Yuschuk_N_D_i_dr__2012_Zdorovy_obraz_zhizni_uch

желудка таблетированные лекарственные препараты могут не растворяться в течение длительного времени.

После промывания в качестве слабительного средства с целью ускорения выделения содержимого кишечника в желудок вводят 100–150 мл 30% раствора сульфата натрия или сульфата магния (при отравлениях водорастворимыми ядами) либо 100 мл вазелинового масла (при отравлениях жирорастворимыми ядами).

Адсорбцию находящихся в желудочно-кишечном тракте токсических веществ (ТВ) проводят активированным углем внутрь. Взвесью активированного угля (2–4 столовые ложки на 250–400 мл воды) промывают желудок, уголь вводят через зонд до и после промывания в виде кашицы (1 столовую ложку порошка или 5–10 таблеток - 50–100 мг активированного угля растворяют в 5–10 мл воды). Возможна очистительная клизма.

Если ТВ были введены в полость организма, их также промывают прохладной водой или сорбентами с помощью клизмы или спринцевания.

Для удаления из организма всосавшегося яда уже на догоспитальном этапе проводят детоксикацию организма. Основной метод детоксикации - форсирование диуреза, включающего 3 этапа: предварительную водную нагрузку; внутривенное введение мочегонных средств; заместительное введение растворов электролитов.

Параллельно определяют: почасовой диурез путем постановки мочевого катетера; концентрацию ТВ в крови и моче; содержание электролитов в крови; гематокрит (соотношение форменных элементов и плазмы крови).

Противоядия (антидоты) рекомендуется использовать как можно раньше, поскольку они непосредственно влияют на действие и метаболизм попавшего в организм ТВ, его депонирование или выведение и тем самым ослабляют действие яда.

Выделяют 4 группы специфических противоядий, из которых для купирования отравлений ПАВ обычно применяют лишь 2 первых: химические (токсикотропные); фармакологические (симптоматические); биохимические (токсикокинетические); антитоксические иммунопрепараты.

Химические противоядия при отравлениях ПАВ вводят парентерально (тиоловые соединения, образующие при взаимодействии нетоксичные соединения - унитиол, мекаптид). Действие токсикотропных антидотов основано на реакции «связывания» ТВ, нейтрализации яда в гуморальной среде организма. Для осаждения яда в желудочно-кишечном тракте применяют сорбенты: активированный уголь и др. Образованию растворимых соединений и ускорению их выведения с помощью форсированного диуреза способствует использование унитиола.

В основе действия фармакологических противоядий лежит фармакологический антагонизм веществ (например, аминостигмина и атропина или других холинолитиков, налоксона и опиатов, флумазенила и бензодиазепинов).

281

Таким образом, именно фармакологические антидоты составляют наиболее значимую группу медикаментозных препаратов для лечения острых отравлений ПАВ, из которых наибольшего внимания требуют налоксон, флумазенил, а также аминостигмин и ему подобные средства.

Налоксон (наркан, нарканти) - полный антагонист опиатных рецепторов. Выпускается в ампулах по 1 мл раствора - 0,04% (0,4 мг/мл), 0,1% (1 мг/мл), а также для новорожденных - 0,002% (0,02 мг/мл). Препарат вытесняет опиаты из специфичных рецепторов, быстро восстанавливает угнетенное дыхание и сознание и поэтому особо показан на догоспитальном этапе даже при невозможности интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Предпочтительнее (для достижения мгновенного эффекта) вводить налоксон внутривенно струйно, на изотоническом растворе хлорида натрия (однако возможно раздельное или комбинированное его введение - подкожное, внутримышечное или эндотрахеальное) в начальной дозе 0,4–0,8 мг. Затем дозу подбирают методом титрования, максимальная доза налоксона - 10 мг.

Продолжительность антагонистического действия налоксона составляет 30–45 мин, поэтому при ухудшении состояния может потребоваться его дополнительное введение. В ряде случаев после достижения терапевтического эффекта целесообразно закрепить результат внутримышечным или внутривенным капельным введением дополнительной дозы 0,4 мг.

