Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Тверская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Кафедра хирургических болезней

Методическая разработка к клиническому практическому занятию

дисциплины

«ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ»

для студентов педиатрического факультета

ТЕМА: Заболевания прямой кишки

Тверь – 2012

Составитель д.м.н. Н.А. Сергеев

Рецензент: зав.кафедрой общей хирургии, профессор Е.М.Мохов

Методические рекомендации утверждены на ЦКМС

№ – 13

Заболевания прямой кишки

ЦЕЛЬ: изучить этиологию, патогенез, клинику острого и хронического парапроктита, геморроя, анальной трещины и выпадения прямой кишки; освоить методы клинической диагностики этих заболеваний, приобрести навыки по оценке лабораторных и инструментальных методов исследования, а также по составлению плана лечения проктологических больных.

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ

Прямая кишка. Парапроктит. Геморрой. Анальная трещина. Выпадение прямой кишки. Пальцевое ректальное исследование. Фистулография. Ректороманоскопия (аноскопия).

ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ

Определение, классификация, этиология, патогенез, морфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение заболеваний прямой кишки.

ИЗЛОЖЕНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

Острый парапроктит

Определение.

Острый парапроктит – острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез.

Этиология.

В большинстве случаев парапроктит вызывает смешанная микрофлора. Чаще всего обнаруживают стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой и протеем. Нередко, особенно в гнойниках пельвиоректального пространства, выявляют бактероиды, пептококки и фузобактерии, которые относят к неспорообразующим анаэробам. Острый парапроктит, обусловленный смешанной микрофлорой, обычно называют простым или банальным. Специфическая инфекция (туберкулез, актиномикоз, клостридиальная инфекция) – достаточно редкое явление (1 – 2%).

Если парапроктит вызван ассоциацией микроорганизмов, но главную роль при этом играют неспорообразующие анаэробы, возникает гнилостный парапроктит, при котором поражена клетчатка на большом протяжении; также возможен и настоящий неклостридиальный анаэробный парапроктит с поражением не только клетчатки, но и фасций, мышц. Такой парапроктит отличается быстрым распространением процесса, выраженной отечностью тканей и некрозом, а вместо гноя выделяется зловонная жидкость с детритом. Иногда парапроктит вызывают клостридии – возбудители газовой гангрены.

Предрасполагающие факторы в возникновении гнойного процесса в параректальной клетчатке:

• ослабление местного и гуморального иммунитета при истощении, алкоголизме, вследствие острой или хронической инфекции (ангина, грипп, сепсис);

• сосудистые изменения при сахарном диабете и атеросклерозе;

• функциональные нарушения (запоры, поносы);

• наличие геморроя, трещин заднего прохода и криптита.

Патогенез.

Анатомическая граница между прямой кишкой и анальным каналом проходит по аноректальной линии. На этом уровне расположены морганиевы крипты – «кармашки», дно которых расположено примерно на границе верхней и средней трети анального канала. На дне крипт открываются выводные протоки анальных желез.

Анальные железы – каналы, в которые может проникнуть инфекция из просвета прямой кишки. Если происходит закупорка протока железы вследствие отека слизистой оболочки прямой кишки (при диарее), микротравмы или рубцовых изменений выводных протоков (перенесенный криптит), то возможно развитие острого воспаления группы анальных желез, открывающихся в крипту (крипты) и, как следствие, возникновение микроабсцесса в стенке анального канала.

Микроабсцесс, возникший вследствие воспаления железы, поначалу локализован в области крипты, не выходит за пределы внутреннего сфинктера и при благоприятном стечении обстоятельств может опорожниться через крипту. Но если абсцесс распространяется вглубь, в межфасциальное пространство, то возникает парапроктит. По перегородкам межсфинктерного пространства гной может пойти по разным направлениям, вызывая образование гнойников параректальных клетчаточных пространств.

По локализации поражения различают подкожный, подслизистый, межмышечный, седалищно-прямокишечный (ишиоректальный), тазово-прямо-кишечный (пельвиоректальный) и как один из видов тазово-прямокишечного – позадипрямокишечный гнойники.

