шов в хирургии Ч1-2003

4

1. Инструменты для соединения тканей

1.1. Иглы хирургические Иглы хирургические предназначены для наложения швов на

различные ткани и органы. Иглы состоят из острия (кончика), стержня и ушка. Иглы подразделяют:

I. По форме:

А) прямые, Б) полуизогнутые, В) изогнутые,

малой кривизны (изгиб 120° или 1/3 окружности),

большой кривизны (изгиб 180° или 1/2 окружности).

II. По сечению стержня:

круглые (колющие или кишечные),

трехгранные (режущие),

плоские (тупые).

III. По конструкции игольного ушка:

разрезные автоматические с двумя отверстиями ("ласточкин хвост"),

портновские (неразрезные) с одним отверстием,

атравматические (без ушка) с запрессованным в стержень иглы шовным материалом.

Нумерация игл (табл.1.1.) имеет обратный порядок: чем больше номер, тем тоньше игла (игла №12 имеет диаметр 0,7 мм, а №1 - 1,5 мм).

1.2. Шовный материал

Шовный материал - это разнообразные по физическим свойствам материалы, применяемые в хирургии для соединения тканей или в иных целях (перевязка кровеносных сосудов, фиксации тканей без применения игл и др.).

Требования, предъявляемые к шовному материалу:

1.Должен легко подвергаться стерилизации и сохранять стерильность в течение длительного времени, не меняя при этом своих механических и биологических свойств.

2.Шовный материал должен обладать достаточно высокой механической прочностью.

3.Иметь гладкую поверхность во избежание дополнительной травматизации сшиваемых биологических тканей.

4.

5

5.Быть совместимым с биологическими тканями (не вызывать выраженной воспалительной или иммунной реакции).

6.Шовный материал не должен обладать выраженными гигроскопическими свойствами, замедлять сроки течения раневого процесса и терять свои механические свойства ранее заживления раны.

6

Классификация шовного материала

I. По происхождению:

натуральный (естественный),

искусственный (синтетический).

II. По свойствам:

рассасывающийся,

нерассасывающийся.

III. По структуре:

III. По структуре:

а) нить, состоящая из одного волокна (мононить), б) нить, состоящая из нескольких волокон (мультифиламентная нить):

крученая нить,

плетеная нить,

вязаная нить.

Краткая характеристика наиболее часто применяемых шовных материалов

Шелк хирургический изготавливается из натурального шелка-сырца с небольшим добавлением волокон хлопка для увеличения прочности. Относится к нерассасывающемуся крученому шовному материалу. Выпускается промышленностью не стерильный (в мотках) и (стерильный в ампулах) различной толщины по номерам: с 4/0 по 10. Как правило, нити с 4/0 по 1/0 соединены с атравматическими иглами. Обладает высокой, зависящей от толщины нити, прочностью.

Капрон - синтетический нерассасывающийся шовный материал. Выпускается, как и шелк, в виде крученых нитей по номерам. По своим физикохимическим, механическим и биологическим свойствам превосходит хирургический шелк.

Кроме капрона, широкое применение для соединения тканей в хирургии нашел синтетический шовный материал в виде нитей из лавсана, нейлона, фторлона, дакрона и др. Наряду с низкими гигроскопическими свойствами и умеренной асептической воспалительной реакции тканей, при длительном

нахождении в них шовного материала. Синтетические нити обладают более высокой механической прочностью. В связи с низким коэффициентом трения синтетического шовного материала (особенно в виде мононити), завязывать синтетические нити необходимо на три узла и оставлять при срезании более длинные концы (4-5 мм).

7

Металлическая проволока, применяемая в качестве шовного материала, изготавливается из кобальта, никеля, тантала, серебра. Наиболее полно требованиям, предъявляемым к шовному материалу, отвечает танталовая проволока, т.к. она стойка к коррозии, обладает весьма малой электрической активностью, упруга и прочна. Выпускается в виде одноили многожильной нити диаметром от 0,1 до 1 мм семи номеров: №1,5, №2, №2,5, №3, №3,5, №4,5, №6.

Кетгут - рассасывающийся шовный материал, изготовленный из тонких кишок (мышечной оболочки) и сухожилий мелкого рогатого скота. Выпускается промышленностью не стерильный (в мотках) и стерильный (в ампулах) различной толщины (от 0,1 до 0,82 мм) по номерам: от 5/0 до 6. Сроки рассасывания

кетгутовой нити (в среднем от 14 до 21 суток) и зависят от многих факторов: толщины, способа стерилизации и обработки, состояния сшитых тканей, медикаментозной терапии и др. Кетгутовые нити следует завязывать тремя узлами и при срезании свободных концов оставлять "хвостики" длиной 5-7 мм. Находясь в тканях, кетгут вызывает не только асептическое воспаление, но и сенсибилизацию организма больного. Повторное использование кетгута, близкого по антигенным свойствам к кетгуту, ранее применявшемуся при хирургическом лечении данного пациента, может привести к несостоятельности швов из-за развития иммунного воспаления. Большими сроками рассасывания при отсутствии аллергогенных свойств обладают синтетические рассасывающиеся нити - акцелон, викрил, дексон, полидиаксанон и др.

