Пиелонефрит

неспецифическое инфекционное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы.Классификация • Течение латентный и рецидивирующий (протекает с обострениями) • Первичный (развившийся в здоровой почке без нарушения уродинамики) и вторичный (развившийся на фоне заболевания почки • Фазы: обострение (активный пиелонефрит), ремиссия (неактивный пиелонефрит) • Локализация: односторонний (редко), двухсторонний •  Осложнения: наличие артериальной (симптоматической) гипертензии, ХПН, АНЕМИЯ. • формы: гематурич, анемич, тубулярная, азотемическая, гипертоническая. Этиология •  при хроническом — Escherichia coli (75%), Proteus mirabilis (10–15%), Klebsiella и Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, Enterococcus, реже — Candida albicans, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Staphylococcus и Mycobacterium tuberculosis Патогенез • Нарушения уродинамики • Предшествующие заболевания почек, особенно интерстициальный нефрит • Иммунодефицитные состояния • Гормональный дисбаланс • Пути проникновения инфекции •• Гематогенный — из внепочечного очага (панариций, фурункул, ангина), при септицемии •• Восходящий — из нижних мочевых путей по стенке мочеточника при наличии рефлюксов (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный, лоханочно-почечный), после цистоскопии. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Хронический пиелонефрит у большинства больных (50–60%) имеет латентное течение • Субфебрилитет, потливость, познабливание • Боль в поясничной области, симптом Пастернацкого положителен • Мочевой синдром — полиурия, никтурия, реже дизурия • Симптомы интоксикации • Артериальная гипертензия (более 70% случаев) • Анемия (у части больных) • Клинические признаки обострения — повышение температуры тела (не всегда), нарастание АД, усиление или появление болей в пояснице, полиурии, дизурии, никтурии. Лабораторные исследования  Хронический пиелонефрит. В анализе мочи: умеренная протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, микрогематурия, клетки Штернгеймера–Мальбина, активные лейкоциты, гипостенурия, щелочная реакция мочи (особенно характерна при инфицировании видами Proteus, Klebsiella и Pseudomonas) • Обязателен бактериологический посев мочи (более 10^3–5 микробов в 1 мл мочи) с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. Инструментальные данные • УЗИ почек При хроническом пиелонефрите — уменьшение размеров, повышение эхогенности, деформация и расширение чашечно-лоханочной системы, бугристость контуров почки, асимметрия размеров и контуров •• При обструкции мочевых путей — признаки гидронефроза на стороне поражения, конкременты. • Обзорная рентгенография: увеличение или уменьшение одной из почек в объёме, бугристость контуров, иногда — тень конкремента. • Экскреторная урография (противопоказана в активную фазу, при ХПН) расширение и деформация чашечек и лоханки. Диагностика • Диагноз активного пиелонефрита (острого или обострения хронического) ставят на основании клинической «триады» — лихорадка, боль в пояснице, дизурия; подтверждают диагноз лабораторные данные (см. выше), в т.ч. результаты бактериологического посева мочи и определения чувствительности к антибиотикам, инструментальные данные. • При латентном течении пиелонефрита целесообразно проведение преднизолонового теста (30 мг преднизолона в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в). Тест положителен, если после введения преднизолона происходит удвоение содержания в моче лейкоцитов и бактерий. • Исследование мочи по Нечипоренко, лейкоцитарная формула мочи позволяют дифференцировать хронический пиелонефрит и гломерулонефрит: •• при гломерулонефрите количество эритроцитов превышает количество