По локализации крипты, вовлеченной в процесс воспаления, парапроктит может быть задним, передним или боковым. На первом месте по частоте стоит задний парапроктит, на втором – передний, реже всего поражаются крипты на боковых стенках. Более частое поражение крипт по задней стенке можно объяснить тем, что задние крипты более глубокие и хуже дренируются, они чаще травмируются твердым калом из-за более жесткой фиксации стенки кишки по задней полуокружности.

Еще один важный элемент в патогенетической цепи острого парапроктита – гнойный ход, по которому гной из межсфинктерного пространства попадает в более отдаленные зоны. Здесь могут быть такие варианты: ход расположен кнутри от наружного жома, ход идет через подкожную порцию сфинктера, он может идти и через более глубокие слои – поверхностную и глубокую порцию мышцы. А бывает и так, что гнойный ход огибает сфинктер с латеральной стороны, и тогда мы говорим об экстрасфинктерном гнойном ходе.

Клиническая картина.

Заболевание, как правило, начинается остро. Вслед за коротким продромальным периодом с недомоганием, слабостью и головными болями появляется нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу, сопровождаемая повышением температуры тела и ознобом. При локализации гнойника в подкожной клетчатке клинические проявления выражены более ярко и определенно: болезненный инфильтрат в области заднего прохода, гиперемия кожи и повышение температуры тела вынуждают пациента обратиться к врачу, как правило, в первые дни после начала заболевания.

Ишиоректальный абсцесс в первые дни болезни проявляется общими симптомами: познабливанием, плохим самочувствием, тупыми болями в тазу и прямой кишке, усиливающимися при дефекации. Местные изменения появляются в поздней стадии (5-6 день) в виде асимметрии ягодиц, инфильтрации и гиперемии кожи.

Наиболее тяжело протекает пельвиоректальный парапроктит, при котором гнойник расположен глубоко в тазу. В первые дни болезни преобладают общие симптомы воспаления: лихорадка, озноб, головная боль и боли в суставах. Боли локализуются в тазу и в низу живота. Часто пациенты обращаются к хирургу или урологу, а женщины еще и к гинекологу. Нередко их лечат от острых респираторных заболеваний и гриппа. Продолжительность этого периода иногда достигает 10-12 дней. В дальнейшем отмечают усиление болей в тазу и прямой кишке, задержку стула и мочи, выраженные симптомы системной воспалительной реакции. Такие симптомы, как задержка стула, тенезмы, дизурические расстройства, боли в низу живота, особенно часто бывают при локализации гнойника в пельвиоректальном пространстве, но могут быть при любом виде парапроктита.

Если происходит гнойное расплавление стенки прямой кишки, гной прорывается в просвет прямой кишки, у женщин гнойник может вскрыться и во влагалище. Осложненное течение пельвиоректального парапроктита с опорожнением гнойника в кишку или влагалище часто сглаживает картину заболевания, так как боли уменьшаются, а температура снижается. Выделение гноя и крови из кишки и влагалища может симулировать наличие дизентерии или гинекологического заболевания.

Осложнения.

Самое грозное осложнение острого парапроктита – распространение воспаления на клетчаточные пространства таза, гнойное расплавление стенки прямой кишки выше уровня аноректальной линии. В этом случае кишечное содержимое попадает в параректальную клетчатку и открывается возможность широкого распространения инфекции. Отмечены случаи гнойного расплавления уретры. Учитывая непосредственное соседство с тазовой брюшиной и сообщение тазовой клетчатки с забрюшинной, нельзя исключить возможность прорыва гноя в брюшную полость и забрюшинное пространство. Такие осложнения, как правило, возникают при запоздалом обращении к врачу пожилых, ослабленных больных, при наличии сахарного диабета или сосудистых расстройств.

После вскрытия гнойника спонтанно или хирургическим способом без ликвидации гнойного хода и пораженной крипты в дальнейшем, как правило, формируется свищ прямой кишки. Если свищ не образовался, но при этом остался очаг воспаления в области анальных желез и межсфинктерного пространства, то через какое-то время возникает рецидив острого парапроктита.

Диагностика.

Первая и главная задача диагностики острого парапроктита – распознать наличие и локализацию гнойника в клетчаточном пространстве, окружающем прямую кишку.

