Yuschuk_N_D_i_dr__2012_Zdorovy_obraz_zhizni_uch

Таблица 4.3. Классификация величин подъема артериального давления у лиц старше 18 лет, не получающих гипотензивную терапию (Kaplan N.M., 2002)

Артериальной гипертензией страдает 20–30% взрослого населения. С возрастом распространенность заболевания увеличивается и достигает 50–65% у лиц старше 65 лет.

Увеличение средней продолжительности жизни и возрастание числа людей с избыточным весом являются факторами риска развития артериальной гипертензии. Также факторами риска являются курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, сахарный диабет 2 типа. Указанные факторы риска развития артериальной гипертензии также являются факторами риска развития осложнений данной патологии.

Осложнения артериальной гипертензии связаны с поражением органов-мишеней и/или развитием состояний, ассоциированных с артериальной гипертензией (табл. 4.4). Осложнения артериальной гипертензии увеличивают уровень риска развития сердечно-сосудистых осложнений, которые и являются основной причиной смертности при данной патологии.

321

Таблица 4.4. Факторы риска развития артериальной гипертензии, поражение органов-мишений и ассоциированные клинические состояния (По: Рекомендации по профилактике диагностике и лечению артериальной

гипертензии)

Наиболее тяжелым осложнением артериальной гипертензии является ишемическая болезнь сердца (ИБС). Для приблизительного расчета степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений используют данные таблицы 4.5, составленные на основе рекомендаций Европейского общества по гипертонии. При этом считается, что риск развития ИБС в течение ближайших 10 лет:

•низкий, если он составляет менее 15%;

•средний – 15–20%;

•высокий – 20–30%;

•очень высокий – превышает 30%.

322

Таблица 4.5. Определение риска развития ИБС для лиц с артериальной гипертензией (По: Рекомендации по профилактике диагностике и лечению артериальной гипертензии)

Артериальная гипертензия является не только фактором риска развития ИБС, но и преждевременной смерти (рис. 4.2). Результаты многоцентрового исследования показывают, что повышение пульсового или систолического артериального давления на 25 мм рт. ст. повышают веротяность смерти от сердечно-сосудистых причин в ближайшие 12 лет на 7-10%.

Рисунок 4.2. Риск смерти от сердечно-сосудистых причин в зависимости от класса артериальной гипертензии (Palatini P., еt al., 2011). Для пульсового давления использованы следующие классы: <50, 50-75, 75-100, 100-125, >125 мм рт. ст., для систолического: <100, 100-125, 125-150, 150-175, >175.

323

Измерение артериального давления. Для постановки диагноза «артериальная гипертензия» решающее значение имеет измерение артериального давления. Несмотря на кажущуюся простоту, процедура измерения таит в себе ряд погрешностей, связанных как с вариабельностью величины артериального давления, так и непосредственно с процессом измерения.

Вариабельность артериального давления определяется множеством факторов. Основные среди них следующие:

1.Состояние пациента. Нервно-психическое или физическое напряжение могут приводить к повышению величины артериального давления. Также артериальное давление повышается после еды, просмотра телевизора и т.д. (табл. 4.6)

2.Время измерения. Систолическое давление максимально в дневные часы, а минимально в ночные, суточные колебания могут достигать 15 мм рт. ст. и более. В норме диастолическое давление редко изменяется более, чем на 5 мм рт. ст. в течение суток. Достоверных изменений артериального давления в течение менструального цикла или вызванных сменой времени года не обнаружено.

3.Кофе, курение и прием алкоголя могут приводить к повышению артериального давления.

Таблица 4.6. Средние изменения артериального давления при различных психоэмоциональных и физических состояниях (по данным литературы)

324

Наиболее часто в клинической практике используется неивазивый метод измерения артериального давления по Короткову. Из-за простоты определения артериального давления, данный метод получил повсеместное распространение. Однако часть медицинских специалистов измеряют артериальное давление неправильно.

Основные принципы правильного измерения артериального давления:

•пациент должен ровно сидеть, предплечье лежит горизонтально, плечо находится под тупым углом как к туловищу, так и к предплечью;

•измерение должно проводиться не ранее, чем через 2 мин., после того, как пациент занял указанную позу и расслабился;

•все измерения должны проводиться на одной и той же руке, указанной в медицинской карте больного;

•ширина манжеты должна составлять примерно ¼–1/3 длины плеча. Стандартная ширина манжеты – 12 см. У лиц, плечо которых длиннее 33 см, рекомендуется использовать манжету шириной 13 см. Также специальные, более узкие манжеты, должны использоваться при измерении артериального давления у детей;

•нижний конец манжеты должен находиться на расстоянии 2,5 см от локтевой впадины;

•измерение должно проводиться в тихом помещении, т.к. любые посторонние шумы приводят к искажению измеряемой величины артериального давления;

•воздух в манжету накачивается на величину, примерно на 20 мм рт. ст. превышающую систолическое давление; давление в манжете снижается со скоростью 2–4 мм рт. ст. в секунду.

