6 Вопрос

(angina pectoris), самая распространённая клиническая форма ишемической болезни сердца (ИБС; см. Сердечно-сосудистые заболевания). Выражается в приступах сжимающих, давящих болей за грудиной или в области сердца, отдающих чаще влево — в плечо, руку, шею. Описана английским врачом У. Геберденом в 1768. Различают С. напряжения и С. покоя. При С. напряжения болевой приступ возникает при ходьбе или др. физических усилиях, выходе из тёплого помещения на холод, ветер либо при нервном напряжении; боли обычно проходят в покое (например, при ходьбе больной вынужден останавливаться и отдыхать). При С. покоя боли не связаны с физическим или нервным напряжением, нередко возникают во сне — больной от боли просыпается. Как и при С. напряжения, приступ продолжается несколько минут, быстро снимается нитроглицерином (во многих случаях — валидолом), может сопровождаться рефлекторными вегетативными расстройствами (бледность кожных покровов, холодный пот, замедление пульса ит. д.) и преходящими электрокардиографическими изменениями. С. напряжения прогностически менее опасна, чем С. покоя, реже заканчивается тяжёлой формой ИБС — инфарктом миокарда.

Приступ С. — следствие острого, временного несоответствия между притоком крови к сердцу по коронарным сосудам и потребностями сердечной мышцы, т. е. острой недостаточности коронарного кровообращения. В основе последней в подавляющем большинстве случаев лежит атеросклероз коронарных сосудов, в др. случаях — их поражение при коллагеновых болезнях, сифилис аорты и т.д. Присоединение к этим органическим изменениям функционального нарушения (спазма) коронарных сосудов, например при гипертонической болезни, или повышение потребности мышцы сердца в кислороде, например при физической нагрузке, вызывают боль. Приступ С. может возникнуть и при отсутствии морфологических изменений в сосудах — как результат их спазма, например при т. н. рефлекторных С. (при холецистите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и т.п.). От приступов С. отличают кардиалгии — боли в области сердца разнообразного характера, для которых нехарактерны приступообразность и др. типичные признаки С. и которые нередко сопровождают различные заболевания сердца и др. органов и систем (неврозы, климактерическую кардиопатию, миокардиты, перикардиты, остеохондроз и т.д.).

Лечение: урегулирование режима труда, отдыха, сна; диетотерапия, направленная против избыточного веса тела, атеросклероза, гипертонии; отказ от вредных привычек, прежде всего курения; санитарно-курортное лечение. Лекарственная терапия направлена на купирование приступов и их профилактику. Для устранения приступа применяют валидол, нитроглицерин; при их неэффективности (тяжёлый длительный приступ) — ненаркотические аналгетики, наркотики, закись азота. Для предупреждения приступов, т. е. для лечения хронической ИБС, используют сосудорасширяющие средства (папаверин, ношпа, интенсаин, депо-нитроглицерин и др.), блокаторы бета-адренергических рецепторов сердца (например, анаприлин, эралдин), анаболические стероиды (например, ретаболил), ангинин и др. (см. Сердечно-сосудистые средства).

кЛИНИКА

Большинство пациентов со стенокардией ощущают дискомфорт или боль в области груди. Дискомфорт обычно давящего, сжимающего, жгучего характера. Нередко такие пациенты, пытаяясь описать область дискомфорта, прикладывают сжатый кулак или открытую ладонь к грудной клетке. Часто боль иррадиирует («отдаёт») в левое плечо и внутреннюю поверхность левой руки, шею; реже — в челюсть, зубы с левой стороны, правое плечо или руку, межлопаточную область спины, а также в эпигастральную область, что может сопровождаться диспептическими расстройствами (изжога, тошнота, колики). Исключительно редко боль может быть локализована только в эпигастральной области или даже в области головы, что очень затрудняет диагностику.

Приступы стенокардии обычно возникают при физической нагрузке, сильном эмоциональном возбуждении, после приёма избыточного количества пищи, пребывания в условиях низких температур или при повышении артериального давления. В таких ситуациях сердечной мышце требуется больше кислорода, чем она может получить через суженные коронарные артерии. В отсутствие стеноза коронарных артерий, их спазма или тромбоза, боли в грудной клетке, имеющие отношение к физической нагрузке или иным обстоятельствам, приводящим к повышению потребности сердечной мышцы в кислороде, могут возникать у пациентов с выраженной гипертрофией левого желудочка, вызванной стенозом аортального клапана, гипертрофической кардиомиопатией, а также аортальной регургитацией или дилатационной кардиомиопатией.

При появлении приступа стенокардии больной должен прекратить физическую нагрузку. Есть люди, которые стараются превозмочь боль и продолжать свои дела. Этого делать нельзя. При появлении боли следует сесть или лечь. Если при этом боль не исчезает, необходимо принять нитроглицерин. Почему нитроглицерин надо принимать только сидя или лежа? Как указывалось выше, нитроглицерин резко расширяет сосуды и вызывает скопление в них крови, что может сопровождаться резким снижением артериального давления, снижением притока крови к головному мозгу и появлением симптомов обморока. Когда человек сидит и лежит, создаются благоприятные условия для увеличения возврата крови из периферических сосудов к сердцу и увеличению объёма крови, выбрасываемой сердцем в аорту. Это предупреждает резкое снижение артериального давления и появления обморока.

Нитроглицерин можно принимать каждые пять минут - пока не прекратится болевой приступ, но не более трех таблеток за 15 минут. Действие нитроглицерина продолжается кратковременно, всего 10-15 минут. Поэтому его можно принимать в течение суток много раз. Описаны случаи приема 40 таблеток нитроглицерина в день, хотя рекомендуемая его суточная доза 6 таблеток (3,6мг.),

При приеме нитроглицерина довольно часто возникают головная боль, шум в ушах, головокружение. Эти симптомы не представляют опасности для больного. По этой причине больные иногда отказываются от приема эффективного и безопасного средства самопомощи. Не стоит этого делать. Уменьшить или предотвратить появление головной боли и других неприятных ощущений можно путем подбора минимальной терапевтической дозы препарата.

Уменьшение дозы препарата нитроглицерина может устранить побочные явления, сохранив его терапевтическое действие. Попробуйте перейти на прием 1/2 таблетки препарата или на лечение раствором нитроглицерина. Прием двух или одной капли 1-процентного спиртового раствора нитроглицерина на кусочке сахара может прервать приступ стенокардии, не вызывая при этом головных болей и других побочных симптомов.

Если и эта доза препарата вызывает головные боли, то начинают комбинированное применение 1-процентного раствора нитроглицерина и 3-процентного спиртового раствора ментола в разных пропорциях. Как показали исследования Б.Е. Вотчала, ментол одновременно служит растворителем и усиливает действие нитроглицерина. Таким образом, подбирается такая лечебная доза нитроглицерина, которая прерывает приступ стенокардии, но не вызывает головных болей.