efa0f3ed_kalyagin_asner_spiro

Задача 4.

Определите степень тяжести хронической обсутруктивной болезни лёгких у следую- щих больных:

Задача 5.

Больной 35 лет, поступил с жалобами на кашель с затруднённым отделением мокроты, затруднённый выдох, одышку при ранее допустимых нагрузках. Заболел 1 год назад, когда после переохлаждения наблюдались повышение температуры тела до 37,5°С, кашель. Лечился самостоятельно. В последующем незначительный кашель продолжал беспокоить. Две недели назад перенёс ОРЗ, после чего появились выше указанные жалобы.

При объективном исследовании общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Грудная клетка конической формы, равномерно участвует в акте дыхания. При перкуссии определяется ясный лёгочный звук. При аускультации выслушивается жёсткое дыхание, единичные сухие свистящие хрипы. ЧДД 16/мин.

В анализе крови: Hb - 134 г/л, лейкоциты – 9,6*109/л, палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 61%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 31%, моноциты – 2%, СОЭ

– 27мм/ч. В анализе мокроты: характер – слизисто-гнойная, лейкоциты – 20-25 в поле зрения, циллиндрический эпителий в умеренном количестве в поле зрения.

При спирографии: ЧДД – 16/мин, ДО – 750 мл, МОД – 12,0 л, РО выд. – 850 мл, РОвдох. - 1,6 л, ЖЕЛ – 3,2 л (86% от должного), ОФВ1 – 65% от должного, индекс Тиффно – 57 %, МВЛ – 74 л (68% от должного), поглощение О2 – 380%, коэффици-

ент использования О2 – 32 мл.

О каком типе дыхательной недостаточности можно думать по клиническим и спирографическим данным? Определите степень дыхательной недостаточности. Ка- кое заболевание привело к возникновению дыхательной недостаточности?

Задача 6.

Больной 56 лет поступил в клинику с жалобами на мучительный надсадный и малопродуктивный кашель (усиливается после курения, после глубокого дыхания ) с отделением вязкой светло-зеленоватой мокроты без запаха в количестве 50-60 мл в сутки; одышку, заметную в покое и резко усиливающуюся сразу после приступов малопродуктивного кашля и при малейшей физической нагрузке; повышение темпе- ратуры тела до 37,3°С.

Anamnesis morbi: Курит в течение 30 лет по 1-1,5 пачки сигарет в день. Боль- ным себя считает в течение 20 лет, когда периодически стал отмечать кашель с от- делением светлой мокроты, преимущественно по утрам. В дальнейшем отмечает частые (2-3 раза в год) "простудные заболевания", особенно в зимнее и осеннее вре- мя, сопровождающиеся повышением температуры до 37,0-37,3°С, усилением кашля с отделением светлой и светло-желтоватой мокроты. Постепенно изменился харак- тер мокроты: она стала вязкой, светло-зеленоватого цвета, отходила с трудом, после длительных приступов кашля, в небольшом количестве. Около 10 лет назад появи- лась одышка, вначале только в периоды "простудных заболеваний", а затем и на фо- не нормальной температуры — при физической нагрузке и после кашля. Около 6 лет

21

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com

небольшая одышка беспокоит и в покое. Появилась слабость, быстрая утом- ляемость, частые головные боли, особенно по ночам, бессонница. Настоящее ухуд- шение отмечает в течение 2 недель, когда вновь усилился кашель, одышка, повыси- лась температура до 37,8°С. Лечился самостоятельно, принимал жаропонижающие и антибиотики внутрь. В связи с отсутствием эффекта обратился к врачу и был госпи- тализирован с диагнозом: "правосторонняя бронхопневмония".

Status praesens objectivus: состояние средней тяжести, сидит в постели, гипер- стенической конституции, температура тела в подмышечной впадине - 37,4°С. От- мечается выраженный диффузный серый цианоз, конечности теплые. Дыхание пра- вильного ритма, ЧД в покое - 24 в мин. Соотношение вдоха и выдоха 1:3, заметно участие в дыхании межреберных мышц в нижнебоковых отделах грудной клетки. Грудная клетка симметричная, соотношение передне-заднего и поперечного размера 1:1 (бочкообразная), эпигастральный угол тупой. Межреберные промежутки ши- рокие, подключичные ямки сглажены, надключичные - выбухают. Голосовое дро- жание симметрично, ослаблено. Грудная клетка при пальпации ригидна. Во время осмотра отмечались 2 длительных приступа кашля с трудноотделяемой мокротой в небольшом количестве. При этом резко усиливалась одышка, цианоз, становились более заметными набухание шейных вен и выбухание надключичных ямок. После кашля больной в течение 1-1,5 мин отдувался ("пыхтел"), затем одышка уменьши- лась. При перкуссии - коробочный звук, одинаковый над симметричными участками легких. Верхушки обоих легких выступают над ключицами на 5 см. Нижние грани- цы легких опущены на I ребро. При аускультации над обоими легкими выслушива- ется жесткое везикулярное дыхание и большое количество сухих жужжащих и гу- дящих хрипов. При откашливаний гудящие хрипы исчезают, а жужжащие уменьша- ются. ЧСС 100/мин.