лейкоцитов, при пиелонефрите выше количество лейкоцитов •• при гломерулонефрите в лейкоцитарной формуле крови преобладают лимфоциты, при пиелонефрите — нейтрофилы. • При хроническом пиелонефрите рано нарушается концентрационная способность почек (проба Зимницкого), при гломерулонефрите — позже, на стадии развития ХПН. • Дифференциальная диагностика •   Острое гнойное заболевание нижних мочевых путей • Острый гломерулонефрит • Холецистит • Острый панкреатит • Инфаркт селезёнки ЛЕЧЕНИЕ Диета • В остром периоде — стол №7а, затем №7. Потребление жидкости до 2–2,5 л/сут Общая тактика • Восстановление проходимости верхних и нижних мочевых путей • Антибактериальная терапия — в среднем 4 нед (2–6 нед) • ЛС, оказывающие спазмолитическое действие (платифиллин, папаверина гидрохлорид.) • При олигурии — диуретики • Борьба с дегидратацией (при полиурии, лихорадке) • При метаболическом ацидозе — натрия гидрокарбонат внутрь или в/в • Антигипертензивная терапия • При хроническом пиелонефрите вне обострения — курортное лечение в Трускавце, Ессентуках, Железноводске, Саирме • Хирургическое лечение — при необходимости. Лекарственная терапия • Антибактериальная терапия в течение как минимум 2 нед курсами по 7–10 дней, эмпирическая (до высева возбудителя) и целенаправленная (после определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам Начинают с защищённых пенициллинов, препараты выбора — фторхинолоны, ко-тримоксазол, цефалоспорины (все препараты для прима внутрь) •• Противорецидивную терапию проводят в течение 3–12 мес по 7–10 дней каждого месяца, при гнойном пиелонефрите — антибиотиками (см. выше), при серозном — уроантисептиками, поочерёдно: налидиксовая кислота по 0,5–1 г 4 р/сут, нитрофурантоин по 0,15 г 3–4 р/сут, нитроксолин по 0,1–0,2 г 4 р/сут. Эффективно также назначение уроантисептиков 1 раз на ночь: ко-тримоксазол, триметоприм или нитрофурантоин по 100 мг на ночь или 3 р/нед (профилактически) • Иммунокоррекция • При ацидозе — натрия гидрокарбонат по 1–2 г внутрь 3 р/сут или 100 мл 4% р-ра в/в • При анемии — препараты железа, переливание крови, эритроцитарной массы. Профилактика • Своевременное лечение очагов инфекции • Лечение заболеваний мочевых путей, препятствующих оттоку мочи • Режим: рациональное питание, предупреждение переутомления • Рациональное лечение острого пиелонефрита.

АМИЛОИДОЗ почек

заболевание с внеклеточным отложением в ткани почек амилоида, развивающееся преимущественно при генерализованных (системных) формах амилоидоза. Классификация ВОЗ (1993). • АА-амилоидоз (амилоид содержит сывороточный -глобулин) — вторичный амилоидоз на фоне другой серьёзной патологии • АL-амилоидоз (амилоид содержит лёгкие цепи иммуноглобулинов) — первичный или идиопатический амилоидоз, ассоциированный с В-клеточными и другими гематологическими опухолями • АTTR-амилоидоз (амилоид содержит транстиретин) — семейный, старческий •• А₂М-амилоидоз (амилоид содержит ₂-микроглобулин) — диализный амилоидоз. По распространённости выделяют системные (генерализованные) амилоидозы (АА-амилоидоз, АL-амилоидоз, семейный АТТR-амилоидоз, сенильный АТТR-амилоидоз, диализный амилоидоз) и локальные формы амилоидоза. Этиология Ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева •• Опухоли — лимфогранулематоз, опухоль почек, менингиома •• Хронические заболевания кишечника — язвенный колит, •• Инфекционные заболевания — туберкулёз. Патогенез • Внеклеточное отложение в органах и тканях амилоида — гликопротеида, основу которого составляет нерастворимый фибриллярный белок (до 80%), образующийся из белка предшественника, специфичного для каждого типа амилоидоза. