Yuschuk_N_D_i_dr__2012_Zdorovy_obraz_zhizni_uch

и кома.

Локальные реакции организма на спайсы возникают по причине прямого негативного влияния дыма на слизистые организма. Почти все приверженцы курительных смесей спайс страдают постоянным кашлем, усиленным слезоотделением, имеют хриплый голос как во время курения так и в промежутках. Постоянное воздействие дыма смесей на слизистые становится причиной развития воспалений дыхательных путей хронического характера. Часто развиваются хронические ларингиты, фарингиты и воспаления легких. Курение смесей спайс может провоцировать развитие рака полости рта и гортани, глотки и легких.

Влияние ингредиентов дыма на центральную нервную систему обусловливает привыкание к употреблению спайса. Реакции любителей курительных смесей спайс со стороны центральной нервной системы разнообразны – это может быть состояние эйфории, неаргументированная истерика или взрыв хохота, расстройства координации и ориентирования, визуальные и слуховые галлюцинации, абсолютная утрата способности контролировать себя и свое поведение. Данные психические расстройства могут вызывать состояния, когда поведение наркотизирующегося становиться опасным для него и для окружающих. Известно большое количество случаев, когда накурившиеся люди «шли гулять» с последнего этажа высотного дома или купались в ледяной воде, совершали дорожно-транс- портные происшествия в состоянии опьянения и т.д.

Регулярное курение смесей спайс ведет к необратимым деструктивным процессам в структуре ЦНС. Ухудшается внимание и память наркозависимого, снижается биоактивность головного мозга, возрастает количество депрессивных реакций, вплоть до развития активного суицидального поведения. Курильщики спайса имеют высокий риск стать инвалидами по причине тяжелых органических поражений центральной нервной системы.

По поручению Роспотребнадзора, Институт питания РАМН провёл исследования курительных смесей. Уже сейчас доказано, что содержащиеся в них JWH-018 и другие вещества, такие как голубой лотос, шалфей предсказателей и гавайская роза, приводят к острым дезинтегративным и депрессивным психозам. В наркологические токсикологические центры постоянно поступают пациенты с признаками отравления спайсом. Некоторых пациенты затем поступают в психиатрические стационары. Ведь спайс воплощает иногда безумную мечту наркомана: она «не отпускает» («вроде и яд выведен из организма, и времени прошло много, а «съехавшая крыша» не желает возвращаться на место»).

В случаях, когда после курения видимых последствий не обнаружилось, «волшебная смесь» вызывает бесплодие или потомство появляется со множеством врождённых дефектов. Этот его эффект малоизучен, но уже ясно, что, как и любой другой наркотик (а, скорее всего, гораздо сильнее), JWH-018 повышает генетические мутации. Участвующие в исследова-

271

ниях новых наркотиков российские учёные уже предпочитают называть спайс генетическим оружием.

Катамнестическое наблюдение за наркоманами показало, что употребление GOAspirit (Гоа Спирит) приводит к большому количеству смертельных исходов и тяжелых органических поражений головного мозга.

Клинические критерии состояний интоксикации (опьянения) психоактивными веществами

Наркотическая интоксикация (опьянение) – состояние, развивающееся вследствие употребления психоактивных веществ (ПАВ) и представляющее собой развернутый синдром воздействия ПАВ на организм. Психоактивные вещества действуют практически на все органы и системы, но значимыми в диагностическом плане являются симптомы, отражающие воздействие ПАВ на центральную нервную системы.

Для определения наркотического опьянения необходимо оценивать психическое состояние, изменение двигательной активности, вегетативные признаки. В психическом состоянии следует обратить внимание на качество сознания и эмоциональность, изменения которых создают общее впечатление неадекватности в данных обстоятельствах. Наблюдение желательно проводить в течении часа, т.к. опьянение динамично. Внешние признаки наркотического опьянения имеют различия в зависимости от разных видов наркотических средств, но есть и общие. Настороженно следует отнестись, если внешний вид и поведение напоминает алкогольное опьянение, но запах алкоголя изо рта отсутствует или проявляется слабо, не соответствуя общему состоянию.

