Дислипидемии (ЕОК 2011)

10.6.Пациенты с острым коронарным синдромом и пациенты, которым планируется выполнение чрескожного

1.Предисловие

Врекомендациях приводятся обобщение и оценка всех сведений, имеющихся на момент написания и касающихся определенной проблемы, с целью предоставления врачам дополнительной информации для выбора наилучшей стратегии лечения отдельных пациентов в конкретных условиях с учетом их влияния на результаты лечения и соотношения риск—польза конкретных диагностических и терапевтических мероприятий. Рекомендации должны помочь врачам принять решение в ежедневной клинической практике. Тем не менее, окончательное решение о тактике лечения конкретного пациента принимает лечащий врач.

Рекомендации по формулировке и составлению руководств ЕОК представлены на его сайте (http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-uide- lines/about/Pages/ruleswriting.aspx).

Члены данной рабочей группы выбирались из числа профессионалов, занятых в лечении пациентов с со-

ответствующей патологией. Была проведена критическая оценка имеющихся диагностических и терапевтических стратегий, включая соотношение риск-польза. Уровень доказательности и класс рекомендаций конкретных методов лечения оценивался и определялся по принятой шкале (табл. 1 и 2).

2.Введение

2.1. Суть решаемой проблемы

Заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС), вызванные атеросклерозом и тромбозом, являются основной причиной преждевременной смерти и утраты лет жизни [1]. В странах Евросоюза прямые и непрямые экономические потери, связанные с сердечно-сосуди- стыми заболеваниями, ежегодно составляют около €192 миллиардов [1]. Наиболее распространены заболевания коронарных артерий, ишемический инсульт и заболевания периферических артерий.

Развитие сердечно-сосудистых заболеваний яв-

Таблица 2. Уровни доказательности

ляется многофакторным. Некоторые из этих факторов относятся к образу жизни, например, курение, недостаточная физическая активность, пищевые привычки. Подобные факторы поддаются исправлению. Некоторые другие факторы риска также можно модифицировать, например, повышенное артериальное давле-

ние, сахарный диабет 2 типа или дислипидемии. Некоторые факторы риска модификации не поддаются, например, возраст или мужской пол.

Профилактика и лечение дислипидемий должны рассматриваться в широких рамках предотвращения развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, что отражено в рекомендациях по профилактике заболеваний ССС в клинической практике, подготовленных объединенной рабочей группой Европейских обществ [2-5]. Последняя версия этих рекомендаций [5] была опубликована в 2007 г. [5]; ее обновление планируется издать в 2012 г.

Эти совместные рекомендации ЕОК и ЕОА дополняют имеющиеся рекомендации по предотвращению развития сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике и адресованы не только врачам, занимающимся профилактикой заболеваний ССС, но и специалистам, занимающимся проблемами нарушений метаболизма и липидного обмена.

2.2. Дислипидемии

Метаболизм липидов может нарушаться несколькими путями, приводя к изменению функции липопротеинов плазмы или их уровня. Эти нарушения сами по себе, а также в сочетании с другими факторами риска развития заболеваний ССС могут приводить к развитию атеросклероза.

К дислипидемиям относится широкий спектр нарушений липидного обмена, часть из которых играет важную роль в профилактике развития сердечно-сосуди- стых заболеваний. Развитие дислипидемий может быть обусловлено другими заболеваниями (вторичные дислипидемии) или сочетанием наследственной предрасположенности и неблагоприятных факторов окружающей среды.

Наибольшее внимание привлекает повышение уровня ОХ и Х-ЛПНП. На эти показатели можно повлиять, изменяя образ жизни и назначая лекарственную терапию. Свидетельства того, что снижение уровня

ОХ и Х-ЛПНП способствует уменьшению риска развития заболеваний ССС, являются убедительными и основываются на результатах многих рандомизированных контролируемых исследований. Таким образом, уровень ОХ и Х-ЛПНП продолжает оставаться основной мишенью терапии.

