritonitucus, который, между прочим, в таких случаях может прекрасно пальпироваться.

Пальпация селезенки. Техника пальпации селезенки

Главным физическим методом исследования селезенки несомненно является прощупывание. Оно производится обычно в лежачем положении больного на спине или же, что еще удобнее, в правом боковом или диагональном положении (Sahli, Schuster). Этот прием также очень удобен при пальпации средне увеличенных селезенок, но при огромных селезенках (лейкэмия, малярия, morbus Vaquez-Osler'a, motbus Banti и пр.) она бывает излишня.

Тогда мы ведем самое обычное прощупывание селезенки, передвигая по ней концы пальцев, между прочим и в области прощупывающегося края, и таким образом знакомимся не только со свойствами края, но и с характером ее консистенции, поверхности и проч.

Принято считать, что нормальная, не увеличенная селезенка не прощупывается, и что раз она пальпируется, то, следовательно, увеличена. Это мнение вполне согласуется с нашими сведениями о положении ее передненижнего края—он обычно не заходит дальше l. costoarticularis.

Однако, при проверке оказывается, что высказанное мнение не для всех случаев правильно и у некоторых людей при нормальной величине органа все-таки прощупать его удается. Это относится к тем субъектам, у которых имеется очень нежное строение тела, в большинстве случаев к женщинам, имеющим habitus asthenicus, у которых благодаря более низкому стоянию диафрагмы и малому объему левого подреберья селезенка расположена ниже и ближе кпереди.

У них при глубоких дыхательных движениях бывает возможно прощупать селезенку. Точно так же удается прощупать нормальную селезенку при опущении левого купола диафрагмы под влиянием плеврита, эксудата— пневмоторакса, при значительном энтероптозе, когда она, как у больного с нежным сложением, но без явного энтероптоза, пальпируется тонким, гладким, мягким краем, при чем имеет более отвесное положение; передненижний конец ее прощупывается не в области 9-10 ребра, как при небольшом увеличении селезенки, а больше кзади в области 10-11-12 ребер.

Но в большинстве случаев раз селезенка прощупывается, то значит она увеличена. При этом обыкновенно свойства ее нижнепереднего прощупавающегося конца становятся другими, чем у нормального органа, и в некоторых случаях прощупывающаяся селезенка делается чувствительной.

В зависимости от степени увеличения всего органа прощупывающаяся часть бывает то большей, то меньшей величины, и по тому, насколько селезенка выходит из под реберного края, можно до известной степени судить о том, насколько увеличился весь орган.

Сравнительно небольшое увеличение селезенки, когда она выходит своим краем из подреберья на 2-5-7 сан., мы наблюдаем при острых инфекционных болезнях (брюшной тиф, возвратная горячка, сыпной тиф, малярия, септические процессы, иногда грипп, крупозная пневмония, цереброспинальный менингит и пр.), а также при хронических застоях у сердечных больных и страдающих циррозами печени, при хронических заболеваниях крови (злокачественная анемия, лейкемия, эритремия), при псевдолейкэмических заболеваниях и, наконец, ее увеличение бывает иногда просто неизвестного происхождения, чаще всего у молодых субъектов, где возможной причиной может быть наследственный сифилис, рахит или status lymphaticus. По степени плотности края увеличенной селезенки можно до известной степени знать о давности ее существования. Чем увеличение селезенки держится больше, тем консистенция ее паренхимы становится тверже и плотнее, так что при острых процессах селезенка мягче, чем при хронических.  В этих случаях селезенка уже прощупывается не только во время глубокого вздоха, но и при среднем дыхательном положении диафрагмы и грудной клетки.

Большие и чрезмерно большие селезенки, когда иногда селезенка своим нижним полюсом спускается в полость таза, пальпируются всевремя. Здесь мы получаем для опознания селезенки в пальпируемой опухоли новый диагностический признак—это зазубрины, числом от 1 до 4, на ее срединном крае (margo crenatus).

Их мы находим в случаях спленомегалии при амилоиде, при лейкэмии, особенно хронической миэлогенной,при псевдолейкэмии, при morbus Banti, при anaemia splenica, при болезни Gaucher, болезни Vaquez'a, при хронической малярии и, наконец, при эндотелиомах и кистах. В этих случаях мы получаем возможность с помощью пальпации изучить свойства поверхности селезенки, убедиться иногда в отложении фибрина при периспленитах, найти выпячивания, как при эхинококке, серозных и геморрагических кистах и абсцесах (при которых, между прочим, удается иногда обнаружить и зыбление), а также составить представление о степени плотности ткани селезенки. Все найденные признаки являются весьма ценными как для диагноза заболеваний самой селезенки, так, равным образом, для распознавания тех болезней, при которых спленомегалии вообще наблюдаются.