3.3. Диссоциальное расстройство личности

Нозологическая категория этого расстройства в рамках МКБ-10 – F 60. 2. Человека с диссоциальным расстройством личности характеризуют бессердечие, жестокость, безответственное и пренебрежительное отношение к существующим в данной культурной среде стандартам приемлемого поведения. Они не способны завязывать и поддерживать межличностные контакты и извлекать уроки из негативного опыта. Характерны брутальные проявления агрессии, отсутствие чувства вины, наличие «непробиваемых» барьеров психологической защиты в виде тенденции обвинять других и оправдывать себя.

При этом у подобных личностей не наблюдается нарушений мышления, даже, напротив, выявляется хороший вербальный интелл­ект. Присущие им лидерские качества позволяют оказывать влияние на поведение окружающих. К данному типу расстройства личности относят «социопатов», аморальных и асоциальных индивидуумов.

В зрелом возрасте отмечается высокая коморбидность с соматизированными, аффективными расстройствами, а также со злоупотреблением психоактивными веществами.

Для диагностики диссоциального расстрой­ства личности, помимо общих критериев нарушений, необходимо наличие трех из семи качеств:

 равнодушие к чувствам других, неспо­собность к эмпатии;

 отчетливая и стойкая безответственность и пренеб­режение социальными нормами, правилами и обя­занностями;

 неспособность к поддержанию устойчивых отноше­ний при отсутствии затруднений в их установлении;

 крайне низкая фрустрационная толерантность и низкий порог появления агрессивного поведения;

 отсутствие осознания своей вины или неспособность извлекать уроки из негативного жизненного опыта;

 выраженная склонность обвинять окружающих;

 постоянная раздражительность.

При дифференциальной диагностике возникают серьезные затруднения при разграничении диссоциального типа личностного расстройства и наличия зависимости от психоактивных веществ.

Картина личности. Как отмечают А. Бек и А. Фримен, люди с данным типом расстройства считают себя одинокими, независимыми и сильными. Некоторые из них полагают, что общест­во злоупотребляет ими и обращается жестоко, поэтому оправдывают притеснение других людей, так как считают себя притесняемыми. Другие про­сто принимают на себя роль хищника в жестоком мире, где нарушение правил является нор­мальным и даже желательным. Окружающих людей они воспринимают либо как эксплуататоров, поэтому заслуживающих того, чтобы их также эксплуатировали, либо как слабых и уязвимых, заслуживаю­щих роли жертвы.

Основные стратегии лиц с диссоциальным расстрой­ством личности делятся на два класса. Откровенно антисоциальная личность от­крыто нападает, грабит и обманывает людей. Более тонкий тип – «ловкий мошенник». Он стремится привлечь других людей и с помощью проницательной, тонкой ма­нипуляции эксплуатировать или обманывать их. Един­ственное открытое проявление эмоций такого челове­к – гнев по поводу того, что окружающие люди име­ют что-то такое, чего у него нет, но чего он, конечно, гораздо больше заслуживает.

3.4.Эмоционально неустойчивое расстройство личности. Импульсивный подтип

Нозологическая категория этого расстройства в рамках МКБ-10 – F 60. 3. Эмоционально неустойчивое расстройство личности в определенной степени напоминает типы психопатий, которые известны под названиями эксплозивных, возбудимых, или аффективных. Этот тип совершенно не соответствует эмоционально-лабильному типу К. Шнай­дера или реактивно-лабильному типу П.Б. Ганнушкина. Выделяют два основных подтипа эмоционально-не­устойчивого расстройства личности – импульсивный и пограничный.

Импульсивный подтип. Этот подтип ха­рактеризует поведение, которое формируется под влиянием плохо контролируемых побуждений. Его основ­ной чертой является импульсивность, когда эмоция в обход контролирующей функции сознания непосредственно реализуется в поведении. Поэтому в классифика­ции DSM-IV импульсивный подтип рассматривается не в группе личностных расстройств, а в группе на­рушений контроля побуждений (импульсов), где он обозначается как «перемежающееся эксплозивное рас­стройство».

Импульсивное личностное расстройство встречается достаточно редко, точные данные в литературе отсутствуют. Среди лиц данного типа преобладают мужчины, которые чаще находятся в исправительных учреждениях. Женщины импульсивного типа оказываются преимущественно в психиатрических больницах.