Помимо повышения уровня ОХ и Х-ЛПНП некоторые другие типы дислипидемий также способствуют увеличению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Наиболее распространено определенное сочетание, которое получило название атерогенной липидной триады. Эта триада включает повышение уровня ремнантов (ЛПОНП), которое проявляется умеренным повышением уровня ТГ, увеличением количества малых частиц ЛПНП и снижением уровня ХЛПВП. В то же время, данные клинических исследований, нацеленных на оценку эффективности и безопасности воздействия на перечисленные факторы для снижения риска развития ССЗ, ограниченны; поэтому указанная триада и ее отдельные компоненты должны рассматриваться как дополнительные мишени при проведении профилактики заболеваний сер- дечно-сосудистой системы.

3.Общий риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы

3.1.Оценка общего риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы

Вданном руководстве под сердечно-сосудистым риском понимают вероятность возникновения у пациента сердечно-сосудистого заболевания, обусловленного развитием атеосклероза, в течение определенного периода.

Обоснование необходимости оценки общего риска развития сердечно-сосудистых заболеваний

Существует ряд систем по оценке риска ССЗ, из которых наиболее известны Фремингемская шкала оценки риска, SCORE (Системная оценка коронарного риска), ASSIGN (Шотландская модель оценки риска), PROCAM (Проспективное Мюнстерское исследование сердечно-сосудистых заболеваний) и ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) [6,7].

Вбольшинстве рекомендаций используются системы оценки риска Framingham или SCORE [8,9].

На практике большинство систем оценки риска дают сходные результаты при применении их в популяциях, сходных с теми, для которых они разрабатывались [6,7], однако они могут модифицироваться для применения в различных популяциях пациентов [6]. Имеющиеся в настоящее время объединенные Европейские рекомендации по предотвращению ССЗ [5] рекомендуют использовать систему SCORE, так как она ос-

нована на репрезентативных данных, полученных в Европейском регионе.

Такая система оценки риска, как SCORE, нацелена на выявление у практически здоровых людей, не имеющих клинических и доклинических признаков, патологии. Пациенты, у которых уже были случаи развития заболевания, например острого коронарного синдрома или инсульта, относятся к группе высокого риска смерти от ССЗ; им необходимы активный контроль, модификация имеющихся факторов риска и интенсивная терапия, направленная на достижение оптимальных целевых уровней липидных параметров.

Внастоящем разделе рекомендаций факторы риска рассматриваются детально, однако упрощенно схему их оценки можно представить в следующем виде [5]:

(1)Пациенты

•с наличием сердечно-сосудистых заболеваний;

•страдающие сахарным диабетом 2 типа или сахарным диабетом 1 типа с микроальбуминурией;

•с очень высоким уровнем отдельных факторов риска;

•страдающие хронической болезнью почек автоматически относятся к группе ОЧЕНЬ ВЫСО-

КОГО или ВЫСОКОГО риска развития сердечно-со- судистых заболеваний и нуждаются в активной коррекции всех факторов риска.

(2)Всем остальным пациентам для оценки общего риска развития ССЗ рекомендуется использование специальных систем, например SCORE, так как у многих людей имеются несколько факторов риска, сочетание которых определяет высокий риск развития патологии.

По системе SCORE оценивается вероятность развития

вближайшие 10 лет первого летального события, обусловленного атеросклеротическим поражением артерий, будь то инфаркт миокарда, инсульт или другое окклюзионное заболевание сосудов, включая внезапную сердечную смерть. В соответствии с этой системой в Европе выделяют регионы с высоким и низким риском развития фатальных событий от ССЗ, что нашло отражение

вдвух вариантах шкал оценки риска в этих регионах (рис. 1,2). Учитываются все нозологические единицы, согласно международной классификации болезней, которые можно обоснованно отнести к атеросклеротическим. В большинстве других систем оценивается только риск развития ишемической болезни сердца.

Согласно системе SCORE, общий риск развития ССЗ для мужчин примерно в три раза выше, чем риск развития смертельного исхода от ССЗ. Таким образом, риск 5% по системе SCORE трансформируется в общий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ле-

тальных и нелетальных), равный 15%; этот коэффициент несколько выше у женщин и ниже у пациентов пожилого возраста.

