efa0f3ed_kalyagin_asner_spiro

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Иркутский государственный медицинский университет. Кафедра пропедевтики внутренних болезней.

Понятие о недостаточности функции внешнего дыхания. Спирография.

Диагностика обструктивной и рестриктивной дыхательной недостаточности.

Учебное пособие для студентов.

Составители А.Н. Калягин, Т.В. Аснер.

Под редакцией профессора Ю.А. Горяева.

г. Иркутск

2005 г.

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com

ББК 54.1 П 56

УДК 616.1/.4-07 (075.8)

Утверждено Центральным координационно-методическим

советом Иркутского государственного медицинского университета Протокол от «10» октября 2005 г.

Составители:

Калягин Алексей Николаевич, и.о. доцента кафедры пропедевтики внут- ренних болезней Иркутского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук.

Аснер Татьяна Викторовна, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Иркутского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук.

Под редакцией:

Горяева Юрия Аркадьевича, заведующего кафедрой пропедевтики внут- ренних болезней Иркутского государственного медицинского университета, профессора, доктора медицинских наук, заслуженного врача РФ.

Рецензенты:

Козлова Наталья Михайловна, кандидат медицинских наук, ассистент ка-

федры факультетской терапии Иркутского государственного медицинского университета

Пустозёров Виктор Георгиевич, кандидат медицинских наук, доцент, за-

ведующий кафедрой геронтологии и гериатрии Иркутского государственного института усовершенствования врачей

П 56 Понятие о недостаточности функции внешнего дыхания. Спирография. Диагностика обструктивной и рестриктивной дыхательной недостаточности: Учебное пособие для студентов. / Состав. А.Н. Калягин, Т.В. Аснер. Под ред. Ю.А. Горяева. – Иркутск, 2005. – 23 с.

Методы исследования функции внешнего дыхания позволяют дать общую оценку анатомо-функциональных свойств аппарата вентиляции, выявить дыхатель- ную недостаточность, нередко задолго до её первых клинических признаков, устано- вить её степень, тип и характер, а также проследить изменения функции внешнего дыхания в процессе развития заболевания и на фоне лечения. В пособии приведены методики анализа спирографии пикфлоуметрии, с разбором примера, ситуационные задачи, имеются таблицы и иллюстрации.

Пособие предназначено для самоподготовки студентов 3 курса лечебного (дневное отделение), медико-профилактического факультетов и 4 курсе лечебного факультета (вечернее отделение) медицинских ВУЗов, интернов, клинических орди- наторов и практических врачей всех специальностей.

ББК 54.1

© А.Н. Калягин, Т.В. Аснер, 2005. © А.Н. Калягин – дизайн, оформление, 2005.

2

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Цель занятия:

В итоге занятия студент должен научиться диагностировать обструктивную и рестриктивную дыхательную недостаточность, разбираться в показателях спирографии, подтверждающих тот или иной вид дыхательной недостаточно- сти.

Необходимо знать:

1.Функцию внешнего дыхания:

a.Вентиляцию (газообмен между атмосферой и альвеолами, включая объёмы лёгких и лёгочные ёмкости),

b.Диффузию (транспорт газов через альвеолярно-капиллярную мембра- ну),

c.Перфузию (лёгочный кровоток).

2.Механизм развития дыхательной недостаточности (участие бронхолёгочного аппарата, дыхательной мускулатуры).

3.Механизмы развития и типы нарушения вентиляционной способности лёг- ких: рестриктивный, обструктивный, смешанный, а также факторы приво- дящие к нарушению внешнего дыхания.

4.Клинические проявления дыхательной недостаточности в зависимости от её выраженности (степени).

Необходимо уметь:

1.Определять степень дыхательной недостаточности по клиническим и спиро- графическим данным.

2.Определить тип вентиляционных нарушений (рестриктивный, обструктив- ный, смешанный).

3.Связать полученные при спирографии показатели с клинической картиной имеющихся синдромов.

Мотивация. Методы исследования функции внешнего дыхания позво- ляют дать общую оценку анатомо-функциональных свойств аппарата вентиля- ции, выявить дыхательную недостаточность, нередко задолго до её первых клинических признаков, установить её степень, тип и характер, а также просле-

дить изменения функции внешнего дыхания в процессе развития заболевания и на фоне лечения.

Вопросы для самоконтроля:

1.Из каких компонентов состоит дыхательный процесс?

2.Физиологическая роль аппарата внешнего дыхания и тканевого дыхания.

3.Какие дыхательные объёмы и ёмкости вам известны?

