Obschaya_i_meditsinskaya_psikhologia_Shkurenko_D_A_2002

Меланхолический, или депрессивный тип реагирова­ ния на болезнь обусловлен имеющейся у пациента нега­ тивной информацией о возможности излечения от неду­ га. Он встречается и у медицинских работников в силу их разнообразных знаний, полученных в процессе обуче­ ния и практики. Нацеленность на худший исход приво­ дит к пессимистической оценке будущего, неверию в воз­ можность излечения и суицидальным намерениям.

Апатический. Характерен полным безразличием к своей судьбе, к исходу болезни и результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настой­ чивом побуждении со стороны. Часто происходит утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

Полного безразличия у пациента не отмечается. Как правило, безразличие обусловлено депрессией и фиксаци­ ей на собственном состоянии. Пропадает интерес и ак­ тивность в отношении всех сторон жизни за исключени­ ем здоровья. Собственно апатический — с утратой инте­ реса ко всему встречается крайне редко.

Неврастенический. Это поведение по типу «раздра­ жительной слабости». Раздражение, особенно при болях, при неприятных ощущениях, неудачах лечения и небла­ гоприятных данных обследования. Раздражение часто направленно изливается на первого попавшегося и завер­ шается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем — раскаяние за беспокой­ ство и несдержанность.

Неврастенический — астенический тип реагирования является наиболее распространенным и неспецифическим ответом организма и личности на различные заболева­ ния. Его основой является раздражительность, которая охватывает — яркий свет, громкие звуки, резкие запахи, а также отношение окружающих. Пациент становится капризным, требовательным. Он ищет ласки, участия, успокоения. Склонен к вспышкам гнева, если его ожида­ ния в отношении поведения окружающих не оправдыва­ ются.

Обсессивно-фобический. Характерна тревожная мни­ тельность, прежде всего, касается опасений нереальных. Маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а

271

также возможных, но малообоснованных неудач в жиз­ ни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Вооб­ ражаемые опасности волнуют более, чем реальные. За­ щитой от тревог часто становятся приметы и ритуалы.

При обсессивно-фобическом реагировании на болезнь доминируют навязчивые мысли, опасения и, особенно, ритуалы. Пациент становится суеверным. Он придает осо­ бое значение мелочам, которые превращаются для него в своеобразные символы. Например, расценивает шансы своего излечения в зависимости от того, в каком порядке войдут в его палату врач и медицинская сестра; от того, троллейбус какого маршрута подойдет к остановке рань­ ше. Невротические ритуалы связаны с повышенной тревожностью пациента и направлены на защиту от них.

Сензитивный. Высокая озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произве­ сти на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноцен­ ным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни, неблагоприятные сведения о причинах и природе его бо­ лезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни или неблагожелательного отношения с их стороны в свя­ зи с этим.

Основой сензитивного отношения к болезни является рефлексивный стиль мышления. Кроме того, это ориен­ тация на мнение и оценку окружающих. В связи с этим существенным становятся не собственные болезненные или неприятные ощущения вследствие болезни, а реакция на информацию о его болезни со стороны так называемой референтной группы. Пациенты склонны к извиняюще­ муся стилю поведения. Часто в ущерб своему здоровью стесняются обращаться к врачу или медицинской сестре, даже в случаях угрожающего для жизни состояния. От­ мечается робость, застенчивость, повышенная скромность.

Эгоцентрический. Можно сказать — «уход в болезнь». Это выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы о себе. Разговоры окружающих быстро переводятся на себя, свои страдания. В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только неких конкурентов, относятся к

272

ним неприязненно. Постоянно желание показать свое осо­ бое положение, исключительность в болезни.

Этот тип реагирования иногда обозначают истери­ ческим, поскольку основным мотивом поведения челове­ ка становится привлечение к собственной персоне внима­ ния окружающих. «Бегство в болезнь» или «уход в бо­ лезнь» используется для упреков и шантажа окружаю­ щих. Жалобы описываются больными очень красочно и сопровождаются манерной жестикуляцией, а также раз­ нообразной и выраженной мимикой. Эмоции носят часто гротескный характер.

Эйфорический. Необоснованно повышенное настроение, часто наигранное. Пренебрежение, легкомысленное от­ ношение к болезни и лечению. Присутствует надежда на то, что «само все пройдет». Наличествует желание полу­ чать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нару­ шений режима, при том, что эти нарушения могут небла­ гоприятно сказываться на течении болезни.