Врачей часто интересует вопрос об уровне риска, при котором следует начинать проведение каких-либо ле- чебно-профилактических мероприятий, однако установить такой порог затруднительно, так как все имеющиеся факторы риска действуют непрерывно и не существует уровня, при котором автоматически показано, например, использование лекарственных средств. Это относится ко всем непрерывно действующим факторам риска, таким как уровень холестерина плазмы или величина систолического артериального давления. Таким образом, цели терапии, представленные в настоящем документе, отражают данную концепцию. Отдельная проблема касается молодых людей с высоким уровнем факторов риска; низкий абсолютный риск может маскировать очень высокий относительный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, который требует активного изменения образа жизни (рис. 3).

Для некоторых возрастных категорий, особенно для мужчин, риск смерти от сердечно-сосудистой патологии оценивается на уровне 5-10% на основании только возраста, даже когда уровень остальных факторов риска относительно низок. Это может привести к чрезмерному назначению лекарственных препаратов пожилым пациентам, поэтому уровень риска должен тщательно рассматриваться лечащим врачом.

Втаблицах SCORE до последнего времени в качестве риска, связанного с дислипидемией, принимался во

внимание только уровень ОХ. Уровень Х-ЛПВП может также в значительной степени влиять на оценку риска при введении его в таблицу в качестве самостоятельного показателя [10,11]. Например, уровень Х-ЛПВП изменяет оценку риска развития ССЗ при использова-

нии таблицы SCORE [10] вне зависимости от возраста, пола, включая женщин пожилого возраста [11]. Это особенно важно учитывать, когда уровень риска несколько ниже 5%; если у таких лиц уровень Х-ЛПВП снижен, то это означает, что реальный риск гораздо выше и им необходимо начать активное вмешательство по коррекции дислипидемии [10]. Таблица SCORE с учетом уровня Х-ЛПВП представлена в Приложении I к данным

рекомендациям на сайте ЕОК (www.escardio.org/guidelines). Дополнительно влияние уровня холестерина ЛПВП на оценку риска развития ССЗ проиллюстрировано на рис. 4 и 5. Электронные версии шкал SCORE и HeartScore были изменены с учетом влияния уровня холестерина ЛПВП (эти шкалы доступны на сайте www.heartscore.org). Мы рекомендуем использовать их для повышения точности оценки риска. В шкале HeartScore также учитываются новые данные, касающиеся значений индекса массы тела.

В течение многих лет обсуждается роль повышения уровня триглицеридов (ТГ) плазмы в качестве прогностического показателя развития сердечно-сосудистой патологии. Уровень ТГ натощак связан с риском развития ССЗ при проведении однофакторного анализа, однако этот эффект ослабевает при учете других факторов, прежде всего уровня Х-ЛПВП. В последнее время все большее внимание уделяется концентрации ТГ в состоянии не натощак, так как этот показатель более тесно связан с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, независимо от уровня Х-ЛПВП [12]. Однако в настоящее время уровень ТГ не входит в таблицы оценки риска развития ССЗ. Также рассматривалось влияние дополнительных факторов риска, таких как уровень высокочувствительного C-реактивного белка (вчCРБ) и гомоцистеина. Их влияние на оценку абсолютного риска развития ССЗ у отдельных пациентов (помимо других факторов риска) в целом является умеренным.

Была проведена переоценка влияния сахарного диабета (СД) на риск развития ССЗ. Наличие сахарно-

го диабета 2 типа повышает относительный риск развития смерти от ССЗ в 5 раз у женщин и в 3 раза у мужчин.

На рис. 1-5 примерные эквивалентные значения уровня ОХ составляют:

ммоль/л мг/дл

4150

5190

6230

7270

8310

Как пользоваться таблицами оценки риска

• Таблицы для регионов с низким риском развития ССЗ применяют в Бельгии, Франции, Греции, Италии, Люксембурге, Испании, Швейцарии и Португалии, а

Уровень систолического артериального давления (мм рт.ст.)

