Список литературы

1. Ефимов Г. А., Ушаков Ю. М. Осложненный рак ободочной кишки. М., 1984.

2. Клиническая онкология /Под ред. Я. Я. Блохина. М., 1971. Т. 2., С. 186-210.

3. Юхвидова Ж, М., Левитан М. X. Неспецифический язвенный колит. М, 1969.

4. Юхтин В И. Хирургия ободочной кишки. М., 1988.

5. Петерсон Б.Е.,Чиссов В.И., Атлас онкологических операций. М., 1987.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Контрольные вопросы:

1. Клиническая анатомия и физиология прямой кишки.

2. Основные клинические проявления и методы диагностики заболе­ ваний прямой кишки.

3. Этиология, классификация и клиника геморроя. Показания и ме­ тоды операций при геморрое.

4. Этиология, клиника и лечение трещин прямой кишки.

5. Острый парапроктит - этиология, классификация, клиника, лече­ ние.

6. Параректальные свищи - классификация, клиника, лечение.

7. Рак прямой кишки. Клиника, классификация, диагностика, ради­ кальные и паллиативные операции.

Студент должен знать: клиническую анатомию прямой кишки, причины, клинические проявления геморроя, трещин прямой кишки, кли­нику острого и хронического парапроктита, классификацию этих заболева­ний, принципы лечения; клинику, классификацию, методы диагностики и оперативное лечение рака прямой кишки.

Студент должен уметь: собрать анамнез и выявить наиболее харак­терные симптомы основных заболеваний прямой кишки, провести пальце­вое исследование прямой кишки, оценить результаты рентгенологического обследования.

Клинические проявления и методы диагностики

Прямая кишка является терминальным отделом кишечника. Она делится на надампулярный (ректосигмоидный) и ампулярный отделы, а заканчивается анальным каналом. Только в надампуляр-

ном отделе прямая кишка покрыта брюшиной, ниже расположена экстраперитонеально и покрыта фасцией. Анальная часть окружена мощным сфинктером.

Прямая кишка является важным в функциональном отноше­нии органом. Заболевания прямой кишки выводят человека из нор­мальных условий жизнедеятельности. Несвоевременная диагностика приводит к утяжелению процесса и затягиванию сроков лечения, а неправильное лечение может привести к тяжелым осложнениям вплоть до полной потери функции органа, что ведет к значительной утрате трудоспособности, а иногда и к инвалидности. При осмотре больной с заболеванием прямой кишки укладывается на бок с согну­тыми в тазобедренных суставах конечностями или на спину с при­веденными к животу бедрами. После осмотра проводят пальцевое исследование: определяют тонус сфинктера, наличие патологиче­ских образований, болезненные зоны. Применяют также осмотр прямой кишки через ректальное зеркало: вводят зеркало, разводят бранши зеркала и осматривают стенки кишки поочередно. Ректо­скопию проводят после предварительной подготовки прямой кишки. Ректоскоп вводят на 6-7 см, раздувают кишку воздухом, в дальней­шем, продвигая его, осматривают стенки прямой и сигмовидной кишки. Повторный осмотр проводят при извлечении ректоскопа.

Геморрой

В основе развития этого заболевания лежит нарушение оттока крови от кавернозных тел прямой кишки. Увеличение кавернозных тел и является субстратом геморроидального узла. Повреждение стенки пещеристого тела сопровождается кровотечением, выделяет­ся алая кровь. Застой и нарушение оттока венозной крови по систе­ме воротной и брыжеечной вен также способствует расширению ве­нозных узлов. В этих случаях говорят о вторичном геморрое. Ге­моррой чаще возникает у лиц, занятых сидячим трудом, у мужчин при приеме алкоголя, грубой и жирной пищи, а у женщин во время беременности и родов.

Различают расширение наружных и внутренних геморрои­дальных узлов. Наружные узлы располагаются в месте перехода слизистой оболочки в кожу, внутренние - над сфинктером прямой кишки. Кавернозные тела находятся в области основания моргание-вых колонн диффузно, а чаще группируются в основном в трех зо­нах (3, 7 и 11 часов по циферблату при положении больного на спи-

не). Именно в этих зонах чаще формируются геморроидальные уз­лы.

