- •Гоу впо белгородский государственный университет
- •© В.А.Руженков, 2009
- •Оглавление
- •Введение
- •Тема № 1 определение и модели биоэтики. Вопросы для обсуждения
- •1.5.2. Модель сакрального типа
- •1.5.3. Модель коллегиального типа
- •1.5.4. Модель контрактного типа
- •1.1. Определение и сфера деятельности биоэтики
- •Модели биоэтики
- •1.2. Модель Гиппократа и принцип «не навреди»
- •2.2. Модель Парацельса и принцип «делай добро» (благо)
- •2.3. Деонтологическая модель и принцип «соблюдения долга»
- •2.4. Биоэтика и принцип уважения прав и достоинства человека
- •2.4.1. Правило справедливости в современной биоэтике
- •2.4.2. Правило конфиденциальности в современной биоэтике
- •2.4.3. Правило правдивости в современной биоэтике
- •1. 5. Модели моральной медицины в современном обществе
- •1.5.1. Модель технического типа
- •1.5.2. Модель сакрального типа
- •1.5.3. Модель коллегиального типа
- •1.5.4. Модель контрактного типа
- •2.2. Комитеты по биоэтике. Задачи и сфера компетентности. Членство в комитете.
- •2.3. Принцип информированного согласия
- •2.4. Взаимоотношения с коллегами с позиций современной биоэтики
- •Тема 3 этические аспекты репродукции человека
- •3.1. Биологический и моральный статус человеческого плода
- •3.2. Искусственное прерывание беременности: история вопроса.
- •Взгляды на аборт католической церкви
- •Взгляды на аборт в православном богословии
- •Взгляды на аборт в протестантской церкви
- •Взгляды на аборт в исламе
- •Взгляды на аборт буддизма
- •Взгляды на аборт иудаизма
- •4.2. Исследования на эмбрионах
- •4.3. Суррогатное материнство и новые репродуктивные технологии
- •4.4. Перспектива клонирования человека
- •4.5. Задачи, стоящие перед клонированием, или аргументы «за»
- •4.6. Возражения против клонирования
- •Тема 5 смерть и эвтаназия как моральные проблемы Вопросы для обсуждения
- •5.1. Психология умирания
- •5.2. Терминальный больной
- •5.3. Эвтаназия
- •5.4. Основные этические аргументы в пользу эвтаназии Аргумент, связанный с принципом автономии пациента
- •Аргументы из области сострадания и милосердия
- •Качество жизни как аргумент в пользу отказа от эвтаназии
- •Право быть альтруистом
- •5.5. Основные этические аргументы против эвтаназии Аргумент «святости жизни»
- •Несоответствующее лечение как слабое звено помощи больному
- •Недопустимость ухудшения отношения медиков к пациентам, риск злоупотреблений со стороны персонала
- •Движение по «наклонной плоскости»
- •Возможность диагностической и прогностической ошибки. Возможность появления новых медикаментов и способов лечения.
- •Где официально разрешена эвтаназия?
- •Отношение церкви к эвтаназии
- •5.6. Этические проблемы суицида
- •Биоэтические и правовые условия
- •Производства трансплантации
- •Вопросы для обсуждения
- •6.1. Правовые предпосылки трансплантации
- •6.2. Пределы допустимости трансплантации
- •6.3. Пригодность реципиента по состоянию здоровья
- •6.4. Согласие реципиента на трансплантацию и формальное выражение этого согласия
- •6.5. Пригодность донора по состоянию здоровья
- •6.6. Согласие донора на изъятие трансплантанта ex vivo
- •6.7. Согласие донора на изъятие трансплантанта ex mortuo
- •6.8. Компенсация за донорства трансплантанта
- •6.9. Условия изъятия органа ex mortuo
- •6.10. Определение момента смерти
- •6.11. Начало реанимации
- •6.12. Прекращение реанимации
- •6.13. Применение методов реанимация на организме умершего для сохранения трансплантанта
- •6.14. Трансплантация эмбриональных тканей (тэт)
- •7.2. «Спидофобия» и требования медицинской этики. Психологические аспекты спиДа
- •7.3. Тестирование на вич и уважение автономии пациента
- •7.4. Спид как ятрогения
- •7.5. Спид и профессиональный риск медицинских работников
- •7.6. Профилактика вич-инфицирования: этические проблемы
- •8.2. Правовые вопросы оказания психиатрической помощи
- •8.3. Принципы оказания психиатрической помощи
- •Статья 7. Представительство граждан, которым оказывается психиатрическая помощь
- •Статья 11. Согласие на лечение
- •Статья 12. Отказ от лечения
- •Статья 13. Принудительные меры медицинского характера
