5. Литература:

1. Моисеев В С и др. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологии, 2008.

2. Мухин Н.А., Моисеев В.С., Мартынов А.И. Внутренние болезни, 1-2 том, М.,2008.

3. Шишкин А.Н. Внутренние болезни.-Санкт-Петербург.- 2007.

4. Клинические рекомендации. Кардиология».-под ред. Беленкова Ю.В., Оганова Р.Г.-ГЭОТАР-Медиа,2007.-570с.

5. Сторожаков Г.И., Горбаченков А.А. «Руководство по кардиологии».- ГЭОТАР-Медиа,2007.-480с.

6. Оганов Р.Г., Фомина И.Г. «Болезни сердца».-Литерра.-2006.- 1330 с.

7. Диагностика и лечение больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (Российские рекомендации).- Комитет экспертов ВНОК.-М.:2007.

8. Беркинбаев С.Ф. и соавт. Рекомендации по ведению больных с острым коронарным синдромом.-Астана, 2008.

9.Сыркин А.Л. «Инфаркт миокарда» М. М. 1998 г.

10.Преображенский Д.В. «Лечение инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии» М: ЛИА «ДОК» 1994 г.

11.Сыркин А.Л, Маркова А.И. «Рецидивирующий инфаркт миокарда» М.1991г.

6.Контрольные вопросы:

А) Этиология ИМ

Б) Назовите ведущий клинический симптом ИМ

В) Наиболее достоверное исследование при ИМ

Г) Основное патогенетическое лечение ИМ

Д) Виды хирургического лечения ОКС и ИМ

1.Тема: Синдром артериальной гипертензии (вопросы этиологии, патогенеза, классификации, диагностики и лечения первичной и вторичной артериальной гипертензии).

2.Цель: формирование знаний по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии (АГ).

3.Тезисы лекций:

Ведущим признаком АГ является повышенное артериальное давление (АД), появление которого обусловлено, в основном, двумя факторами – силой сердечного сокращения (систолический объем) и сопротивлением току крови со стороны эластических стенок кровеносных сосудов, главным образом, мелких артериол.

Этиология АГ - нейрогеной теории, выдвинутой Г.Ф.Лангом, где ведущим звеном патогенеза является нарушение высшей нервной деятельности, возникающее под влиянием раздражителей внешней среды и приводящее к стойкому возбуждению вегетативных центров регуляции кровообращения, а также повышению АД.

Все артериальные гипертензии подразделяются на две группы: первичные и вторичные (симптоматические) АГ.

• Первичная – эссенциальная АГ (ЭАГ) встречается в 85-90 % (ставится после исключения вторичной АГ)

• Вторичная или симптоматическая АГ (САГ) встречается в 5-23% .

Критерии повышенного АД – систолическое АД (САД) 140 и выше мм рт ст , а диастолическое АД- 90 и выше мм рт ст.

Патогенез: ЭАГ основной причинный фактор –повышение активности симпатоадреналовой нервной системы.

Классификация уровней АД (ВОЗ, МОГ, 1999 г.).

Повреждение «органов - мишеней»:

• Гипертрофия левого желудочка (по данным ЭКГ, ЭХОКГ или Рентгенорадиологического исследования)

• Протеинурия и/или небольшое повышение концентрации креатинина плазмы: 106-177 ммоль/л (1,2 -2 мг/дл)

• Подтвержденное УЗИ или рентгенографически наличие атеросклеротической бляшки (в сонной, подвздошной или бедренной артериях или в аорте)

• Распространенное или очаговое сужение артерий сетчатки Клиническая картина

В начальном периоде болезни часто больных беспокоят головные боли, особенно в утренние часы, носят характер мигрени, наступают в виде приступа, продолжаются в течение многих часов, заканчиваются часто рвотой. Локализация болей: затылочная область, теменная, лобная, височная, в области глазных яблок, нижней части лба и др.Частыми при АГ являются жалобы на головокружение и шум в ушах. Больные часто жалуются на быструю утомляемость, бессонницу, повышенную возбудимость, сердцебиение, длительные боли в области сердца (верхушки), невозможность спать на левом боку, и т.п. Могут быть жалобы на онемение, «ползанье мурашек» и похолодание конечностей.

При объективном обследовании часто выявляется «метаболический синдром» (синдром инсулинорезистентности). Ожирение при АГ носит андроидный тип.

Пульс на лучевой артерии напряжен, пальпаторно и усиленный приподнимающийся верхушечный толчок. При пальпации во 2 межреберье справа (2 точка аускультации) можно определить акцент 2 тона над аортой и пульсацию расширенной аорты в яремной ямке.

На ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка.

Изменения глазного дна являются одним из типичных симптомов АГ. В начальный период заболевания преходящее сужение артерий сетчатки не вызывает ухудшение зрения, появляются лишь небольшие нарушения его (появление «блестящих звездочек», «летающих мушек».

В более поздних периодах болезни проявления дисциркуляторной энцефалопатии (раздражительность, эмоциональная лабильность, нарушения сна) сменяются появлением кратковременных потерь сознания (ишемические атаки), а затем ишемических и геморрагических инсультов.

Поражение почек на ранней стадии АГ проявляются «никтурией» - преимущественным выделением мочи в ночное время, при прогрессировании – выявляется олигурия (уменьшение суточного количества выделенной мочи), вплоть до анурии (полное прекращение выделения мочи), что свидетельствует о формировании сморщенной почки и почечной недостаточности.

Симптомы вторичной (симптоматической) АГ, выявляемы при физикальном осмотре:

• Симптомы болезни Кушинга

• Нейрофиброматоз кожных покровов

• Увеличение размеров почек при пальпаторном исследовании

• Выявление при аускультации шума в области проекции почечных артерий (реноваскулярная гипертония)

• Наличие аускультативных шумов в области грудной клетки и в сердечной области (при коарктации аорты или неспецифическом аортоартериите)

• Снижение АД на бедренных артериях в сравнении с АД на руках (при коарктации аорты или неспецифическом аортоартериите)

Методы лабораторных и инструментальных исследований

1.Общий анализы крови и мочи (на наличие протеинурии, воспалительных или диабетических поражений почек)

2. Определение в крови содержания сахара, мочевины, креатинина, электролитов

3. Анализ мочи по Нечипоренко (при обнаружении воспалительных элементов в общем анализе мочи)

4. Анализ мочи по Зимницкому (для выявления функциональных нарушений почек и объективизации анамнестических указаний на никтурию, олигурию)

5. Проба Реберга (для выявления признаков почечной недостаточности)

6. Эхокардиография (для выявления гипертонического ремоделирования миокарда)

7. УЗИ почек и надпочечников (для выявления признаков сморщивания почек, аденомы надпочечников)

8. ЭКГ (для выявления признаков гипертрофии миокарда, ишемических изменений при присоединении ИБС, идентификации нарушений ритма)

9. Исследование глазного дна

10. Рентгенангиографические исследования (при вазоренальных АГ различной этиологии и коарктации аорты)

11. Ренгенография, МРТ черепа (при подозрениях на эндокринную АГ)

Современная классификация и стратификация

Принципы лечения

Основные гипотензивные препараты:

Диуретики

Β-адреноблокаторы

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Препараты центрального действия

Блокаторы ангиотензин-ІІ рецепторов

Блокаторы α₁-адренорецепторов

4. Иллюстративный материал: (прилагается).