Спирограмма: ЖЕЛ 4,0 л, ОФВ1- 1,2 л/с (30% от должного). Анализ мокроты: количество 10 мл; цвет - светло-зеленоватый; характер - слизисто-гнойная; без запа- ха; спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофилы, эластические во- локна не найдены; лейкоциты - 30-40 в поле зрения; эритроциты не обнаружены; эпителиальные клетки в небольшом количестве.

Какой клинический синдром имеется у больного? Обоснуйте свой ответ. Ка- кие механизмы лежат в основе формирования вентиляционной дыхательной недос- таточности у данного больного?

Задача 7.

Больная, 27 лет, поступила с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком вдохе, одышку при незначительной физической нагрузке, сухой кашель, лихорадку до 39,9°С, слабость. Заболела остро накануне после переохлаждения.

При поступлении состояние тяжёлое. Гиперемия щёк, лица, больше справа. ЧДД 34/мин. При перкуссии ниже 4 ребра справа притуплённо-тимпанический перку- торный звук. При аускультации дыхание жёсткое, крепитация. Бронхофония усилена.

При спирографии: ЧД – 27/мин, ЖЕЛ 2100 мл (62% от должной), МВЛ – 53% от должной, ОФВ1 – 51% от должной, тест Тиффно – 72%.

Какой имеется тип и степень дыхательной недостаточности? О каком заболе- вании можно думать?

Задача 8.

Больной 38 лет поступил в клинику с жалобами на приступы удушья, чаще по ночам, длящиеся 1-1,5 часа и купирующиеся после приёма бронхолитиков, на мучи-

22

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com

тельный, надсадный, малопродуктивный кашель, который усиливается после глубо- кого дыхания, после курения, на морозе) с небольшим отделением вязкой светло- зеленоватой мокроты без запаха (в конце приступа), в количестве 50 мл в сутки. В межприступный период отмечает экспираторную одышку, усиливающуюся в момент приступов малопродуктивного надсадного кашля; на повышение температуры тела до

37,2°С.

Anamnesis morbid. Курит в течение 20 лет по 1 пачке сигарет в день. Около 15 лет назад впервые отметил появление "утреннего кашля курильщика". Вначале мок- рота была светлой, отходила легко после нескольких кашлевых толчков, и в течение дня кашель почти не беспокоил больного. Около 11 лет назад стал отмечать усиле- ние кашля, особенно осенью и зимой, что иногда сопровождалось повышением тем- пературы до 37,2-37,4°С. К врачам не обращался, лечился самостоятельно. Посте- пенно изменился характер мокроты: она стала вязкой, временами светло- желтоватого, а в последние годы - светло-зеленоватого цвета. Кашель стал надсад- ным, малопродуктивным, приступы кашля продолжались 1,5-3 мин и сопровожда- лись чувством нехватки воздуха, ощущением неполноты выдоха. Около 5 лет назад одышка появилась в покое, беспокоила больного даже во время ремиссии основного заболевания, усиливалась при физической нагрузке и после приступов кашля. За по- следние 4 года трижды перенес пневмонии, лечился в стационарах. 3 года назад впервые появились приступы удушья, чаще по ночам, продолжительностью от 0,5 до 1-2 часов, которые купировались после введения бронхолитиков и сопровожда- лись отделением вязкой тягучей светлой мокроты. Настоящее ухудшение отмечает 5 дней назад, когда после "переохлаждения" повысилась температура до 37,4°С, уси- лился кашель с вязкой светло-зеленоватой мокротой, а затем появились приступы удушья (до 3-4 раз в день), которые с трудом купировались только после введения бронхорасширяющих препаратов. В анамнезе - аллергия на пенициллин.

Status praesens objectivus: состояние тяжелое, положение вынужденное - сидит в постели, упершись руками на кровать, на расстоянии слышно "свистящее дыха- ние". Отмечается выраженный диффузный серый цианоз, испуганное выражение лица. Конечности теплые. Температура тела в подмышечной впадине 37,2°С. Дыха- ние правильного ритма, ЧД в покое - 28 в мин. Соотношение вдоха и выдоха - 1:3,

заметно активное участие в дыхании межреберных мышц в нижнебоковых отделах грудной клетки, а также мышц плечевого пояса. Грудная клетка бочкообразной формы, эпигастральный угол тупой, подключичные ямки сглажены, надключичные ямки несколько выбухают. Дыхательная экскурсия грудной клетки — 4 см. При пальпации - грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон, но резко ослаблено. При перкуссии - коробочный звук, одинаковый над симметричными участками легких. При аускультации выслушивается ослаблен- ное везикулярное дыхание, над всей поверхностью легких - большое количество су- хих свистящих хрипов, лучше выслушивающихся на выдохе, особенно при попытке форсированного выдоха. Выслушиваются также единичные жужжащие и гудящие (басовые) хрипы, уменьшающиеся после откашливания. Органы кровообращения: ЧСС - 110 ударов в мин. Отмечается набухание шейных вен. Верхушечный толчок не определяется, сердечный толчок и эпигастральная пульсация усилены, разлитые. Границы сердца определить не удалось. Тоны сердца очень глухие, шумов нет. АД - 110/65 мм рт. ст.

