шов в хирургии Ч1-2003

Показания к наложению хирургических швов ран кожи

1.Операционные раны.

2.Случайные раны (укушенные, рваные, ушибленные, резаные, рубленые, огнестрельные и др.).

Классификация кожных швов

А. По времени наложения

1.Первичный шов – шов, наложенный на рану не позднее 5 часов с момента нарушения целостности кожи;

2.Вторичный шов - накладывается на рану спустя 5 и более часов. Различают по срокам:

первично отсроченный шов – шов, наложенный в первые 7 дней при условии отсутствия признаков воспаления раны, но до появления грануляций в ней;

ранний вторичный шов – шов, накладываемый на рану с грануляциями на 8 -14-е сутки;

поздний вторичный шов - шов спустя 15 и более суток с момента получения раны, с иссечением ее краев.

Б. По технике:

1.Отдельные узловые швы;

2.Непрерывные швы;

3."Косметические" (адаптивные) швы.

Требования к кожным швам

1.Шов должен обеспечивать соприкосновение однородных тканей без чрезмерного натяжения.

2.При наложении шва не должно формироваться "мертвое пространство" в глубине раны.

3.В глубине раны должно оставаться как можно меньше шовного материала.

4.После применения кожного шва должен сформироваться малозаметный рубец.

21

Техника отдельного узлового кожного шва

Для наложения швов на кожу применяют трехгранные изогнутые иглы. Захватив хирургическим пинцетом один из краев раны, иглу вкалывают как

можно ближе к браншам пинцета. Чтобы края раны не вворачивались внутрь (рис. 3.8), в шов необходимо захватывать подкожной жировой клетчатки и соединительной ткани больше, чем кожи (рис. 3.9). Игла должна пройти под дном раны во избежание образования "мертвого пространства" Рис. 3.10). Затем пинцетом захватывают второй край раны и проводят иглу через него таким образом, чтобы ее острие вышло напротив место вкола. Когда покажется острие иглы, с нее снимают иглодержатель. Для выведения (выкола) иглы ее вновь захватывают иглодержателем, несколько отступя от острия. Для меньшей травматизации игла в сшиваемых тканях должна проходить с учетом ее кривизны. Расстояние между отдельными швами 1 - 2 см, а точки вкола и выкола иглы 0,5 - 1 см от краев раны. При завязывании шовного материала узел затягивают до соприкосновения краев раны. Узел должен располагаться либо над местом вкола, либо над местом выкола, но не над раной (рис. 3.11).

8-образный шов Спасокукоцкого. Применяется при глубоких ранах, когда не представляется возможным одним стежком захватить в шов ее дно. Вкол иглы делают на одном из краев раны. Иглу выкалывают из подкожной жировой клетчатки примерно в середине глубины раны (рис. 3.12). Следующий вкол иглы осуществляют в подкожную жировую клетчатку противоположного напротив точки выкола. Иглу проводят под дном раны. Выкалывают иглу также на середине глубины раны. Последний вкол делают в подкожную жировую на противоположном выколу краю клетчатку края раны выводят иглу через кожу.

Вертикальный П-образный шов Донатти. Иглу вкалывают отступя 2 см от края раны и, захватив дно раны, выкалывают на противоположном краю раны, отступя на 2 см от ее края. Развернув иглу на 180°, делают вкол отступя 5 мм от края раны, и проводят иглу только через кожу. Затем вкалывают иглу в кожу противоположного края раны и выводят ее в 5 мм от края раны (рис.3.13). Т.о., хвостики лигатуры оказываются на одном краю раны. При наложении шва необходимо следить за симметричностью расположения вколов и выколов иглы на обоих краях раны.

Техника непрерывного кожного шва

Положительным свойством непрерывного шва является быстрота его наложения, но ослабление одного из стежков неизбежно скажется на соседних. В связи с этим хирурги значительно реже применяют различные модификации непрерывного шва для ушивания кожных ран. Для наложения непрерывного шва игла снаряжается длинной (около 40-50 см) нитью.

22

Непрерывный шов (рис. 3.14а). Первый стежок непрерывного шва накладывается так же, как при отдельном узловом (точки вкола и выкола иглы напротив друг друга). При завязывании узла удобнее длинную нить держать в левой руке, а вязать узел - правой. Узел формируется над точкой вкола иглы. Второй вкол делают на противоположном от узла краю раны. Иглу проводят через кожу и подкожную жировую клетчатку под таким углом по отношению к длинной оси раны, чтобы расстояние между стежками было примерно 1 см. При наложении каждого последующего стежка нить вблизи от точки выкола всегда должна быть натянутой. Несоблюдение этого положения приведет к ослаблению всей линии шва. Последний стежок непрерывного шва накладывают так же, как и первый. Особенность завязывания узла последнего стежка непрерывного шва состоит в том, что в одной руке хирурга будет находиться сдвоенная нить, а в другой - одинарная.

