Хирургическое лечение.

Показания.

Единственный радикальный метод лечения свищей прямой кишки - хирургический. Поэтому наличие свища считают прямым показанием к операции.

Противопоказания.

В основном, это тяжелые заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации. Если удается добиться улучшения состояния после проведенного лечения, то операция становится возможной.

Методики хирургического лечения.

Сроки радикальной операции зависят в основном от клинического течения болезни. Если процесс протекает хронически и нет обострения, то хирургическое вмешательство проводят в плановом порядке. В период стойкой ремиссии, при закрытых свищевых отверстиях, хирургическое лечение следует отложить, потому что в этих условиях нет четких ориентиров для выполнения радикального вмешательства и операция может оказаться не только неэффективной по отношению к свищу, но и опасной из-за возможности повреждения тканей, не вовлеченных в патологический процесс. Операцию следует выполнять тогда, когда свищ вновь откроется.

Основные виды операций при свищах прямой кишки:

• иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля);

• иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков;

• иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;

• иссечение свища с проведением лигатуры;

• иссечение свища с перемещением слизистой оболочки или слизисто-мышечного лоскута дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия свища.

Выбор метода операции определяют три момента:

• локализация свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода;

• степень развития рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища;

• наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.

При интрасфинктерных свищах чаще всего применят иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля). После прокрашивания хода через наружное отверстие и проведения зонда производят рассечение свищевого хода с последующим экономным иссечением его вместе с наружным и внутренним отверстиями. При этом ране придают форму треугольника или эллипса, вершина которого обращена в просвет кишки, а основание располагается на перианальной коже. Таким образом, размер раны в просвете кишки значительно меньше, чем на коже. Такой вид дефекта тканей необходим для равномерного закрытия раны по всей длине, поскольку в кишке заживление происходит медленнее, чем на коже. При наличии затеков в параректальной клетчатке производят вскрытие их по зонду, иссечение и выскабливание стенок острой ложкой Фолькмана. Операцию Габриэля часто выполняют и в тех ситуациях, когда свищевой ход транссфинктерный, но идет он через подкожную порцию анального сфинктера. При этом важно не делать широкую рану в месте прохождения свища через мышцу и в послеоперационном периоде не тампонировать анальный канал, чтобы рана зажила узким рубцом.

Характер операции по поводу транссфинктерного свища прямой кишки напрямую зависит от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру. Если свищевой ход проходит через мышцу наружного жома выше подкожной порции, иссечение хода в просвет прямой кишки может быть осложнено слабостью сфинктера. При наличии транссфинктерного свища выше уровня подкожной порции жома, но ниже глубокой порции обычно выполняют иссечение свища с наружным и внутренним отверстиями, экономное иссечение кожно-слизистых краев раны с приданием ей формы треугольника с основанием на коже и сшиванием краев сфинктера без захвата слизистой оболочки. Наличие «дорожки» на слизистой обеспечивает хороший дренаж ушитой раны и нормальное заживление. При наличии затеков их вскрывают и дренируют отдельно. Результаты таких операций благоприятные.

Транссфинктерные свищи, проходящие через глубокую порцию анального сфинктера, по сложности не уступают экстрасфинктерным. Их лечение производится по таким же принципам.

Экстрасфинктерные свищи – это свищи высокого уровня, при которых ход огибает снаружи сфинктер заднего прохода. Обычно способ операции обусловлен степенью сложности свища. Если ход прямой, без затеков гнойных полостей в параректальной клетчатке, и отсутствуют рубцы, можно иссечь ход и ушить рану или выполнить пластическое перемещение слизистой дистального отдела прямой кишки после иссечения свища.

Несмотря на негативное отношение многих колопроктологов к лигатурному методу лечения сложных свищей, экстрасфинктерные свищи с наличием гнойных затеков и рубцовыми изменениями стенки кишки и параректальной клетчатки чаще всего лечат путем иссечения свища с проведением лигатуры (см. «Острый парапроктит»). При постоянном плотном сжатии тканей лигатурой происходит постепенное прорезывание нити в сторону просвета кишки и книзу, пересеченные волокна сфинктера при этом не расходятся из-за образующегося рубца. Как только обхват нити ослабевает, проводят подтягивание лигатуры. Через 10-14 дней рана выполняется грануляциями, а лигатура за этот период, как правило, полностью пересекает волокна наружного сфинктера, остающийся мостик тканей размером 5-6 мм обычно пересекают, удаляют лигатуру и проводят ревизию раны анального канала. При грамотном ведении послеоперационного периода нарушения функции анального сфинктера не должно быть. Надо отметить, что такое осложнение все же бывает, но оно не всегда связано только с характером операции или погрешностями послеоперационного ведения. Часто лигатурный метод вынужденно применяют у больных с рецидивными свищами. В таких ситуациях нередко функция анального сфинктера уже нарушена из-за рубцовых изменений, связанных с воспалительным процессом и предшествующими операциями.

В арсенале хирургических методик колопроктолога при лечении так называемых глубоких транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки всегда должны быть пластические операции. При подобных ситуациях выполняют иссечение экстрасфинктерного свища, проктопластику, низведение полностенного лоскута прямой кишки. Свищевой ход после прокрашивания иссекают до внутреннего отверстия свища. При помощи гидравлической препаровки выделяют слизисто-мышечный лоскут от уровня перианальной кожи до нижнеампулярного отдела прямой кишки (на 1-2 см выше зубчатой линии) так, чтобы низвести мобилизованный лоскут до уровня перианальной кожи таким образом, чтобы внутреннее свищевое отверстие располагалось вне зоны анального канала. При формировании лоскута производят мобилизацию внутреннего сфинктера, при этом вскрывают межсфинктерное пространство, причем наружный жом не повреждается. После тщательного гемостаза мобилизованный сегмент низводят до кожного края поверх скелетизированной порции наружного сфинктера и фиксируют узловыми кетгутовыми швами. Благодаря тому, что в низводимом сегменте есть мышца, лоскут хорошо кровоснабжается, не рвется, полностью изолирует рану промежности, образовавшуюся при иссечении свищевого хода, от просвета кишки. Полное иссечение свищевого хода и вскрытие межсфинктерного пространства обеспечивают надежность данного метода.

Прогноз.

Хирургическое лечение краевых, подслизистых и невысоких транссфинктерных свищей прямой кишки приводит к стойкому излечению и не сопровождается какими-либо серьезными осложнениями. Свищи высокого уровня (глубокие транссфинктерные и экстрасфинктерные) также могут быть излечены без функциональных нарушений. При рецидивных свищах, длительно существующем воспалении, наличии затеков и рубцовых изменений в стенке кишки, сфинктере и параректальной клетчатке результаты значительно хуже.