При длительном пребывании больного в состоянии тяжелой гипоксии или возможной аспирации (признаки рвоты), а также введении налоксона можно получить нежелательный эффект в виде выраженного психомоторного возбуждения и отека легких через 30–60 мин. Поэтому в таких случаях введению налоксона должны предшествовать интубация трахеи (после премедикации атропином) и искусственная вентиляция легких.

Если введение налоксона обеспечивает улучшение или восстановление самостоятельного дыхания и повышение уровня сознания, это свидетельствует об отравлении ПАВ (героином, алкоголем, фенциклидином, есть литературные сведения об эффективности при отравлении барбитуратами и даже бензодиазепинами). Скорее всего, этот список неокончательный. Отсутствие эффекта от введения налоксона дает основание искать другую причину угнетения сознания и дыхания или сопутствующую патологию.

Флумазенил (анексат, мазикон, ромазикон) - антагонист бензодиазепиновых рецепторов - применяется у больных с тяжелым отравлением препаратами бензодиазепинового ряда. Антидот выпускается в виде 0,01% раствора (0,1 мг/мл) и вводится внутривенно струйно в дозе 0,3–0,5 мг на изотоническом растворе натрия хлорида; при отсутствии положительного эффекта (восстановление сознания) в течение нескольких минут введение можно повторить в той же дозе. Специфичность действия позволяет ис-

282

пользовать анексат с дифференциально-диагностической целью. Максимальная разовая доза составляет 2 мг. Противопоказаниями для использования препарата являются сочетанные отравления бензодиазепиновыми производными и трициклическими антидепрессантами, а также случаи передозировки бензодиазепинов у больных эпилепсией.

При отравлениях, вызванных ПАВ с холинолитическим действием (к которым относятся нейролептики, трициклические антидепрессанты, антигистаминные), в качестве антидота применяют ряд антихолинэстеразных средств, предшественником которых является всем хорошо известный физостигмин (эзерин). К таким противоядиям относятся галантамин и аминостигмин.

Галантамина гидробромид (нивалин) является препаратом короткого действия, применяется в виде 0,5% раствора и вводится внутривенно по 4–8 мл.

Аминостигмин - антидот длительного действия - вводится внутримышечно по 1-2 мл в виде 0,1% раствора.

Таким образом, применение фармакологических противоядий на догоспитальном этапе является важным и необходимым лечебно-диа- гностическим мероприятием, позволяющим повысить качество оказания неотложной помощи, сократить число выездов бригад СМП и госпитализаций.

ФСКН и Росалкогольрегулирование

В Российской Федерации контроль за оборотом психоактивных

веществ осуществляют организации ФСКН и Росалкогольрегулирование.

Федеральная служба Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков (ФСКН России) (http://fskn.gov.ru) занимает-

ся выдачей разрешений на право ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ или их прекурсоров. Проводит проверки при осуществлении государственного контроля (надзора) в сфере деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ.

Всферу деятельности ФСКН входит:

•информация о размещении ФСКН России заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных нужд;

•перечень наркотических средств;

•план мероприятий по реализации Стратегии государственной антинаркотической политики Российской Федерации до 2020 года;

•порядок обжалования решений, действий (бездействия) органов наркоконтроля и их должностных лиц;

•единый банк данных;

283

•сведения о результатах проверок ФСКН России;

•перечень государственных информационных систем, находящихся в ведении ФСКН России;

•сведения о средствах массовой информации, учрежденных ФСКН России и их финансировании;

•перечень государственных программ ФСКН России;

•показатели деятельности ФСКН России, отчеты об их выполнении, представляемые в Правительство Российской Федерации и т.д.

Федеральная служба по регулированию алкогольного рынка

(http://www.fsrar.ru) занимается государственным регулированием производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции.