Косновным признакам относятся изменение сознания: сужение, искажение или помрачение; изменение настроения: беспричинное веселье, смешливость, болтливость, злобность, агрессивность, явно не адекватные данной ситуации; изменения двигательной активности: повышенная жестикуляция, избыточность движений, неусидчивость или наоборот, обездвиженность, вялость, расслабленность, стремление к покою (независимо от ситуации); изменения координации движений: отсутствие плавности, необычная скорость, несоразмерность (размашистость, резкость, неточность), неустойчивость при ходьбе, покачивание туловища даже в положении сидя; всегда нарушен почерк. Изменение цвета кожных покровов: бледность лица и всех кожных покровов или, наоборот, сухость во рту, сухость губ, осиплость голоса. Изменение речи: ее ускорение, подчеркнутая выразительность или замедленность, невнятность, нечеткость.

Кнаиболее распространенным видам опьянения следует отнести опиоидное. Когда форма опьянения еще не изменена, настроение повышенное, благодушное. Безмятежная улыбка, вялость, расслабленность, малоподвижность, стремление, чтобы оставили в покое. Если его/ее потревожить, то выходит из этого состояния, но в отличие от алкогольного опья-

272

нения и другими интоксикациями, не выявляет злобности. Охотно разговаривает и отвечает на вопросы. Мимика и жестикуляция выразительные, речь быстрая, внятная. В отличие от других наркотических опьянений, нарушений речи и координации нет. Наиболее достоверные признаки опийного опьянения – сужение зрачков (даже при пониженном освещении зрачки не расширяются), бледность лица и всей кожи. Для начинающих наркоманов характерен зуд кожи лица и верхней половины туловища.

При опьянении каннабиноидами (гашишном) наблюдается веселое состояние, неудержимые приступы смеха, явно не соответствующие ситуации. Опьяневший не осознает ситуацию, беспечен в своих поступках и действиях. Веселое состояние может легко перейти в агрессивность. Движения не естественные, их координация нарушена. Из-за нарушенного восприятия, когда малые предметы кажутся большими и наоборот, употребивший делает неестественно крупные шаги, перешагивая через что-либо, широко разводит руки чтобы взять что-то и т. п. Вегетативная симптоматика в значительной мере зависит от качества и количества наркотика и фазы опьянения. Поэтому возможны как расширение зрачков, пастозность, покраснение лица, так и сужение зрачков, бледность. Характерны покраснение склер, блеск глаз. Иногда ощутим характерный запах конопли.

При опьянении стимуляторами опьяневший весел, оживлен, общителен, беспричинно смеется. Он подвижен, не может усидеть на месте, многочисленные движения быстрые, порывистые, некоординированные. Излишне жестикулирует, громко разговаривает. Речь быстрая непоследовательная. Бессмысленно суетливы, навязчивы с разговорами. Кожные покровы бледные. Отмечается сухость слизистых оболочек с постоянным облизыванием губ, язык яркий блестящий. Глазные щели, зрачки расширены, глаза блестят, что придает лицу специфическое «безумное» выражение. Выявляются гипертензионные сосудистые и мышечные синдромы.

В состоянии опьянения психоделическими веществами сознание помрачено. Осмысление происходящего вокруг затруднено, окружающую обстановку опьяневший воспринимает искаженно, с трудом подыскивает нужное слова, внезапно умолкает. Он погружен в себя. Разнообразные галлюцинации вызывают интерес у опьяневшего, что отражается в мимике. Отсутствует желание двигаться. Движения вялые, некоординированные, кожные покровы бледные, слизистые оболочки сухие, зрачки широкие, характерна «мутность» глаз.

Симптомы интоксикации не всегда отражают первичное действие вещества, например, депрессанты ЦНС могут вызвать симптомы оживления или гиперактивности, а стимуляторы - уход в себя и интровертное поведение. Действие таких веществ, как каннабис и галлюциногены, практически непредсказуемо. Более того, многие психоактивные вещества также производят различное действие в зависимости от различных уровней доз. Например, алкоголь в низких дозах обладает стимулирующим эффектом, с увеличением дозы он вызывает возбуждение и гиперактивность, а в очень

273

больших дозах оказывает седативный эффект.