Уровень систолического артериального давления (мм рт.ст.)

Без ЛПВП: 4,4 ЛПВП 0,8: 8,1 ЛПВП 1,0: 6,7 ЛПВП 1,4: 4,5 ЛПВП 1,8: 3,0

Без ЛПВП: 4,2 ЛПВП 0,8: 8,0 ЛПВП 1,0: 6,5 ЛПВП 1,4: 4,4 ЛПВП 1,8: 2,9

Без ЛПВП: 2,4 ЛПВП 0,8: 4,6 ЛПВП 1,0: 3,8 ЛПВП 1,4: 2,5 ЛПВП 1,8: 1,7

•Пациентам с низким риском развития ССЗ следует дать рекомендации по сохранению этого уровня риска. Так как универсальный порог риска не установлен, то интенсивность рекомендуемых мероприятий должна зависеть от уровня риска.

•Относительный риск может быть неожиданно высоким у пациентов молодого возраста, даже при низком уровне абсолютного риска развития ССЗ. Таблица определения относительного риска (рис. 3) может помочь выявить таких пациентов и своевременно начать соответствующие профилактические мероприятия.

•Таблицы могут быть использованы для ориентировочной информации пациента об эффектах, возможных при уменьшении факторов риска. Результаты рандомизированных контролируемых исследований подтверждают выгоды от модификации факторов риска. Например, пациенты, которые прекратили курить, уменьшают риск развития ССЗ практически наполовину.

•Наличие дополнительных факторов риска, таких

как низкий уровень холестерина ЛПВП, высокий уровень ТГ), увеличивает общий риск развития ССЗ.

Ограничения

•Таблицы могут оказать помощь в оценке риска и лечении пациента, однако, окончательное решение о мерах воздействия на факторы риска во многом зависят от знаний и опыта лечащего врача

•Риск может быть переоценен в странах с низким уровнем сердечно-сосудистой патологии и недооценен

встранах, в которых смертность от сердечно-сосудистой патологии высокая.

•В любой возрастной группе уровень риска ниже у женщин, чем у мужчин. Это может вводить в заблуждение, так как смертность от сердечно-сосудистых заболеваний одинакова среди представителей обоего пола. При детальном изучении таблицы можно заметить, что для женщин риск лишь несколько отсрочен во времени, он одинаков для 60-летних женщин и 50-лет- них мужчин.

Также риск будет выше, чем указано в таблице,

вследующих случаях:

•У пациентов с низким социально-экономическим положением.

•У пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни и страдающих центральным ожирением; эти показатели определяют наличие многих других факторов риска, указанных ниже.

•Повторный анализ базы данных SCORE показал, что

у пациентов с явным СД риск ССЗ в пять раз выше у женщин и в три раза у мужчин по сравнению с лицами без СД.

•У пациентов с низким уровнем Х-ЛПВП или аполипопротеина А1 (апо А1), повышенным уровнем ТГ, фибриногена, гомоцистеина, аполипопротеина B

(апо B) и липопротеина(а) [Лп (а)], с наследственной гиперхолестеринемией или повышенным уровнем высокочувствительного CРБ. Наличие этих факторов повышает степень риска у пациентов обоих полов, всех возрастных групп и при любом исходном риске. Как указано выше, уровень Х-ЛПВП оказывает существенное влияние на степень риска (Приложение I).

•У пациентов без явных клинических симптомов атеросклероза, но с наличием бляшек или увеличением толщины комплекса интима–медиа в сонных артериях по данным ультразвукового исследования.

•У пациентов с нарушенной функцией почек.

•У пациентов с наследственным анамнезом раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний, что увеличивает риск в 1,7 раза у женщин и в 2 раза у мужчин.

•В противоположность сказанному выше истинный риск может быть ниже указанных в таблице значений

упациентов с очень высоким уровнем Х-ЛПВП или с на-

следственным анамнезом долгожительства.

3.2. Уровни риска

Целью является не только выявление и лечение пациентов из группы высокого риска; пациенты со средним риском также должны получать профессиональную консультативную помощь по изменению образа жизни, в некоторых случаях может также понадобиться проведение лекарственной терапии для оптимизации уровня липидов плазмы крови.

