8 Диагностика миокардитов.

8.1 Эндомиокардиальная биопсия.

Даллаские критерии позволили стандартизировать морфологические признаки, лежащие в основе диагностики миокардита. Для полноценной диагностики заболевания необходимо получить большое количество биоптатов, в связи с невозможностью выполнить в большинстве случаев прицельную биопсию - ценность метода снижается, кроме этого различия в интерпретации препаратов вносит существенное негативное влияние на полученные результаты. Однозначность трактовки микропрепарата по данным Myocarditis Treatment Trial составляет 64%. Следует помнить, что наиболее информативны биоптfты полученные в течении нескольких недель от начала развития заболевания. До 2007 года при решении вопроса о целесообразности проведения биопсии миокарда кардиологи руководствовались рекомендациями Американской коллегии кардиологов. В соответствии с этими рекомендациями биопсию миокарда следует проводить при быстро прогрессирующей кардиомиопатии, рефрактерной к стандартному лечения, а так же при кардиомиопатиях при которых отличаются прогрессирующие поражения проводящей системы или желудочковые нарушения ритма высоких градаций.

Кроме этого в рекомендациях, разработанных на основе опыта клиники Liayo, среди причин, требовавших проведение биопсии миокарда отмечались следующие:

• значительное снижение ФВ ЛЖ, возникающие на фоне индивидуально подобранной терапии;

• развитие СН на фоне развития кожной сыпи, повышение температуры и (или) выраженной эозинофиллии в периферической крови;

• развитие симптомов СН у лиц страдающих системной красной волчанкой, склеродермией, узелковым периартериитом, саркоидозом, амилоидозом и гемохроматозом;

• предполагаемый диагноз "гигантокллеточный миокардит" (клиническая картина выраженной сердечной недостаточности у молодых людей, не болевших ранее, сопровождающаяся прогрессирующим поражением проводящей системы и нарушениями ритма высоких градаций).

В 2007 году были разработаны согласованные критерии проведения эндомиокардиальной биопсии экспертами Американской ассоциации кардиологов, Американской коллегии кардиологов и Европейского общества кардиологов.

Эксперты считают что забор биоптата должен осуществляться одноразовыми шприцами при доступе через правую и левую яремные вены, подключичную вену, правую и левую бедренные вены, а так же правую и левую бедренные артерии.

Стандартная процедура забора биоптата требует рентгенологический или двухмерный ультразвуковой контроль за проведением процедуры.

Риски развития осложнений при выполнении этой процедуры достигают 6%, при этом частота возникновения перворации миокарда составляет 0,5%.

Анализ полученных биоптатов подразумевает:

• выполнение исследований в световом микроскопе при окраске биоптатов гемотоксилин-эозином и по Movat;

• выявление биоптатов вирусного генома количественной полимеразной цепной реакцией;

• у женщин в период постменопаузы и мужчин любого возраста целесообразно окрашивать микропрепараты на содержание железа и амилоид (окраска конго-красным).

В согласованных позициях экспертов разработаны 14 клинических ситуаций, когда забор биоптатов целесообразен.

Перед постановкой вопроса о целесообразности забора биоптата миокарда необходимо выполнить обязательные стандартные процедуры (ЭКГ, рентренологическое исследование грудной клетки, ЭХО КГ, коронарографию, в ряде случаев КТ или МРТ). Если в ходе анализа и интерпретации результатов этих исследований, причина недостаточности кровообращения не будет установлена правомочно сформулировать диагностическую концепцию - "неустановленная причина сердечной недостаточности" и поставить не повестку вопрос о заборе биоптатов миокарда.

Каждая из 14 клинических ситуаций имеет свой класс рекомендаций и уровень доказательности. Класс I, означает что о выгодности процедуры свидетельствуют убедительные данные, класс II означает, что имеются противоречивые данные о пользе процедуры. Так класс IIа означает в целом пользу манипуляции, класс IIb-означает, что имеющиеся данные менее убедительны, класс III -свидетельствует о том, что процедура не является полезной и может принести вред.

  

9