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Клинические проявления амилоидоза почек в зависимости от стадии. Выделяют четыре стадии амилоидоза почек • Латентная (отложения амилоида в почках есть, однако клинические проявления и протеинурия отсутствуют) • Протеинурическая •• Протеинурия сначала минимальная, затем нарастает •• Микрогематурия (3–11,5%), асептическая лейкоцитурия (до 40%) •• Возможно повышение СОЭ • Нефротическая •• Проявления нефротического синдрома — сочетание массивной протеинурии, гипопротеинемии, гиперхолестеринемии и отёков, резистентных к диуретикам •• Высокая СОЭ •• Артериальная гипертензия (редко при АL-амилоидозе, до 23% при АА-амилоидозе — на стадии ХПН) •• По УЗИ — увеличенные уплотнённые почки • Азотемическая (ХПН) •• Отёки обычно сохраняются в терминальной стадии •• Артериальная гипертензия чаще невысокая. Лабораторные исследования • В крови анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, гипопротеинемия (за счёт гипоальбуминемии), гиперглобулинемия, гипонатриемия, гипопротромбинемия, гипокальциемия. При поражении печени — гиперхолестеринемия, в ряде случаев — гипербилирубинемия, повышение активности ЩФ • Оценка функций щитовидной железы — возможен гипотиреоз • Азотемия у 50% больных в дебюте заболевания • В моче белок, в осадке — цилиндры, эритроциты, лейкоциты • Копрологическое исследование — выраженные стеаторея, амилорея, креаторея. Специальные исследования • ЭКГ — снижение вольтажа зубцов, нарушения ритма и проводимости • ЭхоКГ — рестриктивная кардиомиопатия с признаками диастолической дисфункции • Рентгенологическое исследование •• Опухолевидные образования желудка или кишечника, гипотония пищевода, перистальтика желудка ослаблена, замедление или ускорение пассажа бариевой взвеси по кишечнику. ЛЕЧЕНИЕ. Общая тактика • Режим стационарный • Больным амилоидозом показан длительный (1,5–2 года) приём сырой печени (по 100–120 г/сут) • Ограничение потребления белка • Ограничение потребления соли при ХПН и сердечной недостаточности • При вторичном амилоидозе — лечение основного заболевания (туберкулёз, остеомиелит и др. Лекарственная терапия • При первичном амилоидозе •• Сочетание мелфалана 0,15 мг/кг и преднизолон по 0,8 мг/кг 7-дневными курсами с перерывом 4-–6 нед в течение 6 мес–1 года •• Сочетание мелфалана, преднизолона и колхицина •• Полихимиотерапия с включением винкристина, доксорубицина, циклофосфамид, мелфалана, дексаметазона в различных комбинациях с последующей трансплантацией стволовых клеток • При вторичном амилоидозе — специфическое лечение основного заболевания • При амилоидозе в связи с периодической болезнью — колхицин (по 0,6 мг 2–3 р/сут) • Лечение сердечной недостаточности массивными дозами мочегонных (противопоказаны сердечные гликозиды, блокаторы кальциевых каналов, -адреноблокаторы) • Симптоматическая терапия: витамины, диуретики, антигипертензивные средства, переливание плазмы и т.д. Хирургическое лечение • При изолированном опухолевидном амилоидозе ЖКТ — оперативное лечение • Пересадка печени при АТТR-амилоидозе • Пересадка сердца (в стадии внедрения).

Синдром нефротический

симптомокомплекс, связанный с увеличением проницаемости клубочков, сопровождающийся протеинурией свыше 3,5 г/сут, гипоальбуминемией (менее 30 г/л), отёками и гиперлипидемией (последний признак необязателен). Классификация : первичный (при собственных заболеваниях почек, н-р гломерулонефритах, нефротической форме первичного амилоидоза…) и вторичный (СКВ, ревматизм, РА…); Клин. Формы: чистый нефротический синдром- без гипертензии и гематурии.; смеш. Формы: нефротически- гипертоническая, нефротически-гематурическая. Клинические проявления • Жалобы неспецифические: нарушение аппетита, недомогание, боль в грудной клетке, животе • Отёки — от умеренных до анасарки •• Периферические