Непрерывный обвивной шов Мультановского. Первый стежок и все последующие стежки шва накладываются так же, как при отдельном узловом шве (точки вкола и выкола иглы находятся напротив друг друга). Нить у места вкола располагают в виде петли таким образом, чтобы игла при выколе была внутри нее (рис. 3.14б). Узел последнего стежка завязывают так же, как при простом непрерывном шве. Непрерывный обвивной шов Мультановского в меньшей степени склонен к распусканию.

24

Техника "косметического" (адаптивного) кожного шва

Шов Холстеда. Для его наложения применяется атравматическая игла, снаряженная мононитью. Иглу вкалывают в кожу на 1 см отступя от одного из углов раны и выкалывают через дерму в угол раны. Свободный конец нити фиксируют к марлевому шарику узлом. Дальнейшие стежки накладываются вколами и проведением иглы только через кожу то одного, то другого края раны. Причем место вкола иглы на одном краю раны должно соответствовать месту выкола на другом (рис. 3.15а). После наложения каждого стежка края раны сближают натягиванием нити. После выполнения последнего стежка иглу проводят через угол раны с выколом на 1 см отступя от него. Нить завязывают на марлевом шарике (рис. 3.15б).

Двухрядный шов Холстеда - Золтана. Оба ряда этого шва соединяют края раны на уровне кожи и подкожной жировой клетчатки. Нити шовного материала проходят параллельно сосудам и не нарушают кровоснабжения краев раны. В связи с этим именно этот шов получил наибольшее распространение среди адаптационных непрерывных швов.

В первую очередь накладываются стежки глубокого ряда. Иглу вкалывают в кожу на 1,5 - 2 см отступя от одного из углов раны и выкалывают через середину толщины подкожной жировой клетчатки в угол раны. Дальнейшие стежки

25

накладываются вколами и проведением иглы только через подкожную жировую клетчатку то одного, то другого края раны. Причем место вкола иглы на одном краю раны должно соответствовать месту выкола на другом (рис. 3.16). После наложения каждого стежка края раны сближают натягиванием нити. После выполнения последнего стежка иглу проводят через угол раны с выколом на 1,5 - 2 см отступя от него.

Во вторую очередь накладывают стежки поверхностного ряда по технике шва Холстеда. Хвостики нитей поверхностного и глубокого ряда связываются между собой в узел.

3.2. Шов апоневроза

Требования к швам, накладываемым на апоневроз

1.Шов должен обладать высокой прочностью ввиду значительной механической нагрузки на апоневрозы при сокращении мышц.

2.Шов должен обеспечивать длительное соприкосновение соединяемых краев в связи с низкими регенераторными возможностями апоневрозов.

Выше перечисленные требования обусловливают применение отдельных

узловых швов с использованием нерассасывающегося шовного материала (№4- 6).

Простой узловой шов. Апоневроз прокалывают, отступя 1 см от одного края разреза, и, проведя иглу на 1 см под другим без захвата лежащих под апоневрозом тканей краем, выкалывают иглу. Точки вкола и выкола иглы должны быть симметричны. Узел затягивают до плотного, без гофрирования соединения сшиваемых краев апоневроза (рис.3.17а).

Отдельный узловой шов с образованием дубликатуры апоневроза Жирара-Сика. Апоневроз прокалывают отступя 1 см от одного края разреза, и, проведя иглу на 1 см над другим краем, вкалывают ее. Выкол иглы осуществляют на 1 - 1,5 см от точки вкола. При затягивания узла формируется дупликатура апоневроза (рис.3.17б)..

Применение П-образных швов в той или иной модификации снижает вероятность их прорезывания при широком соприкосновении сшиваемых участков апоневроза. При наложении П-образных швов все точки вколов и выколов иглы должны быть симметричны.

П-образный шов с образованием дупликатуры апоневроза. Апоневроз прокалывают отступя 1,5-2 см от одного края разреза (без захвата лежащих под апоневрозом тканей). Проводят иглу над другим краем, делают стежок длиной 1см параллельно разрезу апоневроза, так же отступя от края на 1,5-2 см. Последний вкол делают изнутри кнаружи в тот листок апоневроза, с которого начали накладывать шов (рис.3.17в).

28

Требования к мышечным швам

1.При наложении шва следует использовать рассасывающийся шовный материал.

2.Все точки вколов и выколов иглы должны быть симметричны.

3.Во избежание разволокнения мышцы (из-за разделенности мышечных волокон и пучков соединительной тканью) применять П-образные или 8- образные швы.

4.Швы ориентировать так, чтобы нити шли по ходу волокон мышц. В противном случае возможно сдавление кровеносных сосудов и нервных волокон, что приведет к атрофии мышцы (в худшем случае к ее некрозу) и формированию грубого рубца.

5.В шов необходимо захватывать фасцию, окружающую мышцу.

6.Узлы затягивать только до соприкосновения краев мышцы.

Классификация мышечных швов

1.Швы, применяемые при разъединении мышцы по ходу волокон.

