ШОКИ современное представление

ШОКИ современное представление, принципы

Шок - состояние, при котором сердечный выброс недостаточен для обеспечения метаболических потребностей тканей

Шок — состояние недостаточной тканевой перфузии, при котором потребление кислорода тканями неадекватно их потребностям для аэробного

С клинико-терапевтических позиций: Шок - прогрессирующая недостаточность тканевого кровообращения (перфузии)

Причины шока:

1. кардиальные

миокардиальные (снижение сократимости) – ОИМ, миокардиты,

дилатационная кардиомиопатия,

декомпенсированная СН

клапанные (травма, разрыв)

аритмические

нарушение преднагрузки (тампонада сердца, митральный стеноз)

нарушение постнагрузки (вазоспазм, аортальные пороки, ТЭЛА)

2. периферические

А. Истинная гиповолемия – снижение ОЦК, централизация кровообращения

Геморрагический шок (кровопотеря)

Ожоговый шок (плазмопотеря )

Травматический шок (кровопотеря + боль)

Гиповолемический шок (дегидратация)

Б. относительная гиповолемия (вазогенная)

Анафилактический шок

Септический шок

Нейрогенный шок

Гемотрансфузионный шок

Реперфузионный шок

ПРИЧИНЫ ШОКА

1 первично возникшая потеря ОЦК = абсолютная гиповолемия (кровотечение, эксикоз, потеря плазмы при ожогах и обвариваниях) нарушение сосудистого тонуса = относительная гиповолемия нарушение распределения крови и патологическое её депонирование (сепсис, анафилаксия, интоксикация)

2 первичная сердечная недостаточность, неадекватности сердечного оттока (аритмии, миокардиты, ОЛЖН, ОИМ) наличие внутригрудных препятствий кровотоку (ТЭЛА, жировая, воздушная эмболии)

ВИДЫ ШОКА

гиповолемический (геморрагический, ожоговый, ангидремический)

распределительный (ТСШ, нейрогенный, анафилактический)

кардиогенный (аритмический)

обструктивный

Редкие типы шока

Диссоциативный (отравление СО, метгемоглобинемия)

Шок может быть также вызван сочетанием этиопатогенетических факторов, например, травматический — гиповолемический шок + выраженная болевая

Патофизиологические эффекты гиповолемии

Осложнения шока

ПОН после неадекватной циркуляции приводит к анаэробному метаболизму метаболическому ацидозу клеточной дисфункции повреждению и гибели клеток

Нарушение клеточных функций при шоке

Клиника шока определяется явлениями органной дисфункции: холодная, влажная, бледно-цианотичная кожа резко замедленный кровоток ногтевого ложа беспокойство, угнетение сознания диспноэ олигурия парез ЖКТ, острые язвы

Клинические признаки

ранние (компенсированный шок) тахикардия удлинение времени заполнения капилляров ( > 2 с) холодные конечности или пятнистые конечности тахипноэ снижение двигательной активности N или  рН из-за респираторной компенсации

декомпенсированный шок (нарушение функции внутренних органов и ишемия клеток) значительная тахикардия удлинение времени заполнения капилляров ( > 4 с) бледность или цианоз гиперпноэ, одышка, стонующее дыхание гипотензия олигурия

ЗСН (кардиогенный шок) снижение уровня сознания и изменение ментального статуса декомпенсированный метаболический ацидоз (  рН) лабораторные данные соответствуют ПОН вследствие ишемии органов

поздний или терминальный шок выраженная гипотензия, слабый периферический пульс или его отсутствие, холодные конечнсти брадипноэ, брадикардия сниженный уровень сознания до комы анурия

Шок представляет угрозу для жизни, поэтому противошоковые мероприятия следует проводить в первую очередь, независимо от основного заболевания

Гипотензия - поздний признак шока, свидетельствующий о сердечно-сосудистой декомпенсации

30. Исследования при

Исследования при шоке

Анамнез : длительность летаргии плохое питание потери жидкости снижение диуреза травма

ЗСН исходное состояние лихорадка, инфекции иммунодефицит прием пищи и лекарств

Исследования при шоке в стационаре

Rg-графия грудной клетки : размер сердца легочные сосуды признаки отека легких размер печени и селезенки напряженный пневмоторакс

Лабораторные : общий анализ крови тромбоциты протромбиновое время ЧТПВ (частичное тромбопластиновое время) электролиты общий азот крови креатинин глюкоза кальций посев крови ГАК исследование на токсины (по показаниям) анализ мочи

Цель лечения при шоке - предупреждение дальнейшего повреждения с помощью улучшения оксигенации, вентиляции и органной перфузии

Цели лечения

1. Среднее АД > 9 0 мм рт. ст.