В правовую деятельность Росалкогольрегулирования составление перечня нормативно-правовых актов, соблюдение которых проверяется при проведении проверок, нормативно-правовой базы, проектов нормативных правовых актов, судебно-правовая работа.

Контрольные вопросы:

1.Что такое психоактивные вещества?

2.Приведите классификацию психоактивных веществ.

3.Дайте характеристику основным психоактивным веществам.

4.В чем заключается этиопатогенез острых наркотических отравлений?

5.Что такое «Спайсы» и как они влияют на здоровье?

3.5.4.Патологический гемблинг

-Да в вас нет ничего святого, Вы человек иль демон?

- Я?-игрок!

М.Ю. Лермонтов «Маскарад»

Неужели нельзя прикоснуться к игорному столу, чтобы тотчас же не заразиться суеверием?

Ф.М. Достоевский «Игрок»

Патологическое влечение к азартным играм (гемблинг) по классификации МКБ-10 (1994 г.) «заключается в частых повторных эпизодах участия в азартных играх, что доминирует в жизни субъекта и ведет к снижению социальных, профессиональных, материальных и семейных ценностей, не уделяется должного внимания обязанностям в этой сфере». В МКБ-10 патологическая зависимость от азартных игр рассматривается в

284

разделе «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте», в рубрике F60 - F69 «Расстройства привычек и влечений» (F63).

Патологический гемблинг является одной из наиболее распространенных форм поведенческой зависимости и по своим клиническим проявлениям более всего напоминает аддикции химические, когда объектом зависимости становится не психоактивное вещество, как в случае химической зависимости, а поведенческий паттерн. Вместе с тем, в литературе до сих ведутся дискуссии по поводу того, является ли гемблинг аддикцией или в большей степени представляет собой одну из форм обсессив- но-компульсивного расстройства.

В отечественной научной литературе гемблингом часто называют зависимость от азартных игр, что является семантически не совсем правильным использованием «кальки» с английского языка. Гемблинг - это общее понятие для обозначения азартной игры на деньги. Если речь идет о зависимости, представляется более правильным использование понятий «проблемный гемблинг», «патологический гемблинг», «патологическая склонность к азартной игре», «патологическая азартная игра».

Патологическое влечение к азартным играм развивается не у всех, для социальных гемблеров игра – это развлечение, которое не имеет негативных последствий. Они контролируют свою игровую активность, редко играют и редко думают об игре. Существуют профессиональные гемблеры, т. е. люди, игровая активность которых является плановой и систематической. Азартная игра - их основной источник дохода. Некоторые профессиональные игроки имеют предрасположенность к патологическому гемблингу и со временем могут перейти в категорию проблемных и патологических игроков.

К наиболее характерным признакам для азартных игр относят:

1.Постоянная вовлеченность, увеличение времени, проводимого в ситуации игры.

2.Изменение круга интересов, вытеснение прежних мотиваций игровой, постоянные мысли об игре, преобладание и воображении ситуаций, связанных с игровыми комбинациями.

3.«Потеря контроля», выражающаяся в неспособности прекратить игру как после большого выигрыша, так и после постоянных проигрышей.

4.Состояния психологического дискомфорта, раздражения, беспокойства, развивающиеся через сравнительно короткие промежутки времени после очередного участия в игре, с труднопреодолимым желанием снова приступить к игре. Такие состояния по ряду признаков напоминают состояния абстиненции у наркоманов, они сопровождаются головной болью, нарушением сна, беспокойством, сниженным настроением, нарушением концентрации внимания.

285

5.Характерно постепенное увеличение частоты участия в игре, стремление ко все более высокому риску.

6.Периодически возникающие состояния напряжения, сопровождающиеся игровым «драйвом», все преодолевающим стремлением найти возможность участия в азартной игре.

7.Быстро нарастающее снижение способности сопротивляться соблазну. Это выражается в том, что, решив раз и навсегда «завязать», при малейшей провокации (встреча со старыми знакомыми, разговор на тему игры, наличие рядом игорного заведения и т. д.) гемблинг возобновляется.