Необходимо также уметь дифференцировать эти состояния с неврологическими расстройствами и побочными эффектами некоторых лекарств. Следует иметь в виду наличие травм головы и гипогликемии, коматозные состояния другого генеза, а также возможность интоксикации в результате употребления нескольких веществ. Выделяются следующие диагностические критерии:

•очевидность недавнего употребления психоактивного вещества (или веществ) в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию;

•симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества (или веществ) как это определяется ниже и они должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения;

•имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены заболеванием, не связанным с употреблением веществ, а также другим психическим или поведенческим расстройством.

При подозрении на наличие у студента или школьника состояния опьянения, преподавателям следует обратить на него внимание. Постараться организовать встречу данного студента с психологом, желательно с наркологом. О факте употребления сообщить родственникам. В области наркологии есть обоснованное мнение, что о наркомании детей…. последними узнают их родители. Важно своевременное извещение родителей или других близких родственников о замеченных фактах употребления школьниками и студентами наркотических веществ. Как показывает практика, на ранних стадиях употребления психоактивных веществ, родительский контроль – способ оказывать положительное влияние на наркотизирующегося.

Острые отравления наркотическими средствами

Классификация острых отравлений ПАВ. В основе классификации лежат три ведущих принципа: этиопатогенетический, клинический и нозологический. Согласно этиопатогенезу острые отравления наркотическими средствами распределяются следующим образом:

•по причине их развития (случайные и преднамеренные);

•по условиям возникновения (бытовые, ятрогенные);

•по пути поступления ядов (ингаляционные, пероральные, накожные, инъекционные).

Оценивая степень тяжести, различают легкие, средней тяжести, тяжелые и смертельные отравления.

Нозологическая классификация основана на названиях отдельных

274

химических препаратов (например, метамфетамин), группы родственных веществ (опиоиды) или по целому виду химических соединений, объединенных общностью их происхождения (растительные, синтетические).

На наш взгляд, наркологическая (психиатрическая) квалификация интоксикаций (опьянений) ПАВ имеет более подробную систематизацию в разделе МКБ-10 - «Психические и поведенческие расстройства», кодирую-

щиеся с помощью латинской буквы «F».

Патогенез острых наркотических отравлений. Этиологическим фактором отравлений являются химические соединения, накапливающиеся в организме в токсической концентрации, способной вызвать нарушения химического гомеостаза, т. е. естественной системы дезинтоксикации, призванной постоянно очищать организм от токсичных веществ экзогенной или эндогенной природы. С методологической точки зрения патогенез отравлений изучается в двух основных направлениях: токсикокинетическом, позволяющем ответить на вопрос, что происходит с ядами в организме, и токсикодинамическом, объясняющем, что происходит с организмом под воздействием ядов.

В патогенезе отравлений выделяют 5 основных факторов:

1.Концентрационный фактор - концентрация молекул токсичного вещества в биологических средах организма (мкг/мл). Этот фактор является ведущим, поскольку коррелирует с появлением клинических симптомов.

2.Временной фактор определяет время пребывания токсичной дозы яда в организме, скорость его поступления и выведения. Определение динамики концентрационного и временного факторов позволяет различать токсикогенную и соматогенную фазы отравления, а также период резорбции и элиминации яда в токсикогенной фазе.

3.Пространственный фактор определяет пути поступления, выведения и пространство распределения яда, которое во многом связано с кровоснабжением органов и тканей. Небольшое количество яда в единицу времени поступает обычно в легкие, почки, печень, сердце и мозг - это так называемое динамическое распределение. Кроме того, наблюдается статистическое распределение яда, связанное со степенью его адсорбции и чувствительности к рецептору токсичности. Характер взаимодействия токсичного вещества с организмом зависит также от многих дополнительных факторов, относящихся как к самому яду, так и к пострадавшему организму. Факторы, относящиеся к организму, зависят от конкретно сложившейся «токсической ситуации», например, от различных путей поступления яда в организм, совместного действия с другими ядами и прочего.