Эйфорический тип отражает беспечность человека в отношении собственного здоровья. Пациент становится наигранно весел, болтлив, суетлив. Подобное реагирова­ ние может носить защитный характер, отражать харак­ терологические особенности.

Анозогнозический. Характерно активное отбрасыва­ ние мыслей о болезни, о возможных ее последствиях. Непризнание себя больным. Отрицание очевидного в про­ явлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам, другим несерьезным заболеваниям. От­ каз от обследования и лечения.

Непризнание себя больным и отрицание наличия у себя симптомов болезни. Анозогнозия встречается часто. Пациенты могут отражать внутреннее неприятие статуса больного, нежелание считаться с реальным положением вещей. Они могут отражать заблуждение человека по по­ воду значимости признаков болезни. Непризнание себя больным встречается, например, при алкоголизме, по­ скольку способствует уклонению от лечения.

Эргопатический. «Уход от болезни в работу». При тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало продолжать работу. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все

273

время. Пациенты стараются лечиться и подвергаться об­ следованиям так, чтобы это оставляло возможность про­ должения работы.

Некоторые пациенты расценивают любой недуг как вызов своему «Я». Стараются не поддаваться болезни, активно перебарывают себя, преодолевают недомогание и боли. Позиция заключена в том, что нет такого заболе­ вания, которого нельзя было бы преодолеть своими сила­ ми. Такие пациенты часто являются принципиальными противниками лекарств.

Паранойяльный. У пациента присутствует уверенность в том, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла. Подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лече­ нию, побочные действия лекарств халатности и даже злому умыслу врачей и персонала. Часты обвинения и требования наказаний в связи с этим.

Паранойяльный (бредоподобный) тип реагирования часто отражает мировоззренческую позицию заболевше­ го. Пациент усматривает тайный смысл болезни и при­ чин ее возникновения. Этот тип возникает преимуществен­ но на базе личностных особенностей.

Среди множества причин, определяющих тип реаги­ рования на болезнь, Л.Л. Рохлин считает основными три: а) особенности личности и нервной системы боль­ ного; б) специфику заболевания; в) социальные факто­ ры, действующие в момент заболевания (повышенная зависимость от отношения окружающих, вынужденная изоляция от деятельности, переживание ответствен­ ности за судьбу других членов семьи и т.д.).

По В.В. Ковалеву влияние соматической болезни на личность складывается из двух факторов — реакции лич­ ности на болезнь и соматогенных изменений личности.

На реакцию личности оказывает влияние: 1) харак­ тер диагноза, 2) изменение физической полноценности и внешности, 3) изменение положения в семье и обществе, 4) жизненные ограничения и лишения, связанные с бо­ лезнью, 5) необходимость лечения (амбулаторного, ста­ ционарного), операции и т.д.

274

4. Больной И ЕГО СОЦИАЛЬНО-

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

Взаимодействие больного и медицинского работника* В данном аспекте, целесообразна ссылка на Б.Д. Карвасарского, который приводит данные В.А. Ташлыкова и В.Я. Костеровой, изучивших эталонные и реальные оценки

больными самих себя и других людей.

Например, эталон медицинского работника у людей, больных неврозами, был связан с определенными лично­ стными качествами. Это такие качества медицинского рабоника, как ум, внимательность, увлеченность работой, чуткость, тактичность, терпеливость, чувство долга, спо­ койствие, серьезность, чувство юмора. При этом, для женщин наиболее значимыми оказались особенности тем­ перамента и характера врача, которые обеспечивают хо­ роший, эффективный эмоциональный контакт. Было об­ наружено, что предпочтительным оказался так назывемый сопереживающий тип общения. А для мужчин глав­ ным качеством врача был профессиональный опыт при эмоционально-нейтральном типе общения. Наоборот, у больных, страдающих разными видами невроза, обнару­ жились определенные отличия в эталоне врача. Напри­ мер, больные истерией предпочитали сопереживающий тип общения. Люди, больные неврастенией, предпочита­ ли нейтральный тип общения. А люди, больные психас­ тенией, отдавали предпочтение волевым качествам врача.

Подмечено, что разным типам пациентов импонируют разные врачи. Например, скромные люди предпочитают властных, грустные — жизнерадостных, эмоциональнохолодные — отзывчивых, вздорные и хаотичные натуры —- упорядоченных и дисциплинированных. Больные не­ врозом мужчины лучше себя чувствуют с врачом своего пола, для женщин пол врача существенного значения не имеет. Однако и мужчины, и женщины предпочитают врачей более пожилого возраста.

Можно сказать, что в последнее время предпочтитель­ ным считается не авторитетный тип взаимоотношений, а партнерство медицинского работника и больного в процес­ се лечения. То есть, врач и пациент вместе намечают и обсуждают план лечения и его ожидаемые результаты. Па­ циент перестает быть только объектом тех или иных лечеб-

275

ных, в том числе и психотерапевтических манипуляций, но принимает в них самое активное участие. Это достигает­ ся включением его в различные формы социального взаи­ модействия в стационаре. Ответственность за правильные отношения между врачом и больным целиком лежит на враче. Обычно они складываются самой ситуацией, так как больной сам идет к врачу, он ищет его помощи и ждет ее, готовый чрезвычайно эмоционально реагировать на все хо­ рошее, что получит от него, но также и на то, что вызыва­ ет его неудовлетворенность или разочарование.

Иногда агрессивное отношение больного может свиде­ тельствовать о большой внутренней напряженности и настойчивости в стремлении добиться выздоровления, а иногда является следствием раздражительности — уста­ лости от заболевания. Такое поведение требует особого внимания и часто оказывается оправданным теми или иными причинами. Отрицательное отношение к врачу может формироваться в случае плохого психологическо­ го контакта, связанного с безразличием и формальным отношением к пациенту. Следует отметить, что в случае неправильно сложившихся отношений между врачом и больным, больной должен иметь возможность и право переменить своего лечащего врача.

Взаимодействие больного и других больных. Проблематика таких взаимоотношений важна не только

для амбулаторных больных, но и в случаях госпитализа­ ции больного. Дело в том, что в больнице, госпитале контакт с чужими и незнакомыми людьми становится близким, даже где-то интимным. И в этом случае даже для здорового человека существует проблема психологи­ ческой совместимости. Следует понять, насколько акту­ альной становится она для больного человека, часто ут­ ратившего в той или иной степени душевное равновесие и поэтому особенно нуждающегося в душевном тепле, пси­ хологической поддержке, эмпатии.

И. Харди считает вопрос о группировке больных очень важным. Он приводит как положительный пример обы­ чай, когда медицинская сестра либо другой больной вме­ сте с новыми пациентами обходят все здание больницы, показывают различные службы, знакомят прибывшего больного с другими пациентами. Такая практика может

276

облегчать для человека первый момент его пребывания в стационаре и дальнейшую психологическую адаптацию его в новых условиях. Следует отметить, что, как прави­ ло, в больничной палате создается свой коллектив с оп­ ределенным микроклиматом. Гармоничным или напря­ женным. Больные вступают друг с другом в различные взаимоотношения. Например, ходячие помогают лежа­ чим и т.д. В процессе общения обсуждаются течение бо­ лезней, результаты лечения, политика, увлечения, се­ мейные заботы и др. Определяется лидер. Часто им мо­ жет оказаться хронический больной, уже имеющий опыт пребывания в больнице. Так как он лучше других осве­ домлен о ее порядках и разбирается во всех делах. Отме­ тим, что от личностных особенностей и позиции лидера молсет зависеть эмоциональное благополучие палаты. При появлении психологической несовместимости между больными рождается недовольство, это очень вредит ле­ чебному процессу.

Причиной психологической несовместимости может яв­ ляться различия темпераментов, характеров, личност­ ных установок, привычек, образовательного уровня, ин­ теллекта или разного культурного уровня. Поводом для конфликтов могут быть совершенно любые события боль­ ничной жизни.

Одним из возможных способов устранения трений меж­ ду больными и одновременно методом групповой психо­ терапии является беседа сестры в палате. Темой беседы могут служить порядки, сложившиеся в палате, привыч­ ки больных, их дисциплина, проблема приспособления к жизни и др. Такие беседы помогают разрешить опреде­ ленные проблемы, наладить отношения, улучшить мик­ роклимат. В тех случаях, если это не удается, И. Харди рекомендует по возможности перегруппировать больных, не открывая им настоящей причины этого события. Од­ нако, более рациональным может являться короткий ан­ кетный или устный опрос в конце каждой недели с един­ ственным вопросом. Например: «С кем бы Вы хотели находиться в палате?». Психологически может быть же­ лательно удовлетворение этих пожеланий по возможнос­ ти до появления конфликтов. При решении такого воп­ роса, как группировка больных, следует избегать поме-

277

щения эмоционально лабильных лиц в одной палате с очень тяжелыми или умирающими больными.