Выпускаемый промышленностью шовный материал в зависимости от диаметра имеет метрическую и условную нумерацию (табл. 1.2.). Шовный материал от №12/0 до №0 обычно применяют для швов нервов и кровеносных сосудов, №1-2 для кишечных швов, №3-4 для кожных швов, №4-6 для шва апоневроза.

В связи с многообразием применяемых в лечебных учреждениях Российской Федерации шовного материала зарубежного (табл.1.3) и отечественного (табл. 1.4) производства у молодых врачей могут возникать некоторые трудности в выборе шовного материала, связанные с его физическими и биологическими свойствами.

1.3. Иглодержатели

Иглодержатель - инструмент, предназначенный для удержания и проведения через ткани хирургической иглы вместе с лигатурой при наложении швов. Конструкция иглодержателя обеспечивает надежную фиксацию хирургической иглы за счет насечек и выемки на рабочей части (губок) и

8

длинных ручек с фиксирующим устройством (кремальера). Медицинская промышленность выпускает иглодержатели с различным фиксирующим устройством или без него (рис.2.1).

Иглодержатель Гегара имеет прямые ручки различной длины (150, 200 и 250 мм) с кольцами, в основании которых находится кремальера. Губки иглодержателя полукруглой формы с выемкой и насечками. Для фиксации иглы в иглодержателе следует сжать ручки до первого (умеренное удержание иглы) или второго (максимальное удержание иглы) щелчка. Чтобы освободить иглу, необходимо сжать ручки инструмента, слегка развести их в стороны и отпустить. Из-за конструкции кремальеры иглодержателя в момент освобождения иглы ею наносится дополнительная травма сшиваемым тканям.

Иглодержатель Матье отличается от иглодержателя Гегара формой губок и устройством кремальеры. Губки плоские с насечками и без выемки. Кремальера "плавающего" типа: для фиксации иглы необходимо сжать ручки инструмента

до первого или второго щелчка, а для освобождения иглы еще раз сжать ручки инструмента и, без разведения их в стороны, отпустить. При данной конструкции фиксирующего устройства игла при ее освобождении в меньшей степени травмирует сшиваемые ткани.

Рис 1.1. Иглодержатели с различной конструкцией фиксирующего устройства и изогнутые иглы с различным сечением стержня:

а- иглодержатель Матье; б - иглодержатель Гегара,

в- колющие изогнутые иглы; г - режущие изогнутые иглы;

д- пружинные микроиглодержатели.

Микроиглодержатели предназначены для микрохирургических операций. Их особенностью являются небольшие размеры (длина в среднем около 140 мм), подпружиненные ручки и легкая изогнутость губок.

10

Таблица 1.3

Характеристика шовного материала, выпускаемого фирмой ETHICON

11

Таблица 1.4

Характеристика шовного материала КПФХО "Татхимфармпрепараты"

12

2.Основы техники хирургического шва

2.1.Основные правила подбора игл, шовного материала, захватывания иглы в иглодержатель

Подбор игл. Для ушивания кожных ран, сшивания апоневрозов и мышц применяют изогнутую трехгранную режущую иглу. Наложение швов органов, как правило, требует использование круглых колющих игл. Длина и кривизна иглы определяются объемом сшиваемых тканей и глубиной раны.

Подбор шовного материала. Толщина шовного материала должна соответствовать размерам иглы: для крупных по размерам игл - толстые нити, для мелких игл - тонкие нити. Нить должна входить в игольное ушко при приложении умеренного усилия, без разволокнения или нарушения структуры шовного материала. Из игольного ушка нить не должна выпадать, но при этом легко вытягиваться.

Снаряжение иглодержателя иглой. Иглу для наложения шва зажимают в иглодержателе. Для этого иглодержатель берут в правую руку и захватывают иглу за стержень, не доходя 2-3 мм до игольного ушка так, чтобы кончики губок иглодержателя выступали на 1-2 мм, а угол, образованный губками иглодержателя и стержнем иглы, был близок к 90°. Острие иглы должно быть обращено влево, ушко - вправо, а оба конца изогнутой иглы - вверх (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Положение иглы в иглодержателе: а – правильное; б – неправильное.

13

Снаряжение иглы шовным материалом. Шовным материалом игла снаряжается следующим образом: нить (длина ее должна быть 18-20 см для отдельного узлового шва и 40-45 см для непрерывного) укладывают вместе с иглодержателем в правую руку и прижимают к ладони или иглодержателю. Левой рукой нить натягивают, проводят под иглой в угол, образованный стержнем иглы и кончиком губок иглодержателя. Затем нить в натянутом состоянии укладывают в прорезь игольного ушка (рис. 2.2). Натягивая нить с несколько большим, чем ранее, усилием, добиваются прохождения ее через прорезь игольного ушка в отверстие игольного ушка. Подтягивая за один из концов нити, располагают ее в игле таким образом, чтобы короткий конец составлял 1/3 или 1/4 часть общей длины.

Рис. 2.2. Снаряжение иглы шовным материалом.