Вамериканской классификации психических расстройств (DSM-IV, 1994) диагноз патологического гемблинга ставится при наличии пяти и более пунктов из раздела А и пункта в сочетании с пунктом раздела «B».

Раздел А:

1.Поглощен гемблингом, например, постоянно возвращается в мыслях к прошлому опыту гемблинга, намеренно отказывается от гемблинга или, наоборот, предвкушает и готовится к реализации очередной возможности гемблинга, или обдумывает способ достать денежные средства для этого.

2.Продолжает игру при все возрастающем подъеме ставок, чтобы достичь желаемой остроты ощущений.

3.Предпринимал неоднократные, но безуспешные попытки контролировать свое пристрастие к гемблингу, играть меньше или совсем прекратить.

4.Проявляет беспокойство и раздражительность при попытке играть меньше или совсем отказаться от гемблинга.

5.Играет, чтобы уйти от проблем или снять дисфорию (в частности, чувство беспомощности, вины, тревогу, депрессию).

6.Возвращается к игре на следующий день после проигрыша, чтобы отыграться (мысль о проигрыше не дает покоя).

7.Лжет семье, врачу и другим людям, чтобы скрыть степень вовлеченности в гемблинг.

8.Совершал криминальные действия - такие, как подлог, мошенничество, кража, присвоение чужого имущества с целью обеспечения средств для гемблинга.

9.Ставит под угрозу и даже готов полностью порвать отношения с близкими людьми, бросить работу или учебу, отказаться от перспективы карьерного роста.

10.В ситуации отсутствия денег из-за гемблинга перекладывает решение проблем на других людей.

Раздел В:

Игровое поведение не связано с маниакальным эпизодом. R.Custer (1984) выделил три стадии развития гемблинга:

286

•стадию выигрышей;

•стадию проигрышей;

•стадию разочарования.

К«стадии выигрышей» относят признаки: случайная игра, частые выигрыши, воображение предшествует и сопутствует игре, более частые случаи игры, увеличение размера ставок, фантазии об игре, очень крупный выигрыш, беспричинный оптимизм. «Странное дело, я еще не выиграл, но поступаю, чувствую и мыслю, как богач, и не могу представлять себя иначе» (Ф.М. Достоевский «Игрок»).

«Стадия проигрышей» начинается, когда появляются: игра в одиночестве, хвастовство выигрышами, размышления только об игре, затягивающиеся эпизоды проигрышей, неспособность остановить игру, ложь и сокрытие от друзей своей проблемы, уменьшение заботы о семье или супруге, уменьшение рабочего времени в пользу игры, отказ платить долги, изменения личности - раздражительность, утомляемость, необщительность, тяжелая эмоциональная обстановка дома, одалживание денег на игру, очень большие долги, созданные как законными, так и незаконными способами, неспособность оплатить долги, отчаянные попытки прекратить играть.

«Стадии разочарования» характеризуется потерей профессиональной и личной репутации, значительным увеличением времени, проводимым за игрой, и размера ставок, удалением от семьи и друзей, угрызениями совести, раскаянием, ненавистью к другим, паникой, незаконными действиями, безнадежностью, суицидальными мыслями и попытками, арестом, разводом, злоупотреблением алкоголя, эмоциональными нарушениями, уходом в себя. «Впрочем, игроки знают, как можно человеку просидеть чуть не сутки на одном месте за картами, не спуская глаз с правой и

слевой» (Ф.М. Достоевский «Игрок»).

Уделяется особое внимание так называемым «ошибкам мышления», которые формируют иррациональные установки гемблеров. «Неужели нельзя прикоснуться к игорному столу, чтобы тотчас же не заразиться суеверием?» (Ф.М. Достоевский «Игрок»). К стратегическим ошибкам мышления относятся следующие внутренние убеждения, обусловливающими общее положительное отношение к своей зависимости:

1.Деньги решают все, в том числе проблемы эмоций и отношений с людьми.