2. Sa O2 > 90%

3. Диурез > 20 мл/ч

4. Восстановление психического статуса (ясное сознание, ориентация в обстановке и во времени) 5. Устранение метаболического ацидоза (pH крови 7,3—7,5)

6. Температура тела > 35°C

Общие мероприятия (Нефармакологическое лечение)

Оксигенация / вентиляция 100% кислород : ВИВЛ, при необходимости через маску с клапаном и резервуаром подумать об интубации (после начальной интенсивной инфузии р-ров из-за возможных побочных эффектов интубации и ИВЛ с ПД при гиповолемическом шоке) мониторинг

Сосудистый доступ 2 канюли большого размера в две вены (два доступа) первоначально обеспечьте периферический доступ, затем центральный или внутрикостный, последний - венесекция

Мониторинг

1. Контроль АД

2. Контроль диуреза

ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК

ПРИЧИНЫ потеря массы крови (геморрагический, травматический шок) плазмопотеря (ожоговый шок, шок при перитоните, низкой кишечной непроходимости) потеря воды и электролитов из плазмы (ангидремический шок)

Патофизиология Клинические проявления возникают при острой потере более 20% внутрисосудистой жидкости вследствие кровотечения или обезвоживания

Лечение гиповолемического шока (современный подход) Струйное введение объёмвозмещающих растворов до восстановления АД и пульса!

РАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЙ ШОК

причины

Анафилаксия (Антибиотики Вакцины Кровь Местные анестетики Йодсодержащие контрасты Укус насекомых Пища Латекс)

Неврологическое повреждение (Повреждение ствола мозга - Спинальное повреждение)

Ганглионарная блокада - спинальная и ЭД анестезия

Септический шок

Острая надпочечниковая недостаточность

Медикаментозные препараты (вазодилаторы)

Патофизиология: Значительное снижение ОПСС с перераспределением внутрисосудистого объема вследствие повышения проницаемости капилляров или артериовенозного сброса

Гемодинамика и данные физикального исследования Низкое ЦВД Повышенный СВ Низкое ОПСС Набухания шейных вен нет Конечности теплые Наполнение капилляров ногтевого ложа нормальное

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

основные причины

Инфаркт миокарда

Тяжелый миокардит

Острая митральная или аортальная недостаточность

Тромбоз протезированного клапана

Разрыв межжелудочковой перегородки

Разрыв свободной стенки левого желудочка

Кардиомиопатии - обструктивная - инфекционная - токсическая - радиационная

Патофизиология Снижение УО при поражении сердца Нарушения сократимости Недостаточность или обструкцию клапанов Внутрисердечный сброс слева направо

Гемодинамика и данные физикального исследования

Высокие ЦВД и ДЗЛА

Низкий СВ

Высокое ОПСС

Набухание шейных вен

Холодный пот

Замедленное наполнение капилляров ногтевого ложа

Возможны отек легких

Боль в груди

Шум в сердце

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК формы (по Е.И.Чазову)

Рефлекторный

Истинный

Аритмический

ОБСТРУКТИВНЫЙ ШОК

причины

Обструкция в большом круге кровообращения - пересекающее аорту повреждение - аневризма аорты - асимметричная гипертрофия перегородки - идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз - стеноз аорты - стеноз митрального клапана - критическая коарктация аорты - прерванная дуга аорты

Обструкция в малом круге кровообращения - критический стеноз легочной артерии - эмболия ЛА (эмбол, воздух, жир) - критическая легочная гипертензия В

Внекардиальная обструкция - тампонада сердца - пневмоторакс - острая бронхиальная обструкция - острая эмфизема

Патофизиология Снижение УО вследствие нарушения наполнения или опорожнения желудочков внесердечного происхождения

Гемодинамика и данные физикального исследования

Высокое или низкое ЦВД

Низкий СВ

Высокое ОПСС

Часто — набухание шейных вен

Холодный пот

Замедленное наполнение капилляров ногтевого ложа

Иногда — отек легких