Хирургическое лечение.

Методики хирургического лечения.

Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена тотчас после установления диагноза, ее относят к разряду неотложных. Вид обезболивания играет важную роль. Нужно полное обезболивание и хорошая релаксация. Чаще всего применяют внутривенный наркоз, перидуральную и сакральную анестезии, масочный наркоз. Местная анестезия при операциях по поводу острого парапроктита нецелесообразна из-за опасности распространения инфекции при инъекции анестетика, неадекватности обезболивания и усложнения ориентировки вследствие инфильтрации тканей анестезирующим раствором.

Основные задачи радикальной операции – обязательное вскрытие и дренирование гнойника, ликвидация пораженной крипты и гнойного хода. При ликвидации связи гнойника с кишкой можно рассчитывать на полное выздоровление пациента.

Радикальные операции при остром парапроктите помимо вскрытия и дренирования полости абсцесса включают:

• иссечение пораженной крипты и рассечение гнойного хода в просвет кишки;

• иссечение пораженной крипты и проведение лигатуры;

• отсроченное иссечение пораженной крипты и перемещение лоскута слизистой оболочки кишки для прерывания путей инфицирования из просвета прямой кишки.

Самая распространенная радикальная операция при остром парапроктите – вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и рассечение гнойного хода. Точно определить пораженную крипту сложно, поэтому лучше прибегнуть к прокрашиванию хода и крипты. Для этого полость гнойника пунктируют иглой, извлекают шприцем 2-3 мл гноя (для бактериологического исследования) и по этой же игле в полость вводят 1-2 мл 1% раствора метиленового синего с добавлением 3% раствора перекиси водорода (1:2). Краска из полости абсцесса по гнойному ходу проникает в просвет кишки и окрашивает крипту. После этого со стороны кожи промежности вскрывают гнойник.

При подкожных и подслизистых абсцессах разрез обычно радиальный, при ишиоректальных и пельвиоректальных разрез должен быть полулунным на стороне поражения примерно на середине расстояния от заднепроходного отверстия до седалищного бугра, чтобы не повредить мышцы наружного жома. Для того чтобы проникнуть выше, в пельвиоректальное пространство, необходимо расслоить мышцу, поднимающую задний проход в продольном направлении (обычно с помощью корнцанга), а затем расширить отверстие пальцами и эвакуировать гной.

Дренировать гнойник ретроректального (пресакрального) пространства можно двумя способами:

• двумя полулунными разрезами позади заднего прохода справа и слева от средней линии, при этом заднепроходно-копчиковая связка сохранна;

• полулунным широким разрезом позади заднего прохода с пересечением заднепроходно-копчиковой связки, что обеспечивает широкий доступ в пресакральное пространство и хороший дренаж.

При подкожных абсцессах с гнойным ходом, расположенным кнутри от наружного сфинктера, хирургическое вмешательство выполняют следующим образом. Отступив от края ануса не менее чем на 3 см, делают полулунный разрез кожи над абсцессом, после эвакуации гноя из раны в просвет кишки через пораженную крипту проводят желобоватый зонд и по нему рассекают гнойный ход. Кожу и слизистую оболочку иссекают в виде треугольника, вершина которого расположена в анальном канале, а основание – кожный разрез. Тщательно иссекают слизистую оболочку с пораженной морганиевой криптой.

Рассечение гнойного хода в просвет кишки с иссечением пораженной крипты выполняют и при ишиоректальном парапроктите, когда гнойный ход идет через наружный сфинктер. Считают, что если ход идет через подкожную порцию сфинктера, то можно рассекать его по любой стенке анального канала (задней, передней или боковой) без опасения неблагоприятных последствий. Если же ход идет через поверхностную порцию жома, а также при вовлечении глубокой порции, делать рассечение хода в просвет кишки не следует. Неодинаково следует оценивать перспективы рассечения мышцы наружного сфинктера по заднему и боковым сегментам. Если по задней полуокружности мышечные пучки сплетаются по заднему шву, то по боковым сегментам такой фиксации нет и после рассечения края мышцы расходятся дальше. С большой осторожностью следует рассекать мышцы по передней полуокружности у женщин, поскольку мышечное кольцо спереди у них, как правило, слабее.

Результаты операции рассечения гнойного хода в просвет кишки хороши в тех случаях, когда ход расположен поверхностно, кнутри от наружного сфинктера, или проходит через подкожную порцию. Функция сфинктера в этом случае не страдает. Нарушение функции анального сфинктера после операции рассечения хода в просвет кишки развивается вследствие следующих причин:

• рассечения мышцы при глубоком транссфинктерном расположении хода, особенно при боковом и переднем парапроктите;

• длительной (более одного дня) тампонады анального канала, вследствие чего края раны не смыкаются и получается широкий и глубокий рубец со значительным диастазом концов мышцы;

• широкого иссечения слизистой оболочки и кожи с подкожной клетчаткой с целью удаления рубцов и инфильтрированных тканей.

При остром парапроктите, особенно рецидивном, в области крипты и в межсфинктерном пространстве нередко обнаруживают рубцовый процесс. В такой ситуации вмешательство из рассечения хода превращается в операцию иссечения хода. При этом в дальнейшем формируется широкий рубец не только в мышечной ткани, но и на слизистой оболочке и коже, что препятствует полному смыканию заднепроходного отверстия. Выделяющаяся слизь из кишки создает ощущение «сырости» в области ануса, часто возникает зуд и недержание газов.

Лигатурный метод.

Операции с использованием лигатурного метода применяют давно. Данный метод хирургического лечения используют в той ситуации, когда гнойный ход расположен экстрасфинктерно или в толще мышцы наружного сфинктера и рассечение его в просвет кишки опасно из-за возможности развития недостаточности анального жома. Высокое расположение гнойного хода обычно бывает при ишиоректальном и пельвиоректальном парапроктите. Поэтому разрез на коже для опорожнения гнойника должен быть полулунным и широким (на стороне поражения). После эвакуации гноя и обнаружения хода, соединяющего полость гнойника с просветом кишки в области одной из крипт, полулунный разрез кожи продлевают до средней линии: при заднем парапроктите – кзади, а при переднем – кпереди. Из просвета кишки делают окаймляющий разрез слизистой оболочки вокруг пораженной крипты, продлевают его вниз по всей длине анального канала до соединения с медиальным углом промежностной раны. Иссекают в виде узкой полоски выстилку анального канала и перианальную кожу. После выскабливания острой ложкой отверстия на месте удаленной крипты через него с помощью зажима или зонда проводят толстую нить (обычно двойной шелк №6). Один конец нити выводят из раны промежности строго по средней линии на 6 или 12 час по циферблату в зависимости от локализации пораженной крипты, второй ее конец выходит через внутреннее отверстие в просвете кишки. Сама же нить проходит через гнойный ход и при сведении ее концов она охватывает толщу мышц наружного и внутреннего сфинктера. Смысл применения лигатуры в том, что она при поэтапном затягивании постепенно рассекает гнойный ход в просвет кишки. Подобную операцию следует проводить только в специализированных колопроктологических отделениях.

Прогноз.

При своевременно и правильно выполненной радикальной операции при остром парапроктите прогноз вполне благоприятный. При операции простого вскрытия абсцесса без ликвидации связи его с просветом кишки выздоровление мало вероятно, скорее всего, сформируется свищ прямой кишки или возникнет рецидив острого парапроктита.