4.Понятие о должных величинах и методика их расчёта.

5.Назовите типы нарушения функции внешнего дыхания.

6.Классификация дыхательной недостаточности по степеням.

7.Назовите основные показания к проведению спирографии.

3

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com

«…не считать симптомы, а их взвешивать»

Джованни Морганьи.

Введение.

Исследование дыхания, как обмена организма кислородом и углекислым газом с окружающей средой можно разделить на 4 этапа:

1)вентиляция;

2)диффузия;

3)газы в крови;

4)газы в тканях.

Все эти этапы доступны для изучения. Для лечащего врача наиболее ин- формативны первые три. Исследования напряжения газов в тканях носят инва- зивный характер и в клинике практически не применяются.

В практике пульмонологии необходимо знать о современных методах ис- следования функции внешнего дыхания, что по максимуму предполагает изу- чение вентиляции легких и диффузии газов через альвеолярную мембрану. Са- мый распространенный метод изучения механических свойств аппарата венти- ляции - это спирография, кроме того, используются пневмотахометрия и пнев- мотахография, пикфлоуметрия, бодиплетизмография (рис. 1).

Основная цель исследования функции внешнего дыхания заключается в определении типа нарушения вентиляции и выраженности дыхательной недос- таточности.

Рисунок 1. Графическая структура по теме «Значение функционального исследования органов дыхания в диагностике недостаточности функции внешнего дыхания».

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Спирография – это объективный метод графической регистрации и оценки функции внешнего дыхания.

Спирографическое исследование проводится натощак или через 2-3

часа после лёгкого завтрака, обычно в первую половину дня, больной находит- ся в положении сидя, после кратковременного отдыха. Необходимо предупре- дить больного о прекращении курения за 2 ч, употребления кофе и крепкого чая за 8 ч до исследования.

Результаты изучения функции внешнего дыхания представляются в виде абсолютных величин и в процентах от должных показателей. Абсолютные зна-

чения не имеют строгих значений и варьируют у каждого конкретного человека в зависимости от пола, возраста, роста, массы тела, степени физической трени- рованности и т.д. В связи с этим специальными расчётными методами опреде- ляются должные величины и от них вычисляется процент, отражающий степень отклонения от нормы у данного человека.

У здорового человека допускается отклонение от должных величин в пределах 20%.

Основные термины и понятия:

1.Частота дыхательных движений (ЧДД) – количество экскурсий грудной клетки за единицу времени (чаще всего за 1 минуту), в норме составляет 1420/мин.

2.Дыхательный объём (ДО) – это объём вдыхаемого или выдыхаемого воздуха при каждом дыхательном цикле.

3.Минутный объём дыхания (МОД) – это количество вентилируемого (вды- хаемого или выдыхаемого) воздуха за 1 минуту.

4.Резервный объём вдоха (РОвд)– это максимальный объём воздуха, который может вдохнуть человек после обычного вдоха.

5.Резервный объём выдоха (РОвыд)– это максимальный объём воздуха, кото- рый может выдохнуть человек после обычного выдоха.

6.Остаточный объём лёгкого (ООЛ) – это количество воздуха, находящегося в лёгких при максимальном выдохе.

7.Жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ)– это максимальное количество воздуха, которое можно выдохнуть после максимального вдоха. Расчёт: ЖЕЛ=РОвд+РОвыд+ДО

8.Форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ) – это объём воздуха, ко-

торый может быть выдохнут после максимального вдоха с максимально возможной скоростью.

9.Объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) – это объём воз-

духа, который исследуемый может выдохнуть за первую секунду макси- мального форсированного выдоха.

10.Максимальная вентиляция лёгких (МВЛ, предел дыхания, максимальная дыхательная ёмкость, максимальный минутный объём) – это максимальное количество воздуха, которое может быть провентилировано в течение 1 ми- нуты.

11.Емкость вдоха (Евд) – это максимальное количество воздуха, которое можно вдохнуть после спокойного выдоха. Расчёт: Евд=ДО+РОвд

5

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com

12.Функциональная остаточная емкость (ФОЕ) – это объём воздуха, остающий- ся в лёгких после спокойного выдоха. Расчёт: ФОЕ=РОвыд+ООЛ

13.Общая ёмкость лёгких (ОЕЛ) – это сочетание остаточного объёма и изнен- ной ёмкости лёгких. Расчёт: ОЕЛ=ЖЕЛ+ООЛ