4.Возрастной фактор отражает степень чувствительности организма к яду в различных возрастных периодах жизни человека, которая значительно изменяется от детского возраста до глубокой старости, когда резистентность к токсическому действию снижается в 10 и более раз.

5.Лечебный фактор определяет реакцию организма на проводи-

275

мую детоксикационную терапию, которая позволяет в несколько раз повысить концентрационные пороги развития ведущих симптомов интоксика-

ции и значительно сократить период токсикогенной фазы.

Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение острых отравлений наркотическими средствами на догоспи-

тальном этапе. Клиническая диагностика острых отравлений основана на данных анамнеза и изучения клинической картины заболевания с применением инструментальных методов обследования больного (электроэнцефалография, электрокардиография, эндоскопия и др.).

При экзогенных отравлениях большое значение имеет выявление симптомов, характерных для воздействия на организм определенных токсичных веществ по принципу их «избирательной» токсичности. Например, при выраженных нарушениях сознания (оглушение, кома, психомоторное возбуждение) скорее всего можно заподозрить острое отравление психотропными препаратами (алкоголь, наркотики, нейролептики, транквилизаторы и пр.).

При сборе анамнеза необходимо выявить ряд важных не только для постановки диагноза, но и для дальнейшего лечения фактов.

1.Вид или название токсичного вещества, принятого пострадавшим. Знание этого факта очень важно, так как позволяет не только поставить диагноз, но и определить возможную тяжесть течения патологического процесса, характер осложнений, прогноз заболевания, тактику лечения, необходимость госпитализации больного и т.д.

2.Время приема токсического вещества (экспозиция яда в организме) позволяет с определенной точностью предположить, в какой фазе отравления, токсикогенной или соматогенной, находится больной. Это принципиально важно, так как помогает определить необходимый в данном случае объем лечебных мероприятий (например, специфическая терапия

втоксикогенной фазе, лечение пневмонии в соматогенной фазе). Фактор времени также определяет прогноз, ибо тяжесть химической травмы будет тем больше, чем дольше воздействие вредного агента на организм. Наконец, зная время, прошедшее с момента контакта (предполагаемого или имевшего место в действительности) с токсическим веществом до приезда врача, можно в ряде случаев исключить возможность наличия у больного острого отравления.

3.Доза принятого токсичного вещества является очень важным сведением, так как в значительной степени определяет возможность развития и тяжесть течения отравления.

4.Пути поступления токсичного вещества в организм необходимо знать для выбора методов выведения ядов. Основные пути поступления ядов следующие: пероральный, ингаляционный, чрезкожный, через слизистые, инъекционный.

5.Выяснение обстоятельств, сопутствующих развитию отравления представляется в большинстве случаев очень важным. Прежде всего,

276

необходимо выяснить, к какой категории отравлений (случайное или преднамеренное) относится данный случай. Это узнают в результате опроса самого пострадавшего, его родственников, знакомых, либо того, кто вызвал врача.

Необходимо провести специфические токсикологические исследования для экстренного обнаружения токсичных веществ в биологических средах организма (кровь, моча, ликвор и пр.) в качественном и количественном отношении с помощью различных инструментальных экспресс-методов: тонкослойная хроматография, газожидкостная хроматография, спектрофотомерия и прочие для установки первичного клинического диагноза интоксикации, обусловливающего заказ на обнаружение определенного вида токсичного вещества (например, алкоголь этиловый, фенотиазины, барбитураты и пр.).

В тех случаях, когда не представляется возможным точно определить наименование вещества, вызвавшего острое отравление, диагноз ставят по ведущему клиническому синдрому (например: «отравление препаратом психотропного действия»).

Неправильным следует считать широко используемый диагноз «отравление неизвестным ядом», так как такой нозологической формы не существует. Допускается, однако, употребление определения «неизвестный» в какой-либо группе токсичных веществ, например: «неизвестный снотворный препарат». При клинической диагностике отравления следует учитывать случаи, когда, несмотря на прием токсичного вещества, отравление не развивается (малая доза, малая токсичность вещества, быстро оказанная медицинская помощь). В таких случаях можно констатировать лишь случайную или суицидальную возможность отравления (если она была) и указать основное психическое или соматическое заболевание, которое привело к попытке отравления, или констатировать состояние «практического здоровья».

