Оперативное лечение транспозиции крупных сосудов

Транспозиция крупных сосудов — это ненормальное отхождение аорты из правого, а легочной артерии из левого желудочка. В то же время места впадения двух полых вен, а также легочных вен в предсердия не смещены. Такая транспозиция приводит к тому, что кровь между двумя кругами кровообращения не смешивается. Если бы при этом не существовало дополнительных аномалий развития, то ребенок был бы нежизнеспособным. Во-первых, после рождения ребенка остается открытым овальное отверстие. Во-вторых, очень часто имеется дефект межжелудочковой перегородки или незаращение Боталлова протока. Все эти аномалии развития приводят к шунтированию крови внутри сердца. И чем выраженнее дефект, тем лучше состояние ребенка. Техника выполнения операции. В первые месяцы жизни проводится паллиативная операция, целью которой является улучшение общего состояния ребенка и подготовка его к радикальной операции на 2—3-м месяце жизни. Оперативное вмешательство направлено на формирование дефекта межпредсердной перегородки или увеличение размеров уже имеющегося дефекта. Самой простой является операция баллонная септостомия. Для этого используют специальный катетер, который вводится на уровне паховой складки в венозную сеть и затем попадает в правое предсердие. Далее острый конец катетера под контролем телемонитора через овальное отверстие проводится в левое предсердие. На конце катетера находится тонкостенный баллон.Далее проводят накачивание этого баллона и под рентгенологическим контролем оттягивают катетер назад. При этом баллон прорывает межпредсердную перегородку, увеличивая таким образом дефект. Радикальная операция при транспозиции магистральных сосудов проводится с применением аппарата искусственного кровообращения с общим охлаждением. После вскрытия правого предсердия производят удаление большей части межпредсердной перегородки. Затем выкраивается лоскут из перикарда или готовится соответствующая заплата из синтетического материала. Из всех методик широко используется операция Мастарда. Суть этой методики состоит в том, что кровь из двух полых вен направляют в левое предсердие, в сторону митрального клапана. Кровь из легочных вен направляют в правое предсердие, в сторону трикуспидального клапана. Таким образом, транспозиция крупных артериальных сосудов не меняется, а приспосабливается направленность к ним вен. Тем самым из правого желудочка образуют левый, а из левого, наоборот, правый.

Операция при тетраде Фалло

Тетрада Фалло является одной из наиболее сложных аномалий развития сердца. При этом пороке сочетаются две основные, самые опасные для жизни больного, аномалии развития. Первая аномалия — это выраженный дефект межжелудочковой перегородки, который расположен высоко и дорсально под правой створкой аортального клапана. Дефект межжелудочковой перегородки и клапан легочной артерии разделены наджелудочковым гребнем. Другой аномалией развития является инфундибулярный пульмональный стеноз, под которым понимается фибромускулярное сужение стенки в месте сброса венозной крови в легочную артерию протяженностью от нескольких миллиметров до 2—3 см. Кроме этих двух аномалий, при тетраде Фалло имеют место еще две аномалии, которые возникают вследствие первых двух. Это гипертрофия правого желудочка и аномалия развития аорты, которая как бы сидит верхом на обоих желудочках. Техника выполнения операции. Оперативное вмешательство при тетраде Фалло проводится с использованием аппарата искусственного кровообращения. В настоящее время проводится только радикальная операция, а от применяемых ранее паллиативных операций практически отказались. Паллиативные операции применяются только в исключительных случаях у детей в возрасте до 3 лет. Их проводят с целью дать возможность детям пережить опасные годы до момента проведения радикальной операции. Сущность радикальной операции состоит в следующем: проводится срединная стернотомия. После обнажения сердца ребенка подключают к аппарату искусственного кровообращения. При удовлетворительном доступе к сердцу хорошо виден гипертрофированный правый желудочек и толстостенный участок инфундибулярного стеноза. На границе сохраненной и суженной частей продольно вскрывается правый желудочек.Если, помимо подклапанного стеноза, имеется еще сужение фиброзного кольца, ствола легочной артерии или ее ветвей, то разрез проводят через все области сужения. После проведенной вентрикулотомии срезается фибромускулярно измененная мышечная ткань с внутренней поверхности его стенки. Таким образом, проводится уменьшение толщины стенки желудочка и производится нормализация просвета участка сброса венозной крови из правого желудочка. Стеноз клапанов легочной артерии устраняют рассечением комиссур.Легочную вальвулопластику возможно осуществить со стороны правого желудочка, но иногда для этого приходится вскрывать легочную артерию. Следующим этапом операции является устранение дефекта межжелудочковой перегородки, которое требует особого внимания из-за прилегающей к заднему краю дефекта ветви пучка Гиса. Если выводной отдел после устранения стеноза достаточно широк и по диаметру соответствует должной норме, если нет дополнительных сужений, разрез стенки желудочка ушивают непрерывным швом.В некоторых случаях по окончании операции можно наложить заплату из синтетического материала на переднюю стенку инфундибулярной части и ствола легочной артерии, расширяя таким образом переднюю стенку правого желудочка. Когда полное устранение препятствия в полости желудочка не может быть устранено резекцией гипертрофированных структур или имеется гипоплазия фиброзного кольца и ствола легочной артерии, необходимо произвести пластическую реконструкцию. В этих случаях в разрез выводного отдела или на уровне другого остающегося сужения вшивают заплату из аутоперикарда или синтетической ткани. Суть паллиативной операции состоит в том, что формируется искусственный шунт, направленный слева направо. Оперативный доступ проводится из право- или левосторонней торакотомии. После проведения торакотомии находят подключичную артерию и в месте ее выхода из грудной клетки пересекают между лигатурами. Затем образуют анастомоз по типу конец в бок между центральной культей подключичной артерии и основным стволом легочной артерии, идущей к легким. Эта операция улучшает оксигенацию, уменьшает цианоз и делает ребенка более подвижным. Существует модификация этой операции, суть которой заключается в формировании интраперикардиального анастомоза диаметром в несколько миллиметров между восходящей аортой и правой главной ветвью легочной артерии.