2.Неуверенность в настоящем и ожидание успеха вследствие выигрыша, представление о возможности уничтожить жизненные неудачи успешной игрой.

3.Замещение фантазий о контроле над собственной судьбой фанта-

зиями о выигрыше.

«Я думаю, у меня сошлось в руках около четырехсот фридрихсдоров в какие-нибудь пять минут. Тут бы мне и отойти, но во мне родилось какое-то странное ощущение, какой-то вызов судьбе, какое-то желание дать ей щелчок, выставить ей язык» (Ф.М. Достоевский «Игрок»).

287

Ктактическим ошибкам мышления относятся, которые запускают

иподдерживают механизм «игрового транса» относятся:

1.Вера в выигрышный - фартовый - день.

2.Установка на то, что обязательно должен наступить переломный момент в игре.

3.Представление о том, что возможно вернуть долги только с помощью игры, то есть отыграть.

4.Эмоциональная связь только с последним игровым эпизодом при даче себе самому слова никогда не играть.

5.Убеждение о том, что удастся играть только на часть денег.

6.Восприятие денег во время игры как фишек или цифр на дисплее.

7.Представление о ставках как о сделках.

Выделяют множество различных концепций происхождения патологического гемблинга: психологические и психоаналитические, биологические, социальные и комплексные. Среди них следует отметить генетические. Предполагают связь определенных полиморфизмов генов дофамновой, серотониновой систем, а также гена моноаминоксидазы А с риском развития патологического гемблинга. Наибольшие изменения были выявлены при генотипировании в генах DRD2, DRD4, DAT1, TPH, ADRA2C, NMDA1 и PS1, по сравнению с контрольной группой.

Клинически влечение к азартным играм выражается тем, что становится непреодолимым, появляются признаки дезадаптации личности. Синдром зависимости представлен вначале обсессивным, затем обсессивно-ком- пульсивным влечением. Выявляется психический комфорт в ситуации игры и психический дискомфорт вне ее. Гемблер комфортно чувствует себя, в отличие от здоровых людей, только в ситуации игры. При этом процесс игры приобретает психотропный эффект. Одновременное прекращение игры в силу непреодолимого препятствия вводит пациента в состояние психического дискомфорта. Именно это в совокупности с обсессивным влечением формирует психическую зависимость от азартных игр и делает потребность в игре непреодолимой, а поведение принудительным. «В одиннадцатом часу у игорных столов остаются настоящие, отчаянные игроки, для которых существует только одна рулетка, которые и приехали для нее одной, которые плохо замечают, что вокруг них происходит, и ничем не интересуются во весь сезон, а только играют с утра до ночи и готовы были бы играть, пожалуй, и всю ночь до рассвета, если б можно было» (Ф.М. Достоевский «Игрок»).

Дополнительными провоцирующими ситуационными факторами являются посещения мест реализации аномального влечения (казино, салоны игровых автоматов, ночные клубы и т.д., в т.ч. и обилие соответствующей рекламы в общественных местах), встреча с лицами, участвовавшими ранее в игровых эпизодах, разговоры на тему игр, возможности «легкого выигрыша».

Следующей составляющей синдрома психофизической зависимости

288

является синдром физической зависимости. Физическое влечение приходит на смену обсессивному (т.е. навязчивым мыслям) и проявляется непреодолимым стремлением к процессу игры, причем по степени выраженности оно достигает уровня витальных влечений и даже подавляет их, т.е. блокируется потребность в пище, сне, нормативной сексуальности. При этом исчезает борьба мотивов, происходит полное поглощение сознания пациента игровой ситуацией. Внутриэксцессное компульсивное (т.е. интенсивное навязчивое влечение трансформируется в навязчивые действия) влечение к игре по силе своей выраженности превышает внеэпизодное компульсивное влечение.