2.2. Техника наложения шва

Наложение шва. Для наложения шва иглодержатель с иглой, снаряженной шовным материалом, следует взять в правую руку так, чтобы острие иглы было обращено вниз, а ушко - вверх (кисть в положении пронации). Соединяемые ткани прошиваются "на себя". Вкол иглы делают перпендикулярно плоскости сшиваемой ткани или органа. Игла должна захватывать одинаковый объем сшиваемых тканей, т.е. следует стремиться к тому, чтобы расстояние между точкой вкола и точкой выкола иглы от краев раны было одинаковым. Кроме того, следует помнить, что:

при разной толщине краев раны вкол делают через тонкий край, а выкол - через толстый;

при разной подвижности краев раны вкол делают в наиболее подвижный край, а выкол - через менее подвижный.

14

Для облегчения прохождения иглы через ткани (особенно плотные: кожа, апоневроз) иглу вкалывают и выкалывают у самых кончиков браншей пинцета. Во избежание деформации стержня иглы и для меньшей травматизации сшиваемых тканей, изогнутая игла должна проводиться через них по траектории, близкой к кривизне иглы. Если невозможно одномоментное проведение иглы через оба края сшиваемых тканей, то иглу проводят в два этапа с выходом ее в глубине раны. При наложении отдельного узлового шва ассистентом удерживается длинный кончик нити до тех пор, пока из игольного ушка не выйдет короткий. При наложении непрерывного шва ассистент постоянно удерживает длинный конец нити в натянутом состоянии. Фиксация соединяемых тканей в определенном положении обеспечивается завязыванием шовного материала в узел. Узел должен располагаться либо со стороны вкола, либо со стороны выкола, но не над раной.

2.3. Способы завязывания узлов

При завязывании узлов следует соблюдать следующие правила:

* при завязывании узла обе нити должны быть натянуты, т.к. ослабление натяжения шовного материала может привести к смещению узла. Чрезмерное натяжение шовного материала, в свою очередь, чревато прорезыванием сшиваемых тканей;

* узел должен завязываться по ходу нитей. При перекручивании нитей в процессе завязывании узла в последующем может произойти их расправление и, как следствие этого, ослабление и развязывание узла с расхождением краев раны

(рис. 2.3).

Рис.2.3. Образование ложного узла при перекручивании нити.

15

В хирургии чаще всего применяются: простой (женский) узел,

хирургический узел и прямой морской узел (рис. 2.4).

Рис. 2.4. Виды узлов:

а - женский узел; б - хирургический узел; в - прямой морской узел.

17

4-я позиция: не отпуская перекреста нитей, кисть на которой формируется узел перевести из положения пронации в положение супинации (рис.2.5г).

5-я позиция: захватить указательным и большим пальцами свободной от формирования узла кисти нефиксированный конец нити (рис.2.5д).

6-я позиция: затянуть узел.

Примечания:

1.Для завязывания женского узла повторить позиции 1-6 с формированием узла на пальцах той же кисти, на которой формировался первый узел.

2.Для завязывания хирургического узла позиции 1-5 выполнить 2 раза на пальцах одной и той же кисти и только после этого позицию 6. Затем повторить позиции 1-6 на пальцах той же кисти.

3.Для завязывания морского узла выполнить позиции 1-6 с формированием узла на пальцах одной (допустим, левой) кисти, а затем позиции 1-6 с формированием узла на пальцах другой (допустим, правой) кисти.

2-й способ. Рекомендуется при завязывании в узел длинных лигатур.

1-я позиция: неперекрещенные нити зажимаются между подушечками ногтевых фаланг большого и указательного пальцев обеих кистей (рис.2.6а). Обе кисти в положении пронации.

2-я позиция: первую кисть (ту, которая будет вязать узел) перевести из положения пронации в положение супинации так, чтобы нить оказалась перекинутой через указательный палец. Отвести V палец так, чтобы между нитью, натянутой между указательным и V пальцами, и ладонной поверхностью

III и IV пальцев получился промежуток, достаточный для прохождения III пальца (рис.2.6б).

3-я позиция: перекрестить нити. Для этого вторую кисть переместить в такое положение, чтобы нить зажатая в ее пальцах оказалась в промежутке между указательным и III пальцами первой кисти (рис.2.6в).

4-я позиция: согнуть III палец первой кисти над нитью, фиксированной пальцами второй кисти. Ногтевую фалангу III пальца первой кисти заводят под нить, зафиксированную пальцами этой же кисти. Разогнуть и выпрямить III палец первой кисти (рис.2.6г).

5-я позиция: первую кисть перевести из положения супинации в положение пронации. При этом нить удерживать плотно сведенными III и IV пальцами этой же кисти. Для завязывания узла нить захватить подушечками ногтевых фаланг большого и указательного пальцев первой кисти (рис.2.6д).

Для завязывания второго узла повторить позиции 1-5.

18

Рис. 2.6. 2-й способ завязывания нитей в узел:

а – 1-я позиция; б – 2-я позиция; в – 3-я позиция; г – 4-я позиция; д – 5-я позиция.

19