Основные направления при диагностике отравлений ПАВ:

1.«Стратегические», связанные с необходимостью определения вида токсичного вещества, его токсикологической характеристики.

2.«Тактические», касающиеся выбора способов лечения. Получаемую информацию можно разделить на внутреннюю и внешнюю. Первая основана на имеющихся у врача конкретных клинических и лабораторных данных, вторая (внешняя) представляет собой необходимые для диагностики и лечения сведения, выходящие за рамки повседневной практики, в частности о «неизвестном яде»,

известном яде с неизвестными свойствами и прочие. Информационное обеспечение можно представить следующим

образом:

1.При отравлении известным веществом с принципиально известными токсическими свойствами получаемая информация должна

277

касаться оценки степени риска, в частности, «риска смерти» в зависимости от дозы, концентрации яда в крови, показателей гомеостаза больного.

2.При отравлении известным веществом с неизвестными токсическими свойствами получаемая информация должна содержать определенные сведения о токсикокинетике и токсикодинамике

этого вещества или родственного ему класса веществ.

3.При отравлении известным веществом с известными токсическими свойствами получаемая информация должна содержать оптимальный выбор средств детоксикации, антидотной терапии в токсикогенной фазе и способы профилактики типичных осложнений в соматогенной.

4.При отравлении «неизвестным ядом» получаемая информация должна ориентировать врача на определенную версию предполагаемого химического вещества, вызвавшего отравление, по из-

вестным симптомам и признакам конкретно сложившейся «токсической ситуации».

Лабораторная диагностика на догоспитальном этапе ограничивается взятием биосред (указать время взятия биосред и данные пострадавшего) и полуколичественной оценкой уровня глюкоземии, гликозурии, кетонурии. Также необходимо собрать вещественные доказательства (жидкости в бутылках, упаковки из-под лекарств, записки). Эти действия необходимы с медицинской и юридической точки зрения.

В основе действия экспресс-теста лежит реакция «антиген+антитело». При этом антиген - наркотическое вещество в моче больного, а антитела расположены на мембране полоски. Анализируемый образец мочи адсорбируется поглощающими участками полоски, и при наличии в образце наркотика (или его метаболитов) они вступают в реакцию со специфическими моноклональными антителами, связанными с частицами коллоидного золота, в результате чего образуется комплекс «антигенантитело». При этом тестовая зона остается интактной.

При проведении анализа обязательно следует соблюдать определенные условия. Мочу собирают в чистую, сухую стеклянную или пластиковую прозрачную посуду (примеси могут давать ошибочные результаты тестирования). Образцы мочи и тест-полоски перед проведением анализа должны иметь комнатную температуру (+18...+25°С).

При проведении анализа следует надевать одноразовые резиновые или пластиковые перчатки, так как исследуемые образцы мочи могут содержать возбудители инфекций.

Техника проведения анализа следующая. В чистую сухую емкость помещают исследуемый образец мочи таким образом, чтобы уровень ее не превышал 1-1,5 см. Затем вскрыть упаковку полоски (разорвать вдоль прорези), а извлеченную полоску погрузить вертикально концом со стрелками в мочу до уровня ограничительной линии на 30-60 секунд. Извлечен-

278

ную из мочи тест-полоску положить на ровную, чистую, сухую поверхность и по истечении 5 минут визуально оценить результат реакции.

Интерпретация исследования крайне проста: выявление двух параллельных розовых полос свидетельствует об отрицательном анализе, выявление же только одной розовой полосы в контрольной зоне подтверждает положительный результат.

Ошибкой тестирования будет отсутствие полос в течение 5 минут. Тогда следует повторить пробу с помощью новой полоски.

Возможности экспресс-тестов отражены на упаковке. Каждая полоска дает возможность определить в моче наличие одного ПАВ. Например, при тестировании положительную реакцию дают при определении опиатов и/или их метаболитов - родственные морфину соединения - этилморфин, гидроморфон, мерперидин, морфин-3-глюкуронид, героин. При помощи данной методики можно выявлять оговариваемую концентрацию иных наркотических веществ, их метаболиты, а также структурно родственные соединения таких средств, как метадон, барбитураты, бензодиазепины, каннабиноиды, амфетамины и др.