Пациенты отмечают, что остановиться в случае проигрыша гораздо труднее, чем в случае выигрыша. Вне патологической ситуации при сохранении компульсивного влечения возникает состояние общего соматического неблагополучия, тягостное психоэмоциональное состояние. Об «абстиненции» можно говорить в случае непредвиденного вынужденного прекращения игры. Об этом свидетельствует более выраженный соматический дискомфорт - сердцебиение, боли в области сердца, колебания артериального давления, головная боль, отсутствие аппетита, бессонница. Психическое состояние становится еще более тягостным, появляется мрачность, чувство вины, опустошенность, досада, снижение настроения, раздражительность. Физический комфорт в состоянии реализации влечения возвращает «нормальное» соматическое состояние, восстанавливается чувство бодрости, активности, достаточная игровая работоспособность. Состояние после реализации обсессивно-компульсивного влечения в случае проигрыша либо выигрыша разнится полюсом аффективной окраски, не отличаясь кардинально в описании физического самочувствия.

Синдром измененной реактивности проявляется ростом толерантности – увеличением продолжительности и кратности игровых эксцессов, изменением форм исполнения – переход от случайных эпизодов к периодическим или систематическим, окончательное формирование предпочтительности игр. По аналогии с изменением форм опьянения можно говорить о выходе на первый план релаксирующего, гомеостабилизирующего и тонизирующего компонента психотропного эффекта.

На более поздних этапах происходит заострение и деформация личностных черт, вплоть до их оскудения, нарастание психосоциальной дезадаптации, которая проявляется финансовой несостоятельностью, криминальными действиями, снижением профессиональной продуктивности, конфликтами в семье, ее распадом. Сужается круг интересов, прекращается рост личности, кругозор ограничивается играми и всем, что с ними связано. Имея первично психогенную природу, это психическое расстройство со временем подвергается непроцессуальной эндогенизации и трансформации и приобретает специфическое прогрессирующее течение.

Одним из патогенетических методов лечения гемблинга предлогается ликвидация патологической детерминанты, играющей активную систе-

289

стемоформирующую и системостабилизирующую роль влечения к азартным играм. Это эффективно на ранних стадиях заболевания. На поздних стадиях, может быть полезной комплексная патогенетическая терапия, воздействующая на разные звенья патологической системы, подавляющие гиперактивность генератора (например, блокаторы Naили Са-каналов, ГАМК-комплексы и другие препараты), и патологической системы, в случае первоначальной неудачи нужно проводить соответствующий поиск. Помимо биологической фармакотерапии, следует использовать информационную терапию. Биологическая и информационная терапия вместе способны обеспечить не только активацию биологических саногенетических механизмов, но и формирование антипатологических функциональных систем достаточной мощности, которые могут подавить активность патологической системы по принципу доминанты.

Контрольные вопросы:

1.Что такое «патологический гемблинг»?

2.Каковы признаки патологического гемблинга?

3.5.5.Пищевые аддикции

Аддиктивное переедание (нервная булимия)

Промежуточным звеном между нехимическими и химическими аддикциями являются аддикции к еде, имеющие две формы – переедание и голодание. Нервная булимия характеризуется повторяющимися приступами переедания, невозможностью даже на короткое время обходиться без пищи и чрезмерной озабоченностью контролированием веса тела. Т.е. присутствует амбивалентное отношение к приему пищи: желание есть большое количество пищи сочетается с негативным, самоуничижительным отношением к себе и своей «слабости». Аддикция к еде возникает тогда, когда еда используется в виде аддиктивного агента, применяя который человек уходит от не устраивающей его субъективной реальности. В момент раздражения, неудовлетворенности, неудачи и скуки возникает стремление «заесть» неприятность, используя для этого процесс еды. При этом возможно появление стремления затянуть процесс еды во времени, посредством медленного употребления пищи, либо использованием большого количества еды. Такой уход от реальности может оказаться достаточно эффективным способом контроля своего настроения, провоцируя, таким образом, быстрое формирование зависимости.

Аддиктивное голодание (нервная анорексия)

Анорексия представляет собой расстройство, характеризующееся

290