- •Статья 18. Учреждения и лица, оказывающие психиатрическую помощь
- •Статья 19. Право на деятельность по оказанию психиатрической помощи
- •Статья 20. Права и обязанности медицинских работников и иных специалистов при оказании психиатрической помощи
- •8.5. Порядок оказания некоторых видов психиатрической помощи Статья 23. Психиатрическое освидетельствование
- •Статья 24. Психиатрическое освидетельствование лица без его согласия или без согласия его законного представителя
- •Статья 26. Виды амбулаторной психиатрической помощи
- •Статья 28. Основания для госпитализации в психиатрический стационар
- •Статья 29. Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке
- •Тема № 9 взаимоотношения медицинских работников
- •10.2 Влияние специфики медицинской деятельности на появление симптомов сэв
- •10.3 Основные симптомы эмоционального выгорания:
- •10.4 Влияние эв на профессиональную позицию и личность врача
- •10.5 Варианты диагностики и самодиагностики сэв
- •А. На следующие ниже положения ответь «да» или «нет.
- •Б. В следующих ниже позициях выберите ответ, который наиболее точно характеризует ситуацию:
- •Тема 11
- •11.1.2 Диагностические ошибки
- •11.1.3 Ошибки в выборе метода и проведении лечения
- •11.1.4 Ошибки в организации медицинской помощи
- •11.1.5 Ошибки при ведении медицинской документации
- •11.2 Несчастные случаи в медицинской практике
- •Заключение
- •Задачи тестового контроля Список рекомендованной литературы
2.4.2. Правило конфиденциальности в современной биоэтике
Безусловно, данное правило – старейшее, присутствие его еще в этике Гиппократа очевидно, и формально данное правило согласны принимать большинство врачей и пациентов. Но это только на первый взгляд, поскольку есть огромное число случаев, где соблюдение этого правила чревато неудобствами, осложнено возможными тяжелыми последствиями и требует от врача взятия на себя ответственности за них.
Молчание врача вызывает также нередкие случаи упреков со стороны близких больного, связанные с незнанием ими о диагнозе, прогнозе, последствиях состояния. Здесь можно вспомнить жену психически больного, заболевшего серьезным расстройством с плохим прогнозом в молодом возрасте, но заболевание которого проходило на первых порах с длительными ремиссиями (перерывами) в симптоматике. Не зная о специфике расстройства мужа, его жена приняла одно из таких улучшений за излечение, родила второго ребенка и через несколько лет оказалась в ситуации, когда на ее руках были двое детей и муж-инвалид. Ее упреки врачам за их жесткое следование правилу конфиденциальности, которые она расценила только как обман и равнодушие к ее интересам, нельзя сбрасывать со счетов. Аналогичные упреки можно получить и от пациентов, зараженных супругом или партнером, от родных больного, о суицидальных идеях которого знал доктор (и не принял всерьез, поскольку они носили, с его точки зрения, ситуативный характер, не достигали критического уровня). Или когда к психиатру обращаются родители, усыновившие ребенка и через пять лет после усыновления отмечающие у него психические отклонения. Что считать этически правильным поступком, сообщение им о наличии, к примеру, врожденного и терапевтически резистентного умственного дефекта у ребенка и тем самым невольное подталкивание к возврату ребенка в детский дом или же занятие позицию защиты ребенка и умолчания истинного диагноза заболевания? Желают знать о безнадежном диагнозе больного многие из его близких, а нередко и не только близких людей.
Весьма нередкими случаями врачебной практики являются и иные, противоположные ситуации, когда лишнее слово врача оказывает судьбоносное и драматическое влияние на судьбу больного или его родных. Таких ситуаций множество: тяжелые, стигматизирующие заболевания, приводящие к разводам, увольнениям, осуждениям или прямой агрессии, информация о произведенном аборте, перечеркнувшая отношения, о злоупотреблении психоактивными веществами, и многое другое. Даже на политической арене могут использовать медицинскую информацию, чтобы столкнуть в пропасть оппонента намеком на его душевное расстройство или плохое состояние соматического здоровья.