Диагностика подкожного парапроктита достаточно проста. Гнойник, расположенный в подкожной клетчатке перианальной зоны, проявляется быстро и ярко: боли гиперемия кожи на стороне поражения и сглаженность складок перианальной кожи. При расположении гнойника вблизи заднепроходного отверстия оно может приобретать щелевидную форму. Пальпация в области воспаления резко болезненна, но флюктуации может вначале может и не быть, так как этот симптом возникает позднее. Несмотря на то, что нет сомнений в диагнозе уже при наружном осмотре и пальпации, необходимо обязательно выполнять пальцевое исследование прямой кишки и анального канала. Дело не только в том, что нужно установить связь гнойника с кишкой и найти пораженную крипту, но следует помнить, что гной в подкожной клетчатке может появиться вследствие прорыва его из других клетчаточных пространств, чаще всего из ишиоректального. При подкожном парапроктите верхнюю границу абсцесса определяют ниже аноректальной линии. Выше этой зоны стенка кишки эластична.

Ишиоректальный парапроктит может давать изменения, видимые глазом в поздней стадии, когда заметна выраженная асимметрия ягодиц и сглаживание перианальных складок. Поэтому, если больной обратился по поводу познабливания, ухудшения самочувствия, сна и при этом его беспокоят тупые постоянные боли в прямой кишке и тазу, усиливающиеся при дефекации, но нет видимых на глаз изменений в области заднего прохода, необходимо выполнить пальцевое исследование прямой кишки. Уже в самые ранние сроки заболевания можно выявить уплощение стенки кишки выше анального канала, сглаженность складок слизистой оболочки, наличие уплотнения и резкую болезненность на стороне поражения.

Характерные признаки острого ишиоректального парапроктита – наличие инфильтрата в анальном канале на уровне аноректальной линии и выше, при этом пальцем удается достичь верхней границы этого образования и выявить усиление болей при пальпации этой зоны. Если диагноз ясен, инструментальные методы исследования, так же как и при подкожном парапроктите, не применяются.

Подслизистый парапроктит диагностируют при пальцевом исследовании прямой кишки. Обычно определяют выраженное выбухание гнойника в просвет кишки. Гной может распространяться как вниз, в подкожное клетчаточное пространство, так и вверх, отслаивая слизистую нижнеампулярного отдела прямой кишки. Подслизистый парапроктит часто вскрывается самостоятельно в просвет кишки и, если дренаж достаточный, может наступить самопроизвольное выздоровление.

Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит протекает наиболее тяжело, его зачастую диагностируют поздно. Воспалительный процесс локализован глубоко в тазу. Верхняя граница пельвиоректального пространства – тазовая брюшина, нижняя граница – мышца, поднимающая задний проход. Между кожей промежности и пельвиоректальной клетчаткой расположены два клетчаточных пространства – подкожное и ишиоректальное, поэтому наружный осмотр промежности обычно не позволяет диагностировать пельвиоректальный парапроктит. Его признаки, видимые при наружном осмотре пациента, появляются только в том случае, если гнойный процесс распространяется на ишиоректальную область и на подкожную клетчатку, то есть в поздней стадии.

Пельвиоректальный гнойник, как правило, можно распознать, применив только пальцевое исследование прямой кишки. Уже в начальной стадии воспаления при пальцевом исследовании можно определить болезненность одной из стенок средне- или верхнеампулярного отдела прямой кишки, обнаружить тестоватую консистенцию кишечной стенки или инфильтрат за ее пределами. В более поздней стадии стенка кишки утолщается, отмечается сдавление ее извне, а еще позднее – выбухание в просвет кишки эластичного опухолевидного образования, иногда определяется флюктуация.

Обычно нет необходимости применения инструментальных методов диагностики. Для уточнения диагноза показаны ректороманоскопия и УЗИ. Ультрасонография дает большие возможности в диагностике парапроктита. Исследование позволяет установить локализацию и размеры гнойника, характер изменений в окружающих тканях. Применение ректального датчика помогает в топической диагностике гнойного хода пораженной крипты. Но основные методы диагностики острого пельвиоректального парапроктита – оценка клинической картины и данные пальцевого исследования прямой кишки.