2.Швы, применяемые при разъединении мышцы поперек хода волокон.

Швы, применяемые при разъединении мышцы по ходу волокон

Простой узловой шов. Иглу вкалывают снаружи внутрь в один из краев мышцы, отступя на 1 см от раны. Проводят ее через всю толщу мышцы и выкалывают, так же отступя на 1 см от раны. Точно также, только изнутри кнаружи делают вкол и выкол в другой край мышцы. Узел формируют сбоку от раны (рис. 3.19а).

П-образный шов. Иглу вкалывают снаружи внутрь в один из краев мышцы, отступя на 1 см от раны. Проводят ее через всю толщу мышцы и выкалывают также отступя на 1 см от раны. Затем проводят иглу с нитью под этим же краем мышцы и, отступя на 1,5-2 см от точки выкола, делают вкол и выкол изнутри кнаружи. Иглу переводят на противоположный край мышцы (рис. 3.19б). Проделывают аналогичный стежок, но иглу с нитью ведут под вторым краем мышцы по направлению к первому вколу. Длинные нити при завязывании узла будут идти параллельно длинной оси раны мышцы.

8-образный шов. Техника наложения 8-образного шва похожа на технику наложения П-образного шва. Отличие состоит в том, что вкол на втором краю мышцы делают напротив вкола на первом крае (рис. 3.19в). Таким образом, длинные нити, завязываемые в узел, будут перекрещиваться.

29

Швы, применяемые при разъединении мышцы поперек хода волокон

П-образный шов. Иглу вкалывают и выкалывают на одном краю пересеченной поперек волокон мышцы, а затем прошивают другой край мышцы (рис. 3.19г). Отступя на 1,5 см от места выкола иглы повторяют стежок шва в обратном

Рис. 3.19. Мышечные швы:

а - простой узловой шов; б - П-образный по ходу волокон; в - 8-образный по ходу волокон; г - П-образный поперек волокон; д - 8-образный поперек волокон.

Общие положения наложения сухожильного шва:

для хорошего сопоставления сухожильной раны, поврежденные концы сухожилий выравниваются;

32

в качестве шовного материала желательно использовать мононить или металлическую проволоку. Хорошие результаты дает применение капрона (№1, №2), супрамида или полинеоксида (№1, 2/0-6/0);

в первую очередь накладывается шов на проксимальный конец сухожилия;

желательно применение микрохирургической техники для тонкой адаптации сухожильной раны.

Постоянные швы, накладываемые на сухожилия в синовиальных влагалищах

с нитями и узлами на поверхности сухожилия Поперечный шов. Техника наложения поперечного шва чрезвычайно

проста (рис. 3.21а): отступя от места повреждения на 1,5-2 см делают вкол и выкол иглой так, чтобы игла прошла через центр проксимального конца сухожилия. Затем, отступя на 1-1,5 см, делают той же иглой аналогичный вкол и выкол на дистальном конце. Узел располагают в стороне от места повреждения сухожилия. Шов не дает тонкой адаптации сухожильной раны.

Шов Хеглера. По технике практически не отличается от поперечного шва. Накладываются несколько поперечных швов на равном расстоянии (180°) друг от друга (Рис. 3.21б). При несколько лучшей тонкой адаптации сухожильной раны в большей мере способствует разволокнению сухожилия.

Шов Дрейера. Суть шва состоит в том, что после выполнения поперечного стежка нити, проходящие внутри сухожилия, должны перекрещиваться (рис.

3.21в).

Постоянные внутриствольные швы, накладываемые на сухожилия в синовиальных влагалищах

Шов Ланге. Сухожилие по ширине делится на 3 равных отрезка. Первый вкол в проксимальный конец сухожилия делается на границе наружной и средней трети. Прямая игла проводится внутри сухожилия параллельно краю и выкалывается на торце его проксимального конца (рис. 3.21г). Затем делают вкол в торец дистального отрезка сухожилия и, проведя иглу параллельно краю, выкалывается из него. Игла освобождается от нити. Для наложения второго стежка шва Ланге (аналогичному по технике первому стежку) игла снаряжается нитью, находящейся на проксимальном конце сухожилия. Этот шов хорошо адаптирует края сухожилия, но его узел находится на поверхности сухожилия и мешает скольжению.

Шов Кюнео. Накладывается с помощью 2-х атравматических прямых игл на одной лигатуре. Проксимальный конец сухожилия прошивается в поперечном направлении. Затем то одной, то другой иглой конец сухожилия прошивают несколько раз в косом направлении так, чтобы нити перекрещивались друг с другом (рис. 21д). Место последнего выкола иглы должно приходиться на торец

33

сухожилия ближе к его краю. Точно также второй парой игл накладываются стежки на дистальный конец сухожилия, после чего завязывают узлы. Шов Кюнео хорошо адаптирует края сухожилия, а узлы не мешают скольжению.

Рис. 3.21. Швы сухожилий: