efa0f3ed_kalyagin_asner_spiro

Интегральная бодиплетизмография.

Интегральная бодиплетизмография – это один из самых информативных и точных методов исследования функции внешнего дыхания. Для его проведе- ния больной помещается в специальную герметичную камеру, объёмом 800 литров. Исследуемый дышит в камере через специальную трубку. Специальные датчики в это время измеряют давление в ротовой полости и в камере, также фиксируются потоки воздуха.

При проведении бодиплетизмографии определяются не только лёгочные объёмы и скоростные показатели дыхания, но и трахеобронхиальное сопротив- ление, эластические свойства лёгочной ткани и грудной клетки. Эти данные по- зволяют не только выявить основной тип дыхательной недостаточности, но и сделать предварительное заключение о её причине. Например, у больных с ри- гидной грудной клеткой будет выявляться снижение её эластических свойств, у молодых людей это может быть обусловлено тяжёлым заболеванием суставов – анкилозирующим спондилоартритом, а в более старшей возрастной группе – инволютивными изменениями в костно-связочном аппарате. Уменьшение эла- стичности лёгочной ткани наблюдается при пневмосклерозе, пылевых профес- сиональных заболеваниях и т.д.

Таким образом, интегральная бодиплетизмография – это очень важный и информативный метод. Стоит помнить о его функциональных ограничениях,

невозможность получения точных данных у лиц с выраженным нарушением бронхиальной проходимости.

11

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Дыхательная недостаточность (ДН).

ДН (insufficientio respiratoria) – патологическое состояние организма,

при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови или оно достигается за счёт напряжения компенсаторных механизмов внешнего дыхания (Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1982).

Основные группы факторов, приводящих к развитию нарушения функ- ции внешнего дыхания (дыхательной недостаточности) (Н.Н. Канаев):

1.Поражение бронхов и респираторных структур лёгких:

a.Поражение бронхиального дерева: бронхоспазм, отёчно- воспалительные изменения бронхиального дерева, нарушения опор- ных структур мелких бронхов, снижение тонуса крупных бронхов;

b.Поражение респираторных структур: инфильтрация лёгочной ткани, дистрофия лёгочной ткани, пневмосклероз;

c.Уменьшение функциональной лёгочной паренхимы: недоразвитие лёгкого, сдавление и ателектаз лёгкого, отсутствие части лёгочной ткани после операции.

2.Поражение костно-мышечного каркаса грудной клетки и плевры (ограниче- ние подвижности лёгких, ограничение подвижности диафрагмы, плевраль- ные сращения);

3.Поражение дыхательной мускулатуры (центральный и периферический па- ралич дыхательной мускулатуры, дегенеративно-дистрофические изменения дыхательных мышц);

4.Нарушение кровообращения в малом круге (редукция сосудистого русла лёгкого, спазм лёгочных артерий, застой крови в малом круге);

5.Нарушение регуляции дыхания (угнетение дыхательного центра, дыхатель-

ные неврозы, нарушение местных регуляторных отношений).

Дыхательная недостаточность является очень важным клиническим син- дромом, который представляет собой осложнение большинства заболеваний дыхательных путей. Она подразделяется на острую и хроническую в зависимо- сти от быстроты появления и опасности для жизни больного (наиболее опасна острая дыхательная недостаточность). Для оценки выраженности хронической дыхательной недостаточности, наиболее распространённой у терапевтических больных, можно воспользоваться таблицей 3.

Клиническая картина синдрома будет определяться типом нарушения функции внешнего дыхания (обструктивный, рестриктивный или смешанный).

Обструктивные нарушения дыхания – это нарушения вентиляционной способности лёгких, в основе которых лежит повышение сопротивления дви- жению воздуха по дыхательным путям, т.е. нарушение бронхиальной проходи- мости.

Процессы, ведущие к нарушению бронхиальной проходимости:

1.Бронхиальная астма.

2.Воспалительные изменения бронхиального дерева с отёком и гипертрофией слизистой, гиперсекрецией и скоплением мокроты (хронический бронхит).

3.Органические изменения бронхиального дерева (опухоли, сдавление брон- ха).

12

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Таблица 3. Показатели степеней дыхательной (лёгочной) недостаточности.

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Рестриктивные нарушения дыхания – это нарушения вентиляционной способности лёгких, являющиеся следствием процессов, ограничивающих рас- правление лёгких.

Процессы, ограничивающие расправление лёгких:

1.Изменения грудной клетки в виде деформации и тугоподвижности.

2.Изменения в плевре (плевральные сращения) или плевральной полости (экс- судативный плеврит или пневмоторакс и др.)

3.Изменения в лёгких, приводящие к ригидности лёгочной ткани (пневмоск- лероз, пневмофиброз и др.)

4.Пневмония.

5.Изменения, ограничивающие воздухонаполнение малого круга кровообра- щения (застой крови в малом круге кровообращения, ателектаз, туберкулёз, кисты, абсцесс).

Вряде случаев наблюдаются смешанные (обструктивно-рестриктивные) нарушения дыхания. Обычно они являются следствием одновременного пора- жения и бронхиального дерева и лёгочной паренхимы:

1.Бронхопневмония.

2.Пневмокониозы.

3.Бронхоэктазы.

4.Хронический бронхит с явлениями пневмосклероза.

Особенности спирографических проявлений синдрома дыхательной не- достаточности при разных типах нарушения вентиляции представлены в табли- це 4, а клинические данные в таблице 5.

Таблица 4. Различия обструктивных и рестриктивных нарушений дыхания.

14

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Таблица 5. Различные типы синдрома дыхательной недостаточности.

15

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Ориентировочная основа действий при трактовке данных спирографии.

1.Определите есть ли снижение ЖЕЛ – в норме не менее 85% от должной.

2.Оцените наличие признаков того или иного типа нарушений вентиляции:

a.Рестриктивный – снижение ЖЕЛ (менее 85% от должного), ОЕЛ и ОО, норма ОФВ1 и МВЛ, нормальный или увеличенный тест Тиффно.

b.Обструктивный – ЖЕЛ в норме или незначительно снижена, снижены ОФВ1 (менее 80% от должного) и МВЛ, снижен тест Тиффно.

c.Смешанный (комбинированный) – все показатели вентиляции (ЖЕЛ, ОФВ1, МВЛ, тест Тиффно) снижены в одинаковой степени.

3.При наличии обструктивных нарушении определите локализацию их на про-

тяжении бронхиального дерева: при снижении МОС 25 – на уровне крупных бронхов, МОС 50 – средних бронхов, МОС 75 – на уровне мелких бронхов.

Nota bene! Подтверди данные спирографии при аускультации – при поражении на уровне мелких бронхов выслушиваются сухие свистящие (дискантные) хри- пы, на уровне крупных и средних бронхов – сухие жужжащие (басовые) хрипы.

4.Оцените степень выраженности дыхательной недостаточности по ОФВ1 и МВЛ: при снижении до 55% - I степень, до 35% - II степень, менее 35% - III степень.

5.Определите обратимость бронхиальной обструкции с помощью фармако- функциональной пробы. Проба проводится на фоне отмены бронходилата-

торов: β2-агонистов короткого действия и ипратропиума бромида (атровен- та) за 6 часов до теста, β2-агонистов длительного действия и теофиллинов за 12 и 24 ч до исследования, соответственно. Для оценки обратимости исполь- зуются следующие препараты (указано также время спустя кторое прово- дится повторная регистрация спирограммы):

Далее рассчитывается коэффициент бронходилатации (КБД)

КБД = [(ОФВ1 дилат (мл/с) – ОФВ1 исход (мл/с)) / ОФВ1 должн. (мл/с)]*100%

Обструкция обратима при КБД > 15%.