Характеризуется повышенной аффективной возбудимостью, чрезмерной силой эмоциональных реакций и крайней импульсивностью. Можно определить это как наклонность к состояниям физиологического и патологического аффекта. По различным, порой незначительным поводам возникают бурные аффективные разряды с резким двигательным возбуждением, сужением сознания нередко в сопровождении разрушительных либо агрессивных действий, направленных на окружающих или на самого себя. «Это лица, которые сотрясают по очереди семью, школу, армию и, наконец, работу». Им свойственны также мрачность, угрюмость, периодически возникающие непродолжительные дисфории, жестокость, неуступчивость. Типичными являются расторможенность, чрезмерная сила и напряженность влечений, нередко склонность к рискованным предприятиям, перверсиям, сексуальным эксцессам, вследствие чего криминальный анамнез и деструктивное влияние уголовной среды нередко дополняют их биографию и психический облик. Данный тип психопатии чаще имеет органическую природу. Отмечается генетическая заинтересованность – повышенная доля расстройства среди прямых родственников по сравнению с популяционными данными.

Следует отметить, что эпизоды агрессии у импульсивного типа личностного расстройства протекают в виде своеобразных приступов, в структуре которых можно выделить предшествующую стадию, собственно приступ и завершающую стадию. Признаки первой стадии, длящейся от нескольких минут до нескольких часов, выражаются в постепенном нарастании напряжения с повышением уровня психической активности. Сам приступ проявляется в бурном аффективном взрыве. Заканчивается приступ спонтанно и быстро, с сожалением о содеянном, чувством вины и упреками в свой адрес.

Для диагностики импульсивного подтипа эмоционально неустойчивого расстройства личности, помимо общих для расстройств личности крите­риев, необходимо наличие трех из пяти ка­честв, среди которых непременно должно быть второе:

 отчетливая тенденция к неожиданным поступкам без учета их последствий;

 отчетливая тенденция к ссорам и конфликтам;

 склонность к вспышкам ярости или насилия с не­способностью контролировать эксплозивное поведе­ние;

 трудности в сохранении линии поведения, которое не подкрепляется непосредственным удовлетворе­нием;

 лабильное и непредсказуемое настроение.

Дифференциальный диагноз.

1. Главное отличие от поте­ри контроля при других типах личностных расстройств – это отсутствие нарушений в иных сферах личности, кроме проявлений импульсивности.

2. В отличие от импульсивной психической структу­ры, агрессивному поведению при кататонической и па­раноидной шизофрении обычно сопутствуют галлюци­наторная симптоматика и бредовая оценка реальности.

3. Импульсивная агрессивность маниакальных боль­ных всегда является лишь компонентом в целостной структуре аффективного синдрома.

Наиболее характерные представители импульсивно­го типа, обладая подчас значительной физической си­лой, психологически остаются зависимы­ми, а их внутренний мир окрашен чувством собственной несостоятельности, ущербности, неполноценности. Обычными для таких людей являют­ся многократные увольнения с работы, разводы и разрывы отношений, конфликты с представителями власти и закона.

Отличительной особенностью субъективного восприятия при наличии импульсивно­сти, как отмечает Д. Шапиро, является искажение нор­мального чувства намерения и воли. Эта особенность проявляется как импульс, которому невозможно со­противляться. Из-за примитив­ной природы некоторых импульсивных действий соз­дается впечатление, что импульсивные действия – это настоящие взрывы, в которых обычные системы дея­тельности уничтожены. Важное действие совершается импуль­сивной личностью без ясной мотивации, поспешно и внезапно, что отражает дефицит процессов мышления. Это действие, за которым не стоит конкретный умысел. Это дает возможность за­щититься от ответственности перед другими или перед самим собой. У импульсивного подтипа не развиты планирование, концентрация, логика и анализ. Природа такого восприятия импульсив­ных людей связана с дефицитом активной и ментальной организации.

Импульсивным людям не хватает активных интере­сов, целей и ценностей, выходящих за пределы повсе­дневных забот. Длительные эмоциональные контакты, дружба или любовь у них очень редки. Се­мейные дела и даже личная карьера обычно не очень их занимают, отсутствуют долговременные планы, культурные интересы. Таким об­разом, импульсивный человек не выходит за пределы настоящего, ибо его интересы и эмоциональные связи ограничены немедленным достижением цели и удовле­творением потребности.