Точность измерения артериального давления по Короткову составляет порядка 5 мм рт. ст.

Аускультация шумов, возникающих при изменении давления в манжете, может быть автоматизирована при помощи специальных датчиков. Подобные методы используются в многочисленных приборах, предназначенных для самостоятельного измерения артериального давления в домашних условиях. В подобных аппаратах манжета может накладываться не только на плечо, но и на предплечье или даже на палец. Точность их измерения обычно тем ниже, чем дальше находится точка измерения от плечевой артерии.

Более точным (и более дорогим) методом определения артериального давления является его суточное мониторирование. Принцип работы прибора сходен с измерением давления по Короткову, однако процедура автоматизирована. Измерения давления проводятся через фиксирован-

325

ные интервалы времени (обычно каждые 30 мин). Благодаря мониторированию удается зафиксировать изменения артериального давления, возникающие в вечерние и ночные часы, во время интенсивной физической

нагрузки и т.д.

Принципы профилактики и лечения артериальной гипертензии. Профилактика и лечение артериальной гипертензии позволяет снизить летальность, а также риск развития ишемической болезни сердца, заболеваний почек и др. осложнений гипертензии. Все методы профилактики и лечения артериальной гипертензии можно разделить на:

•нефармакологические;

•фармакологичекие.

Нефармакологические методы профилактики и терапии артериальной гипертензии, в первую очередь, направлены на изменение образа жизни с тем, чтобы ограничить воздействие гипертензивных факторов на организм пациента. С применения нефармакологических методов начинается любая терапия лиц с артериальной гипертензией. Фармакологические методы применяется при неэффективности нефармакологических методов, поражении органов-мишеней или наличии факторов риска развития осложненной гипертензии.

Изменение образа жизни рекомендуется большинством исследователей артериальной гипертензии в качестве сопровождения к фармакотерапии или начальной терапии при умеренной гипертензии. Считается, что изменение образа жизни может быть более эффективным для предотвращения развития артериальной гипертензии, чем для ее лечения. Однако даже в тех случаях, когда артериальная гипертензия уже развилась, изменение образа жизни позволяет уменьшить риск коронарной и церебральной смерти, а также вероятность развития сахарного диабета 2 типа и ожирения на фоне артериальной гипертензии.

Рекомендации по изменению образа жизни основаны на изучении факторов риска, имеющихся у больных артериальной гипертензии. В частности, наиболее часто исследователи отмечают связь артериальной гипертензии с повышенным потреблением калорий, избыточным весом, недостаточным потреблением овощей и фруктов, курением и злоупотреблением алкоголем.

326

Таблица 4.7. Некоторые исследования, доказывающие снижение риска развития артериальной гипертензии у лиц с избыточной массой тела

Нефармакологические методы коррекции артериального давления включают в себя следующие мероприятия:

1.Отказ от курения или снижение числа выкуренных сигарет. Это уменьшает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на фоне артериальной гипертензии.

2.Снижение массы тела, которое показано всем лицам с артериальной гипертензией, если их масса тела на 15% и более превышает нормативные значения ИМТ. Ряд клинических исследований (табл. 4.7) выявил снижение риска развития артериальной гипертензии у лиц с избыточной массой тела в результате профилактических мероприятий, направленных на ее снижение.

3.Уменьшение потребления соли до 5 мг/сут. Переход на малосолевую диету позволяет снизить артериальное давление как у лиц без ожирения, так и у лиц с ожирением, а также снизить смертность. Уменьшение потребления соли увеличивает терапевтическое действие всех гипотензивных препаратов.

4.Ограничение потребления жидкости до 1,2 л/сут включая супы, компоты, кисели и т.д.

5.Повышение потребления калия способствует уменьшению риска развития инсультов. При артериальной гипертензии доза хлорида калия может быть увеличена до 120 ммоль/сут.

327

6.Увеличение потребления кальция может оказать профилактическое действие как в развитии артериальной гипертензии, так и остеопороза. По данным различных исследователей, доза кальция может быть увеличена до 800-1200 мг/сут вне зависимости от пола.

7.Повышение потребления магния теоретически может оказаться эффективным для профилактики артериальной гипертензии, однако клинические исследования в данной области отсутствуют.

8.Другие рекомендации по диете:

•повышение потребления растительной клетчатки. Показано, что у вегетарианцев реже встречается артериальная гипертензия, чем у не вегетарианцев. Увеличение потребления растительной клетчатки до 24 мг/сут позволяет снижать артериальное давление даже у невегетарианцев;

•снижение потребления животных жиров и увеличение потребления растительных позволяет нормализовать липидный обмен. У лиц с выраженными нарушениями липидного обмена дополнительно могут использоваться липид-снижающие препараты;

•повышение потребления полноценного белка, особенно увеличение употребления аминоксилоты L-аргинина, необходимого для биосинтеза оксида азота;

•витамин С в дозе 500 мг/сут может снижать артериальное давление; эффекты других витаминов на артериальное давление не показаны;

•уменьшение потребления кофеина. Следует иметь в виду, что кофеин входит не только в состав кофе, но и чая, колы и др. напитков.