Геморрой возникает обычно у лиц с выраженными группами кавернозных тел. Другим фактором возникновения геморроя являет­ся нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки, повыше­ние венозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении стоя или сидя, беременности. Имеет значение злоупот­ребление алкоголем, а также острой пищей, в результате чего усили­вается артериальный приток к кавернозным телам.

Классификация геморроя:

1. По расположению:

а) наружный - располагается в месте перехода слизистой обо-­ лочки в кожу;

б) внутренний - над сфинктером прямой кишки.

2. По течению:

а) острый (тромбоз геморроидальных узлов);

б) хронический.

По тяжести острый геморрой делится на 3 степени:

I степень - наружные узлы небольшой величины, тугоэласти- ческой консистенции;

II степень - выраженный отек, гиперемия, резкая боль при рас­ тяжении и сужении;

III степень - воспалительная опухоль в анальной области.

Пальцевое исследование прямой кишки невозможно из-за бо­лезненности. Узлы сине-багрового цвета. Внутренние узлы, выпав­шие наружу, мацерированы, некротизированы.

Клиника. В начале заболевания - зуд, жжение, чувство полно­ты в области заднего прохода, отделение слизи, позывы на дефека­цию, во время которой наблюдается кровотечение различной интен­сивности (от нескольких капель до струйного). Кровь обычно сме­шана с каловыми массами, что позволяет дифференцировать гемор­роидальные кровотечения от кишечных. Геморроидальные кровоте­чения могут быть интенсивными и приводить к анемизации.

Геморроидальные узлы могут выпадать при дефекации, нату-живании, физической работе. При I стадии выпадения узлы прола-бируют из анального канала только во время акта дефекации; при II стадии узлы выпадают при дефекации и физических нагрузках и са­ми не вправляются; при III стадии узлы выгадают при незначитель­ной нагрузке и не вправляются.

Течение заболевания длительное с периодическими обостре­ниями после приема алкоголя. Боль возникает в момент присоеди-

нения воспаления, тромбоза узлов или их ущемления в момент де­фекации и продолжается некоторое время после нее. Геморроидаль­ные узлы при воспалении становятся плотными, увеличиваются в объеме, цвет их - багрово-синюшный. Нарушение кровообращения сопровождается некрозом слизистой оболочки, температура тела по­вышается. Тромбоз может распространиться на вены таза, что со­провождается интоксикацией и ухудшением состояния больного. В особо тяжелых случаях могут развиться пилефлебит, абсцессы пече­ни. Зуд в области заднего прохода возникает вследствие мацерации кожи при слизистых выделениях из кишки.

Диагностика. Диагноз устанавливается при осмотре задне­проходного отверстия, исследовании прямой кишки пальцем, при проведении ректороманоскопии и аноскопии (осмотр прямой кишки зеркалом).

Лечение. Используют и консервативное, и оперативное лече­ние.

Консервативное лечение:

1. Нормализация стула и туалет анальной области.

2. Диета.

3. Обезболивание (анальгетики, свечи с анестезирующими ве­- ществами и новокаиновые блокады).

4. Противовоспалительные препараты и физиотерапевтиче-­ ские процедуры: антибиотики, сидячие ванны с раствором марганца, мазевые компрессы (мазь Вишневского, гепариновая мазь), микро­ клизмы (с рыбьим жиром, маслом шиповника или облепихи, вазели-­ новое масло), восходящий душ.

Показаниями к оперативному лечению являются:

1. Анемия.

2. Выпадение слизистой прямой кишки.

3. Частые обострения, снижающие работоспособность. Операции проводят под наркозом (предпочтительно) или пе-

ридуральной анестезией. Операции предпочтительны вне обостре­ния, но возможны и в остром периоде. Различают две группы операций:

а) перевязку и удаление узлов - наиболее простой способ;

б) иссечение узлов с наложением швов на слизистую оболочку - операция по методике НИИ проктологии.

За три дня до операции назначают диету, не содержащую клетчатку, за сутки - слабительное (касторовое масло). Перед опера-

шей очищают кишечник с помощью клизмы (вечером накануне операции и утром в день операции).