У таких пациентов необходимо принять все возможные меры для:

•предотвращения дальнейшего увеличения риска развития ССЗ;

•повышения осведомленности пациента об опасности развития ССЗ;

•проведения оптимальной первичной профилактики. Пациентам из группы низкого риска следует дать ре-

комендации по мерам стабилизации факторов риска и их обратного развития. С учетом всего вышесказан-

ного различают следующие уровни риска.

1.Очень высокий риск

Кэтой группе относятся пациенты с любым из следующих состояний:

• Сердечно-сосудистые заболевания, подтвержденные данными коронарной ангиографии, радионуклидной визуализации, стрессовой эхокардиографии, ультразвукового исследования сонных артерий. Наличие в анамнезе инфаркта миокарда (ИМ), острого коро-

нарного синдрома (ОКС), реваскуляризации коронарных артерий (чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования), перенесенный ишемический инсульт или наличие заболевания периферических сосудов.

•СД 2 типа или сахарный диабет 1 типа с повреждением органов-мишеней (например, микроальбуминурия).

•Хроническая болезнь почек умеренной и выраженной степени тяжести (скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2).

•10-летний риск развития смерти от ИБС по шкале SCORE ≥10%.

2.Высокий риск

К этой группе относятся пациенты с любым из следующих состояний:

•Уровень одного из факторов риска заметно повышен, например наличие наследственной дислипидемии или выраженной артериальной гипертензии.

•Риск развития летальной сердечно-сосудистой патологии в ближайшие 10 лет по шкале SCORE ≥5%

и<10%.

3. Умеренный риск

Пациент относится к группе умеренного риска, если при оценке по шкале SCORE риск развития летальной сердечно-сосудистой патологии в ближайшие 10 лет составляет ≥1% и <5%. Большинство людей среднего возраста относится к этой группе. На умеренный уровень риска оказывают дальнейшее влияние такие факторы, как наследственный анамнез преждевременного развития ССЗ, абдоминальный тип ожирения, низкий уровень физической активности, сниженный уровень Х-ЛПВП, повышенные уровни ТГ, вчCРБ, Лп(а), фибриногена, гомоцистеина, апо B и низкое социально-эко- номическое положение пациента.

4.Низкий риск

Ккатегории низкого риска относятся пациенты с оценкой по шкале SCORE <1%.

В табл. 3 представлены различные стратегии вмешательства в зависимости от общего риска развития сер- дечно-сосудистой патологии и уровня Х-ЛПНП.

Модификация риска у пациентов пожилого возраста. Наиболее важным показателем, влияющим на риск развития сердечно-сосудистой патологии, является возраст, который можно охарактеризовать как «время воздействия» того или иного фактора риска. Это подводит к мысли, что, согласно данным табл. 3, большинство мужчин пожилого возраста, проживающих в странах, относящихся к регионам высокого риска ССЗ и курящих, будут кандидатами для проведения лекарственной терапии, даже если у них нормальный уровень си-

столического артериального давления и липидов крови. В настоящее время это суждение не подтверждено результатами клинических исследований, поэтому врачам рекомендуется руководствоваться клиническими данными при принятии конкретного решения о

методах лечения пожилых пациентов, с упором на изменение образа жизни и прежде всего на отказ от курения.

4. Лабораторное исследование липидного и аполипопротеинового спектров

Скрининговую оценку факторов риска, включая изучение липидного спектра, целесообразно проводить у мужчин в возрасте ≥40 лет и женщин в возрасте ≥50 лет или после наступления менопаузы, особенно при наличии других факторов риска. Кроме того, все пациенты с клиническими признаками атеросклероза или страдающие СД 2 типа независимо от возраста относятся к группе высокого риска; им рекомендуется провести исследование липидного профиля. Пациенты с семейным анамнезом раннего развития ИБС также нуждаются в проведении скринингового обследования. Пациентов, страдающих артериальной гипертензией, следует обсле-