Патоморфологическая диагностика особенно важна при экзогенных интоксикациях, так как помимо определения специфических посмертных признаков отравления, экспертиза обычно сопровождается судеб- но-химическим анализом трупного материала на содержание токсичного вещества, что необходимо для установления окончательного судебно-ме- дицинского диагноза заболевания.

Чтобы быстрее обследовать больного и скорее приступить к лечебным мероприятиям, осмотр рекомендуется осуществлять в 3 этапа.

Отправной точкой для диагностики являются следующие симптомы доконтактной визуальной оценки состояния больного: размер зрачка, уровень изменения сознания, состояние кожных покровов и слизистых оболочек.

Исходя из ширины зрачка, отравления разделяют на условные группы: сужение зрачка - миоз; расширение - мидриаз; условная норма - без четкого изменения диаметра зрачка. Таким образом, предлагается начальный, отправной симптом.

Необходимо помнить, что в процессе развития отравления по мере углубления коматозного состояния и присоединения возможных осложнений перечисленные клинические критерии (в частности, диаметр зрачка) могут изменяться.

Например, возникшую в результате приема психоактивных веществ кому разделяют на неосложненную и осложненную. Неосложненная кома характеризуется непосредственным угнетающим влиянием токсического вещества на ткань мозга. Под осложненной комой чаще всего подразумевают присоединение токсического отека мозга, развивающегося по 2 механизмам: гидратация ткани мозга, за счет разности концентрации токсического вещества в нейронах и в окружающем пространстве; нарушение

279

регионарного кровотока с образованием тромбов в микроциркуляторном русле в рамках ДВС-синдрома.

Таким образом, кома с отеком мозга может несколько изменять симптоматику, что объясняет некоторую вариабельность отдельных симптомов. Однако для обсуждения отдельных вариантов нужно хорошо представлять себе базовый симптомокомплекс.

После оценки состояния зрачка определяется уровень изменения сознания (угнетение или возбуждение). Особое внимание требуется уделить наличию судорог, как предвестников комы.

Для диагностики возможного эксикоза (что особо важно при отравлении стимуляторами ЦНС) и проведения дифференциального диагноза с патологией нетоксического характера надо оценить состояние слизистых оболочек и кожных покровов (сморщенная кожа, сухость слизистых оболочек ротовой полости и языка, сниженный тургор и т. д.).

Выявленная тетрада основных симптомов (оценка состояния зрачка, сознания, кожи и слизистых, а также наличие судороги) позволяет предварительно предположить отравление веществами, которые можно разделить на следующие группы: миоз с угнетением сознания - опиаты, этанол; барбитураты и бензодиазепины; мидриаз с возбуждением - кокаин, гашиш, амфетамин и его производные, ЛСД, грибы-галлюциногены; без четкого изменения диаметра зрачка и возбуждения - фенциклидин.

Лечение острых отравлений ПАВ

Дезинтоксикационная терапия включает мероприятия по уменьшению адсорбции (накопления яда в организме): вызывание рвоты («ресторанный метод»); зондовое промывание желудка (реанимационной бригадой); введение сорбентов (например, активированного угля) внутрь; усиление элиминации яда путем введения жидкости и стимуляции диуреза.

Промывание желудка через зонд наиболее эффективно в первый час отравления, поэтому если больного невозможно сразу же госпитализировать, эту процедуру производят на месте отравления.

Для предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути и предупреждения повреждения легких промывание желудка проводят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Больным, находящимся в бессознательном состоянии (например, при тяжелых отравлениях снотворными препаратами), промывания повторяют 2–3 раза в течение первых суток с момента отравления. Это необходимо, поскольку при коме резко замедляется всасывание токсического агента, и в желудочно-кишечном тракте обычно депонируется значительное количество невсосавшегося вещества. Кроме того, некоторые вещества (морфин, бензодиазепины) выделяются слизистыми оболочками желудка, а затем вновь всасываются. Наконец, находящиеся в складках слизистых оболочек

280