отёки (ног, кожи спины, живота) •• Гидроторакс •• Гидроперикард •• Асцит •• Гидроартроз (редко) • Моча пенистая, олигурия • АД нормально или снижено) • Нефротическая кардиопатия • Пневмонии, пиелонефриты • Венозные тромбозы, ИМ • Нефротический криз • Нарушение кальциево-фосфорного обмена •• Гипокальциемия •• Судорожный синдром • Канальцевые расстройства •• Глюкозурия •• Гипокалиемия • ОПН • Клинические проявления заболевания, явившегося причиной НС. Лабораторные данные • Исследование крови •• Повышение СОЭ •• Анемия •• Гипоальбуминемия, снижение концентрации -глобулинов •• При СКВ концентрация IgG повышена •• Гипонатриемия, гипокалиемия •• Гиперлипидемия •• Снижение концентрации железа, кобальта, цинка • Гиперкоагуляция. • Исследование мочи •• Протеинурия >3 г/сут •• Цилиндры — гиалиновые, жировые, восковидные и эпителиальные •• Лейкоцитурия (обусловлена лимфоцитами), реже — в сочетании с микрогематурией •• Липидурия. • Лабораторные данные, характерные для основного заболевания (LE-клетки при СКВ, гипергликемия при диабетическом гломерулосклерозе и т.д.). Лечение • Госпитализация. • Режим дозированной двигательной активности, диета — стол №7в • Устранение причины НС. Кортикостероиды – преднизолон 0,8-1 мг/ кг в теч. 4-6 нед Цитостатики – азатиоприн 2,0-4,0 мг/кг  Антикоагулянты - Гепарин 20000-50000 Ед в сутки. НПВС – мелоксикам 15 мг в сутки. Диурктики – фуросемид 40-600 мг, гипотиазид 25-100 мг/сут

ХПН

симптомокомплекс, развивающийся при хронических двусторонних заболеваниях почек вследствие постепенной необратимой гибели нефронов и характеризующийся нарушением гомеостатической функции почек. Классификация. Выделяют три стадии ХПН • Начальная (латентная) — СКФ >40 мл/мин •• Полиурия, умеренная анемия, артериальная гипертензия (у 50%) • Консервативная стадия — СКФ 15–40 мл/мин •• Полиурия •• Никтурия •• Анемия •• Артериальная гипертензия (у большинства) • Терминальная стадия — СКФ <15 мл/мин •• Олигурия •• Уремия •• Гиперкалиемия •• Гипернатриемия •• Гипермагниемия •• Гиперфосфатемия •• Метаболический ацидоз. Этиология • Первичные поражения сосудов •• Артериальная гипертензия (в первую очередь злокачественная и гипертоническая болезнь) •• Стеноз почечной артерии •• Эмболия почечной артерии • Заболевания почечной паренхимы •• Хронический гломерулонефрит •• Хронический тубуло-интерстициальный нефрит •• Хронический пиелонефрит • Диффузные болезни соединительной ткани •• СКВ •• Системная склеродермия •• Узелковый периартериит •• Гранулематоз Вегенера •• Геморрагический васкулит • Болезни обмена веществ •• СД •• Амилоидоз •• Подагра •• Цистиноз •• Гипероксалатурия • Врождённые заболевания почек •• Поликистоз почек •• Гипоплазия почек •• Синдром Олпорта •• Синдром Фанкони • Онкологические заболевания •• Миеломная болезнь •• Парапротеинозы • Постренальные факторы •• Длительная обструкция мочевыводящих путей •• Мочекаменная болезнь •• Гидронефроз •• Новообразования •• Туберкулёз. Патогенез • Патогенетические механизмы ХПН зависят от основного заболевания •• Иммунные •• Инфекционные •• Сосудистые •• Токсические •• Гемодинамические •• Метаболические • Нефросклероз сопровождается задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного, осмотического и КЩР • В оставшихся функционирующих нефронах развивается гиперфильтрация и внутриклубочковая гипертензия, способствующие дальнейшему прогрессированию ХПН • Повышается выработка гормонов, играющих роль уремических токсинов •• АДГ •• Натрийуретический фактор (атриопептин) •• ПТГ (наиболее токсичен) • При дальнейшем прогрессировании помимо основных патогенетических факторов подключаются неспецифические факторы прогрессирования •• Гиперфильтрация и внутриклубочковая гипертензия •• Артериальная гипертензия •• Гиперфосфатемия •• Гипокальциемия •• Гиперлипидемия •• Гипергликемия •• Гиперурикемия • Усугубляющие факторы •• Интеркуррентные инфекции •• Обструкция мочеточника •• Инфекции мочевых путей •• Беременность •• Аллергические реакции •• Нефротоксичность ЛС •• Гипонатриемия •• Гиперкалиемия •• Гиповолемия •• Дегидратация •• Кровопотеря. Клинические проявления • Неврологические симптомы: нарушение сна, сознания, депрессия, тремор, судороги, ОНМК. • Сердечно-сосудистые симптомы •• Артериальная гипертензия •• Застойная сердечная недостаточность •• Перикардит •• Кардиомиопатия •• ИБС •• Аритмии • Желудочно-кишечные расстройства (наблюдают очень часто) •• Анорексия •• Тошнота •• Рвота •• Стоматит •• Паротит •• Эрозивные поражения ЖКТ (опасны кровотечениями). • Кожный синдром: пастозность, зуд, следы расчесов, цвет зеленоватый• Костный синдром: оссалгии, переломы костей на фоне остеофистрофии.• Эндокриные расстройства: нар-ие менстр. цикла, импотенция. Лабораторные данные • Анализ крови •• Признаки нормохромной нормоцитарной анемии •• Лимфопения •• Тромбоцитопения •• Снижение Ht •• Время кровотечения увеличено.• Биохимический анализ крови •• Азотемия ••• Повышение содержания креатинина ••• Увеличение содержания мочевины ••• Повышение содержания мочевой кислоты •• Гиперлипидемия (IV типа) •• Повышение концентрации паратгормона •• Повышение содержания глюкозы и снижение чувствительности периферических тканей к инсулину •• Гиперфосфатемия •• Гиперкалиемия или реже гипокалиемия (при полиурии) •• Гипонатриемия, гипернатриемия •• Гипохлоремия •• Гипермагниемия (в терминальной стадии) •• Гипокальциемия •• Ацидоз. • КЩР •• рН <7,37 •• Снижение бикарбонатов крови. • Анализ мочи •• Протеинурия •• Эритроцитурия •• Лейкоцитурия •• Изостенурия, гипостенурия. Специальные исследования • СКФ • УЗИ: уменьшение размеров почек (сморщивание почки) либо их увеличение (поликистоз, амилоидоз, опухоль). Возможно обнаружение конкрементов, обструкции просвета мочеточника с расширением лоханки и чашечек • КТ: определяют доброкачественный или злокачественный генез кистозных образований. ЛЕЧЕНИЕ. Общая тактика • Лечение основного заболевания• диета №7 • Объём потребляемой жидкости определяют с учётом уровня натрия в крови, ОЦК, диуреза, артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. При полиурии объём потребляемой жидкости должен составлять 2–3 л/сут. • Ограничение потребления поваренной соли. Коррекция основных нарушений при ХПН • Коррекция артериальной гипертензии : - центр. симпатолитики при кризовых подъемах АД (допегит), - альфа адреноблокаторы (доксазозин) • Коррекция водно-электролитного баланса •• При гипокальциемии, гипонатриемии — коррекция в диете, введение соответствующих препаратов внутрь и в/в •• При гиперкалиемии — кальция глюконат или кальция карбонат, 200 мл 10–20% р-ра глюкозы с 5–10 ЕД инсулина, диуретики, гемодиализ. • Коррекция ацидоза: натрия гидрокарбонат 150–200 мл 4–5% р-ра за одно введение. • Коррекция гиперлипидемии •• Статины (симвастатин, флувастатин, аторвастатин и др.) в дозе 10–40 мг/сут. Антигиперурикемическая терапия – аллопуринол 100 мг/сут • Коррекция почечной остеодистрофии •• Кальция глюконат или кальция карбонат 2–4 г/сут в 2 приёма •• Алгедрат начинают с дозы 0,5–1 г 2–3 р/сут. • Антибактериальные средства применяют при обострении пиелонефрита, инфекционных осложнениях (аминогликозиды противопоказаны). Гемодиализ (перитонеальный диализ) показан при: • СКФ <5–10 мл/мин • креатинине >800–1200 мкмоль/л (при диабетическом гломерулосклерозе гемодиализ показан при СКФ <10–25 мл/мин, креатинине >600–800 мкмоль/л) • гиперкалиемии >6,5–7 ммоль/л • энцефалопатии, коме, уремическом отёке лёгких.