довать для выявления сопутствующих метаболических расстройств и дислипидемий. Также следует обследовать пациентов с центральным ожирением, которое определяется для европейцев как увеличение окружности талии ≥94 см у мужчин (90 см для азиатских мужчин) и ≥80см у женщин или увеличение ИМТ ≥25 но <30 кг/м2 (избыточный вес) или ≥30 кг/м2 (ожирение). Следует учитывать, что риск развития сердечно-сосудистой патологии значительно увеличивается по мере увеличения ИМТ, причем эта зависимость становится практически экспоненциальной при ИМТ >27 кг/м2.

Хронические аутоиммунные воспалительные заболевания, такие как ревматоидный артрит, системная красная волчанка и псориаз, связаны с повышенным риском развития сердечно-сосудистой патологии. У пациентов, страдающих хронической болезнью почек (СКФ<60 мл/мин/1,73 м2), также повышен риск развития ССЗ, поэтому их необходимо обследовать для выявления дислипидемии. Также следует обращать внимание на клинические проявления наследственных дис-

липидемий, такие как появление ксантом, ксантелазм или липоидной дуги роговицы, которые могут свидетельствовать о наличии серьезного нарушения липидного обмена, например наследственной гиперхолестеринемии, которая является наиболее распространенным моногенным заболеванием, связанным с ранним развитием сердечно-сосудистой патологии. Проведение антиретровирусной терапии может вызывать прогрессирование атеросклероза. Детальное обследование для выявления дислипидемии также показано

пациентам с заболеваниями периферических артерий и в случае обнаружения бляшек или увеличения толщины комплекса интима-медиа сонных артерий.

Наконец, показано обследование потомков пациентов, страдающих выраженными нарушениями липид-

Общий риск

развития ССЗ

(SCORE), %

<1

Классa/уровеньb

от ≥1 до <5

Классa/уровеньb

от >5 до <10, высокий риск

Уровень холестерина ЛПНП

ного обмена (наследственная гиперхолестеринемия, наследственная комбинированная гиперлипидемия или хиломикронемия), и направление их в специализированные клиники при обнаружении каких-либо признаков заболевания. Сходным образом рекомендуется обследование членов семьи пациентов с преждевременным развитием сердечно-сосудистых заболеваний.

Рекомендации по исследованию липидного профиля для определения общего риска развития ССЗ представлены в табл. 4.

Базовая оценка липидного спектра предполагает определение уровня ОХ, ТГ, Х-ЛПВП и липопротеинов низкой плотности, подсчитанного с использованием формулы Фридвальда за исключением случаев, когда повышен уровень ТГ>4,5 ммоль/л (>400 мг/дл), или прямым методом. Оценка липидного спектра также предполагает определение уровня Х, не связанного с

ЛПВП (Х-не-ЛПВП), и соотношения ОХ/Х-ЛПВП. Формула Фридвальда при определении липид-

ных параметров в ммоль/л выглядит следующим образом: Х-ЛПНП=ОХ—Х-ЛПВП—ТГ/2,2; при определении в мг/дл: Х-ЛПНП=ОХ—Х-ЛПВП—ТГ/5.

В качестве альтернативы можно использовать уровень апо B и соотношение апо B/апо A1, которые являются такими же хорошими маркерами риска, как традиционные параметры липидного обмена [42].

Для выполнения указанных анализов подходят большинство коммерчески доступных стандартизированных методов определения липидного профиля.

Развитие в последнее время методов «сухой химии» позволяет проводить исследование липидного спектра непосредственно в клинике. При проведении анализа с использованием данных методик следует пользоваться только сертифицированными и стандартизированными реактивами.

Исследование в состоянии натощак или после приема пищи?

По возможности, забор образцов крови следует проводить после 12-часового голодания, однако это усло-

вие относится только к исследованию уровня триглицеридов, который необходим для дальнейшего определения уровня Х-ЛПНП с использованием формулы Фридвальда. Уровень ОХ, апо B, апо A1 и Х-ЛПВП можно определять после приема пищи [43]. Исследование