Спирограмма (зарегистрирована через 2 дня после купирования приступа удушья): ЖЕЛ – 4,0 л, ОФВ1 – 1,7 л/с (45% от должного). Анализ мокроты: количе- ство 10 мл; цвет — серый; характер - стекловидная, без запаха, спирали Куршмана, кристаллы Шарко—Лейдена, эозинофилы обнаружены, лейкоциты - 40-50 в п/зр;

23

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com

эластические волокна, эритроциты и туберкулезные палочки не найдены.

Какой клинический синдром имеется у данного больного? Каким заболевани- ем он обусловлен? Обоснуйте свой ответ. Назовите тип дыхательной недостаточно- сти, имеющийся у данного больного?

Задача 9.

Больная С., 22 года, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на удушье с затруднением выдоха до 4–5 приступов в сутки, сухой приступообразный кашель (изредка отхаркивается небольшое количество прозрачной вязкой мокроты), одышку при нагрузке с затруднением выдоха, слабость. Из анамнеза выяснено, что болеет в течение 3 лет. Часто по поводу удушья вызывает скорую помощь. Присту- пы удушья провоцирует контакт с животными. Год назад обследовалась у аллерго- лога.

Status praesens objectivus: состояние больной средней степени тяжести, акроциа- ноз, больная сидит, опираясь о края кровати руками. Грудная клетка физиологическая симметричная, эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание над всей поверхно- стью легких проводится одинаково. Верхняя и нижняя границы легких в пределах нормы. При аускультации выслушивается жесткое дыхание и дополнительные звуко- вые явления, напоминающие свист. Свист при дыхании слышен и на расстоянии от больной. Тоны сердца ритмичные с ЧСС 88/мин, АД – 110/70 мм рт.ст.

Проведено рентгенологическое исследование грудной клетки и спирография. На рентгенограмме органов грудной клетки изменений не обнаружено. При спирографии выявлено снижение ФЖЕЛ и ОФВ1, проба Тиффно. После ингаляции сальбутамолом оба показателя нормализовались.

О каком синдроме можно думать? Какое заболевание привело к его появлению? Какой тип дыхательной недостаточности имеется у больного?

Задача 10.

Больной Т., 49 лет, заядлый курильщик. Обратился на амбулаторный

приём к врачу терапевту с жалобами на одышку экспираторного характера при ходьбе на длинные дистанции, отмечает что одышка стала нарастать постепен- но, в течение последних 2-3 лет. Первоначально больной не обращал на неё внимания, но в последнее время она беспокоит всё больше, стал быстро уста- вать, уменьшилась работоспособность. Кроме того, беспокоит кашель, чаще по утрам, после курения, с отделением умеренного количества слизисто-гнойной мокроты.

При объективном исследовании состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное, положение активное, гиперстенической конституции, повы- шенного питания, диффузный цианоз умеренной выраженности, небольшие отёки на ногах, конечности тёплые, обращают на себя внимание пальцы в виде «барабанных палочек». Грудная клетка бочкообразная, сниженной эластично- сти, экскурсия её 3 см, голосовое дрожание проводится слабо. ЧДД 24/мин. При перкуссии выявляется звук с коробочным оттенком. При аускультации дыхание ослабленное везикулярное, умеренное число сухих свистящих и жужжащих хрипов, проводящихся во все отделы.

На спирограмме ЖЕЛ не изменена, значительно снижены индекс Тифф- но, ОФВ1, ФЖЕЛ. Выявляется нарушение проходимости на уровне бронхов

24

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com

всех калибров. После использования сальбутамола прироста индекса Тиффно, ОФВ1, ФЖЕЛ не наблюдается.

Какой синдром имеется у больного? Обоснуйте своё заключение. Какое заболевание является причиной данного синдрома? Укажите тип дыхательной недостаточности.

25

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Понятие о недостаточности функции внешнего дыхания. Спирография. Диагностика обструктивной и рестриктивной дыхательной недостаточности.

Учебное пособие для студентов.

Составители Калягин Алексей Николаевич, Аснер Татьяна Викторовна. Под редакцией Горяева Юрия Аркадьевича.

Подписано в печать 30.11.2005. Формат 60х90/16 Уч.-изд. листов 1,1. Тираж 200.

ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Росздрава 664003, Иркутск, ул. Красного восстания, 1

27

PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com