6.Сделайте заключение, в котором укажите тип вентиляционных нарушений (для обструкции укажите её обратимость и локализацию на каком-либо эта-

же (-ах) бронхиального дерева), степень дыхательной недостаточности.

Пример формулировки заключения: Обструктивные нарушения вентиляции на уровне средних и мелких бронхов обратимого характера, ДН II степени.

16

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Пример анализа спирограммы.

Оцените спирограмму и пробу с беротеком, дайте заключение:

Рост 174 см, Масса тела 70 кг, Пол муж

У больного имеется выраженное снижение ЖЕЛ до 22% от должного, это указывает на наличие рестриктивных нарушений дыхания, одновременно с этим выявляется снижение скоростных показателей внешнего дыхания (прежде всего ОФВ1), что говорит об обструктивных нарушениях. Наличие признаков

обструкции и рестрикции одновременно указывают нам на комбинированное нарушение функции внешнего дыхания. По МОС 25, МОС 50 и МОС 75 можно определить уровень обструкции. В данном случае, она значительно снижена на всех уровнях (крупные, средние и мелкие бронхи), т.е. носите генерализован- ный характер. По ОФВ1 и МОС можно оценить выраженность дыхательной не- достаточности, т.к. она составляют 13% и 7%, то дыхательная недостаточность III степени.

Для оценки обратимости бронхиальной обструкции рассчитаем коэффи-

циент бронхиальной дилатации по формуле: КБД = [(ОФВ1 дилат (л/с) – ОФВ1 исход

(л/с)) / ОФВ1 должн. (л/с)]*100%.

КБД = [(0,58 – 0,42) / 3,23]*100%=5%

В данном случае имеет место необратимое обструктивное нарушение, т.к. КБД не достиг значения в 15%.

Заключение оформляем следующим образом: комбинированное наруше- ние вентиляции с необратимой обструкцией генерализованного характера (на уровне крупных, средних и мелких бронхов). Дыхательная недостаточность III степени.

17

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Ориентировочная основа действий по трактовке данных пикфлоуметрии.

1.Уточните пол, возраст, рост больного и на основании этих данных определи- те должную величину пиковой скорости выдоха (ПСВ) по таблицам.

2.При трехкратном измерении ПСВ выберете её наибольшее значение.

3.Рассчитайте сколько составляет реальная ПСВ от должной.

4.Определите разброс суточных колебаний ПСВ: при бронхиальной астме этот разброс может быть значителен, а при хроническом обструктивном бронхите и хронической обструктивной болезни лёгких – очень мал.

5.Определите степень тяжести нарушений:

a.При хроническом обструктивном бронхите: ПСВ>70% от должного го-

ворит о лёгкой степени, ПСВ – 50-69% - о среднетяжёлой, ПСВ < 50% о тяжёлой степени заболевания.

b.При бронхиальной астме (программа GINA, 1993): ПСВ > 80% от долж-

ного и его суточные колебания менее 20% говорит о лёгком интермитти- рующем (эпизодическом) течение, ПСВ > 80% и его суточные колебания –20-30% указывают на лёгкое персистирующее течение, ПСВ 60-80% и суточные его колебания более 30% говорят о средней тяжести, ПСВ < 60% и суточные колебания более 30% являются признаком тяжёлого те- чения бронхиальной астмы.

c.При хронической обструктивной болезни лёгких (программа GOLD, 2003): ПСВ ≥ 80% от должного говорит о I (лёгкой степени), ПСВ 5080% - о II (средней) степени, ПСВ 30-50% - о III (тяжёлой) степени, ПСВ ≤ 30% - о IV (крайне тяжёлой) степени.

18

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Ситуационные задачи по анализу спирограмм.

Задача 1.

Дайте заключение по приведённым данным спирографии:

А:

Б:

В:

19

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Г:

Д:

Рост 165 см, Масса тела 79 кг, Пол жен

Задача 2.

Определите степень тяжести хронического обструктивного бронхита у нескольких больных по данным пикфлоуметрии:

20

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com