Позадипрямокишечный или ретроректальный парапроктит представляет собой разновидность пельвиоректального парапроктита. Особенность клинической картины при локализации воспаления в ретроректальном пространстве – выраженный болевой синдром с самого начала заболевания. При этой форме парапроктита важнейшим диагностическим методом также считают пальцевое исследование прямой кишки. Гнойник расположен выше анокопчиковой связки позади прямой кишки, исследование обычно очень болезненно. Нередко при этом четко определяется пораженная задняя крипта.

Гнойник – только часть патологического процесса при остром парапроктите. Есть еще пораженная крипта, куда открываются протоки воспаленных анальных желез и есть гнойный ход, по которому гной распространяется на клетчаточные пространства. Иногда уже во время первого осмотра при пальцевом исследовании прямой кишки можно пропальпировать пораженную крипту. Но более достоверные сведения можно получить в операционной, когда есть возможность не только установить расположение всех крипт, но и ввести красящий раствор (метиленовый синий с добавлением перекиси водорода) в полость абсцесса и увидеть окрашивание заинтересованной крипты. Гнойный ход чаще выявляют во время операции. Если процесс острый, нет рубцов, свидетельствующих о предшествующем воспалении, определить пальпаторно даже поверхностный ход удается не всегда.

Уже после первичного осмотра можно сформулировать диагноз острого парапроктита с указанием локализации гнойника в клетчаточном пространстве, а в ряде случаев ориентировочно предположить локализацию пораженной крипты и гнойного хода по отношению к наружному сфинктеру: интрасфинктерный, транссфинктерный или экстрасфинктерный. Интрасфинктерный гнойный ход бывает очень редко, чаще всего диагностируется транссфинктерный ход, причем он может пронизывать сфинктер на разных уровнях. По клинической картине можно судить о возбудителе парапроктита – чаще всего процесс вызывает ассоциация микроорганизмов. При этом выявляются классические симптомы воспаления: боль, отек, гиперемия, повышение температуры и нарушение функции прямой кишки.

Дифференциальная диагностика.

Острый парапроктит в основном необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: нагноившейся тератомой параректальной клетчатки, абсцессом дугласова пространства, опухолями прямой кишки и параректальной области. Как правило, такая необходимость возникает при расположении гнойника в ишиоректальном и пельвиоректальном клетчаточных пространствах. При подкожном парапроктите иногда возникает мнение о том, что это абсцедирующий фурункул или нагноившаяся атерома. Если это парапроктит, то в подкожной клетчатке определяется тяж, идущий к заднепроходному отверстию, поскольку инфицирование идет из просвета кишки.

Отличить банальный парапроктит от нагноившейся тератомы (дермоидная и эпидермоидная кисты, солидная тератома с наличием кистозных полостей) не всегда легко. Нагноившаяся киста не связана с просветом прямой кишки, часто имеет хорошо выраженную оболочку и четкие границы. Содержимое кист (кроме гноя) необычно для банальных гнойников – оно студнеобразное, творожистое или замаскообразное. Если киста опорожнилась в просвет кишки, то это отверстие, как правило, бывает выше уровня крипт, в то время как при парапроктите есть пораженная крипта – входные ворота для инфекции из просвета кишки.

Дифференциально-диагностические различия между пельвиоректальным парапроктитом и абсцессом дугласова пространства обнаруживают при сборе анамнеза. Абсцесс дугласова пространства возникает как осложнение заболеваний органов брюшной полости или после абдоминальных хирургических вмешательств. Помогает в правильной постановке диагноза бимануальное и бидигитальное исследование через прямую кишку и влагалище. В современных условиях чаще всего применяется УЗИ, позволяющее достаточно точно определять локализацию гнойника. Топическая диагностика крайне важна, поскольку хирургический доступ для дренирования абсцесса при парапроктите отличен от такового при абсцессе дугласова пространства.

Если воспалительный процесс в параректальной клетчатке носит индуративный характер, нужно исключить злокачественный процесс. Здесь уместно применить все необходимые методы обследования: проктографию, рентгенографию крестца и копчика, УЗИ и биопсию. Острый парапроктит диагностируют и как осложнение распадающейся злокачественной опухоли прямой кишки. Распознают это, как правило, при пальцевом исследовании прямой кишки.