Рассмотрим, почему следование данному правилу так важно в медицине. Осуществление диагностической и лечебной работы, как правило, связано со значительным и неизбежным проникновением в частную жизнь пациентов, и в этом смысле доктор имеет привилегии. Оправдывается такое проникновение, конечно, благом пациента, но результатом его становятся как знание врача о многих скрытых от посторонних, интимных сторонах жизни пациента, так и врачебные записи, отражающие такое знание. Если данными знаниями кто-либо злоупотребит, или они станут доступными для тех, от кого пациент хотел бы скрыть информацию, пациенту может быть нанесен существенный вред, то есть будет нарушен основной принцип «не навреди» и это разрушит доверие, необходимое для осуществления лечения.
Но если нам возвести конфиденциальность не в рекомендованное правило, а в абсолют, приравнять его к тайне исповеди, то всегда ли будет оправдан такой подход? Не зря в свое время звучало мнение о том, что врач не только представитель своей профессии, но и гражданин, член более широкого гражданского общества, и об интересах этого общества он тоже должен заботиться. Если действия или заболевание пациента могут нанести реальный вред другим людям, если знает о такой потенциальной угрозе только врач, должен ли он предпринять меры по предотвращению этого вреда? Если это психически больной, который кого-то преследует, если у пациента развилась эпилепсия, а он садится за руль автобуса, или это человек с извращенной сексуальностью, представляющий угрозу для ребенка? Вот они случаи, когда врачу необходимо вспомнить о своих обязательствах не только перед пациентом, но и перед другими людьми.
Разрешение ситуации требует для начала определить, принесет ли сокрытие информации вред другим людям, что такое этот вред, как и с чем его соразмерить. Наше отечественное законодательство гласит:
«Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:
1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;
2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;
4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;
5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.
Конечно, в большинстве повседневных клинических случаев требование конфиденциальности гораздо проще. Его можно понять как выраженное признание уважения, которое оказывает доктор личности каждого пациента. Уважать тайну информации - значит уважать самих пациентов и таким образом оправдывать доверие, оказываемое врачу как благоразумному и щепетильному человеку. К сожалению, содержание некоторых врачебных записей и манера их ведения часто подрывают это доверие, в условиях стационара медицинские данные нередко доступны лицам, не имеющим прямого отношения к лечению пациента. Кроме того, манера ведения записей нередко такова, что содержит очень субъективные и предвзятые суждения о пациентах. Если подобные комментарии обнаруживается и становятся известны пациенту, это подрывает основы доверительных отношений. В записях врача должны фигурировать только объективно установленные факты, которые уже обсуждались или будут обсуждаться с пациентом, с соответствующей интерпретацией технических деталей. Субъективизм и интерпретаторство считаются неэтичными.
На сегодняшний день все более актуальными становятся задачи конфиденциального сохранения информации компьютеризированных записей. Важно также напомнить, что если разглашение каких-то записей происходит, неважно – с целью проведения научных исследований, контроля, в учебных целях, то пациент должен быть об этом осведомлен.
В современных публикациях встречаются также дискуссии о конфиденциальности при психических заболеваниях, когда психически больным является лицо, занимающееся политикой, претендующее или занимающее один из важных государственных постов. Вопрос стоит так: «Ввести ли в законодательство необходимость психического освидетельствования государственных деятелей или оставить решение этого вопроса на этическом уровне?». При обсуждении данного вопроса сразу встают другие. Допустим, мы можем принять некоторое «исключение из правила конфиденциальности» для политиков. А почему не для руководителей крупных компаний, от них тоже зависят судьбы многих, или не только для первых политических лиц, Но и для региональных руководителей? Такой аргумент именуется аргументом скользкого склона, когда, начав делать что-либо, невозможно остановиться. И еще целый ряд вопросов напрашиваются в связи с этой ситуацией: кто дает врачебное заключение, на основании чего, может ли это быть основанием для поражения в праве занимать какой-то пост и т.д. Отсюда видно, как сложно решаются ситуации, требующие разглашения конфиденциальных сведений и какой тонкий этический анализ таких ситуаций необходим.