Современные спирограммы получают на портативных аппаратах, обычно содержащих блок компьютерной расшифровки показателей. Так как аппараты выпускаются за рубежом, то и показатели обозначаются на английском языке (табл. 1). Протокол заключения содержит цифровые данные – полученные у больного значения показателей, их должная величина (рассчитывается по росту и массе тела с учётом пола), процент реальных значений от нормы. В этом слу-

чае важно правильно определить тип и степень выраженности нарушений функции внешнего дыхания. Для того чтобы отнести то или иное полученное значение к должной величине и вынести интерпретацию используются специ- альные таблицы (табл. 2). Иногда в протоколе указываются только данные по- лученных результатов, а должных величин нет, в этом случае необходимо вы- числить должные величины по специальным формулам (табл. 3), найти реаль- ный процент отклонений от должных величин и уже потом дать интерпрета- цию. Кроме цифрового материала после обработки данных исследования функ- ции внешнего дыхания врач получает графические данные в виде кривой «по- ток-объём». Она позволяет судить о скоростных показателях дыхания при раз- ных типах вентиляционных нарушений (рис. 1-3). По кривой «поток-объём» можно локализовать уровень патологического процесса в дыхательных путях.

Показания для проведения спирографии в общеврачебной практике:

1.Курильщики в возрасте 40 лет;

2.Частые простудные заболевания;

3.Хронический кашель;

4.Одышка при физической нагрузке и в покое;

5.Аллергический и вазомоторный ринит;

6.Наличие профессиональных вредностей (краски, пыль и др.)

7.Перед хирургическим вмешательством: плановая лапаро- и торакотомия, при ожидаемом длительном периоде анестезии; при наличии легочных заболева- ний, кашля и одышки в анамнезе, в возрасте более 70 лет; при ожирении.

8.Контроль больных, получающих бронхолитики (расширяющие просвет бронхов препараты);

9.Контроль пациентов с сердечной недостаточностью;

10.Оценка тяжести бронхиальной астмы;

11.Установление степени трудоспособности.

Фармако-функциональные (медикаментозные) спирографические пробы.

В клинической практике используются медикаментозные спирографиче- ские (фармако-функциональные) пробы, которые позволяют оценить обрати- мость нарушения функции внешнего дыхания. Обычно при этих пробах в брон- хиальное дерево вводятся аэрозольные формы симпатомиметиков (беротек, сальбутамол и др.), при наличии бронхиальной астмы отмечается улучшение функции внешнего дыхания (обратимость), при хроническом обструктивном бронхите при этом улучшения бронхиальной проходимости почти нет (необра- тимость процесса).

6

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Правила подготовки к медикаментозным спирографическим пробам:

1.Не курить в течение 2 часов;

2.Не принимать кофеинсодержащие напитки и препараты в течение 8 часов;

3.Не пользоваться ингаляционными адреномиметиками (сальбутамол, беротек и др.) и холинолитиками (ипартропия бромид и др.) в течение 8 часов;

4.Не принимать теофиллин и другие пероральные бронходилататоры в течение

24часов;

5.Не пользоваться антигистаминными препаратами в течение 48 часов;

7

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Таблица 2. Основные показатели спирограммы и кривой «поток-объём» в %

(по Р.Ф. Клименту и соавт. с изменениями).

Мужчины.

Женщины.

8

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Пикфлоуметрия.

Наряду со спирографическим исследованием в клинической практике ис- пользуется пикфлоуметрия – это метод динамического контроля и самокон- троля функции внешнего дыхания путём определения пиковой скорости выдо- ха. Пикфлоуметрия характеризуется простотой, доступностью и дешевизной, этот метод позволяет оценивать эффект проводимой терапии и даже рекомен- довать её усиление или послабление.

Проведение пикфлоуметрии. Показания: обструктивные заболевания лёгких. Потребуется: пикфлоуметр, дневник записей показаний пикфлоуметра.

Алгоритм выполнения манипуляции:

∙Больной стоит или (хуже) сидит, пикфлоуметр находится в руке и распола- гается строго горизонтально, его рычажок в положении «0» (рис. 2).

∙Сделав глубокий вдох, больной плотно обхватывает губами мундштук пик- флоуметра и делает глубокий быстрый выдох. Полученный результат фик- сируется.

∙Процедуру повторяют 3 раза и выбирают наибольшее значение, оно и зано- сится в дневник, а также сравнивается с нормой, которая зависит от пола, роста и возраста пациента (табл. 5).

Рисунок 2. Проведение пикфлоуметрии (пикфлоуметр строго горизонтален) (по В.М. Двуреченской и соавт., 2002).

9

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com