9.Увеличение физической активности должно проводиться постепенно. У лиц, регулярно занимающимися физическими упражнениями, артериальная гипертензия протекает более доброкачественно, чем у пациентов, страдающих гиподинамией. Результаты клинических исследований показали, что увеличение физической активности больных артериальной гипертензией позволяет уменьшить артериальное давление, уменьшить риск развития сахарного диабета 2 типа.

10.Обучение регулярному измерению артериального давления. Для лиц старше 40 лет вне зависимости от наличия факторов риска необходимо мерить артериальное давление не реже двух раз в год. При наличии факторов риска подобные измерения проводятся не реже одного раза в месяц, при диагностированной артериальной гипертензии – не реже раза в неделю.

11.Обучение ответственному отношению к регулярному приему лекарственных средств.

Если в 60–70 гг. XX в. фармакотерапия артериальной гипертензии была в большей степени симптоматической, то в течение последних 20–30 лет стратегия лечения заболевания полностью пересмотрена. В настоящее

328

время лечение гипертензий направлено не только на снижение артериального давления, но и на профилактику развития ее осложнений или сопутствующих заболеваний, а также на улучшение качества жизни лиц с артериальной гипертензии. Современное гипотензивное средство:

•должно вызывать нормализацию артериального давления у всех лиц с артериальной гипертензией и быть эффективным при приеме внутрь;

•не должно иметь выраженных побочных эффектов;

•должно действовать в течение 24 ч;

•не должно влиять на функцию сердца;

•не должно задерживать натрий и корректно вза- Евгений Иванович Чазов.

ложнения – инфаркт миокарда и мозговой инсульт – являются основной причиной смерти от сердечно-сосудистых причин. Как правило, ИБС развивается на фоне атеросклероза, причинами которого являются:

•недостаток поступления с пищевых волокон, витаминов Е, С, каротиноидов, флавоноидов, кальция, калия, магния, хрома,

•избыток в рационе животных жиров, холестерина, рафинированных продуктов,

•мужской пол и некоторые другие наследственные факторы,

•повышенная калорийность рациона,

•абдоминальное ожирение,

•изменение показателей липидного обмена крови,

•изменение показателей свертывающей системы крови - повышенный уровень в плазме фибриногена и VII фактора свертывания, повышенная агрегация тромбоцитов, сниженная фибринолитическая активность,

•артериальная гипертензия,

•повышение уровня глюкозы крови,

•низкая физическая активность,

•курение,

•стрессы,

•возраст.

Следует отметить, что у лиц молодого возраста факторы риска раз-

329

вития атеросклероза те же, что и у старших возрастных групп. Уже в молодом возрасте у лиц, имеющих факторы риска, отмечаются начальные изменения сосудистой стенки, появляются так называемые «атеросклеротические полоски».

Ряд исследований дказывает, что уже в подростковом возрасте у лиц с высоким артериальным давлением, избыточной массой тела и нарушениями липидного обмена отмечаются кальцифицированные отложения в стенках сосудов. Некоторые работы показывают высокую значимость курения как фактора риска изменения сосудистой стенки уже в возрасте 12-18 лет.

Показано, что ибыточная масса тела и повышенное систолическое артериальное давление в подростковом возрасте служат предикторами артериальной гипертензии, атеросклероза и ИБС при переходе в старшую возрастную категорию.

Следует иметь в виду, что в подростковом возрасте факторы риска имеют тенденцию к кластеризации. Так, курящие мальчики и девочки физически менее активны, чем их некурящие сверстники. Среди курильщиков чаще встречаются лица с избыточной массой тела и ожирением, чем среди некурящих. Курильщики чаще имеют более высокие цифры артериального давления, чаще употребляют пищу богатую животными жирами, чем некурящие.

Есть работы, позволившие выявить связь риска развития атеросклероза и социально-экономического статуса. Низкий социально-эконо- мический статус родителей детей и подростков связан с более высоким риском развития атеросклероза в будущем. Лица с низким социально-эко- номическим статусом имеют больший риск развития ИБС, чем со средним или высоким.

Обнаружено, что развитие атеросклероза в детско-подростковом возрасте, также как и во взрослом, примерно через 20-25 лет приводит к клинически значимым изменениям гемодинамики, нарушению кровоснабжения органов и тканей, развитию ИБС. Это определяет важность проведения профилактических программ уже в детско-подростковом возрасте.

Программы профилактики ИБС должны быть, прежде всего, направлены на корригируемые факторы риска:

•физическая активность,

•питание,

•курение.

Рассчитать индивидуальный риск развития атеросклеротических поражений сосудов можно на основании данных таблицы 4.8. Эта таблица составлена на основании крупного многоцентрового исследования. Согласно результатам статистического анализа, изменение шкалы риска на один балл соответствует одному году предстоящей жизни.

330