Взаимодействие больного и его семьи.

Как правило, болезнь одного из членов семьи наруша­ ет нормальное функционирование всей семьи. Вся эта си­ туация неизбежно отражается на взаимодействии дру­ гих членов семьи, часто приводя к перераспределению социальных ролей.

Заболевший член семьи вынужден «играть» роль боль­ ного, физическая беспомощность которого иногда резко противоположна его обычному положению в семье и жиз­ ненным позициям. Эта ситуация делает человека непри­ вычно зависимым от отношения родных и создает опреде­ ленные трудности для адаптации. Трудности, с другой сто­ роны, усиливаются тем, что для самой семьи тяжелый боль­ ной — близкий человек представляет большую психологи­ ческую нагрузку: вместо обычной, получаемой от него под­ держки, в том числе материальной, и другой помощи.

Все это положение создает необходимость определенной перестройки в отношениях и обязанностях всех членов се­ мьи. При этом для создания и поддержания эмоционально­ го равновесия больного человека очень важен определен­ ный микроклимат в семье. Он создается или поддерживает­ ся хорошими дружелюбными отношениями в семье. А спо­ койная забота, предъявление разумных и выполнимых тре­ бований к больному в семье, даже посильный труд, способ­ ны поддерживать оптимизм и душевное равновесие больно­ го гораздо более, чем чрезмерные страхи и гиперопека и другие негативные факторы.

Надо отметить, что паническая тревога и преувеличения вполне могут индуцировать больного и мешать его выздо­ ровлению или реабилитации.

Так же неблагоприятно могут действовать на больного эмоционально неуравновешенные, нетактичные родствен­ ники, друзья или знакомые. Часто бывает так, что наве­ щая больного человека, близкого им по тем или иным причинам, дома или в больнице, эти люди могут травми­ ровать заболевшего, взволновать непродуманным поведе­ нием, вопросами, замечаниями или сведениями, которые им самим кажутся пустяковыми — незначащими, но для больного приобретают особое значение.

278

Следует подчеркнуть, что любая психологическая ра­ бота с родными больных может быть и должна быть необ­ ходимой. Это дает не только положительный эффект для лечения, выздоровления, реабилитации, но это дает много сведений о больном, помогает ввести взаимоотношения между больным и членами его семьи в нужное русло, а также помогает включить всех людей из близкого окруже­ ния больного в систему психотерапевтических воздействий.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ и ЗАДАНИЯ

1.Расскажите о фазах психологического реагирова­ ния на заболевание.

2.Что такое эффект плацебо?

3.Отличие больного человека от здорового?

4.Факторы, влияющие на отношение человека к бо­ лезни.

5.Расскажите об особенностях личности и мировоз­ зрений, влияющих на отношение к болезни.

6.Что такое внутренняя картина болезни?

7.Расскажите об особенности преморбидных состояний.

8.От чего зависит реакция личности на болезнь?

9.Какие реакции личности на болезнь Вы знаете?

10.Расскажите об особенностях взаимодействия боль­ ного и его социального окружения.

Г Л А В А 5 . П С И Х О Л О Г И Я О Б Щ Е Н И Я М Е Д И Ц И Н С К О Г О Р А Б О Т Н И К А И Б О Л Ь Н О Г О

1. ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕНИЯ

Психологические особенности пациента в условиях лечебных взаимоотношений и взаимодействия приходят в соприкосновение с психологическими особенностями медицинского работника. Кроме того, лицами, вовлечен­ ными в контакт с пациентом, могут быть: врач, пси­ холог, медицинская сестра, социальный работник.

В лечебной деятельности формируется особая связь, особые отношения между медицинскими работниками и пациентами, это отношения между врачом и больным, медицинской сестрой и больным. Образуется по словам

279

И. Харди связь «врач, сестра, больной». Повседневная лечебная деятельность многими нюансами связана с пси­ хологическими и эмоциональными факторами.

Отношения между врачом и больным являются ос­ новой любой лечебной деятельности. (И. Харди).

Целью же контактов между пациентом и медицинским работником является медицинская помощь, оказываемая одним из участников общения по отношению к другому. Отношения между врачом и пациентом обусловлены в определенной мере и условиями, в которых ведется ле­ чебная деятельность. Исходя из основной цели лечебного взаимодействия, можно предположить неоднозначность важности контактов в системе взаимодействия медицинс­ кий работник-пациент. Однако, не следует понимать, что существует заинтересованность в таком взаимодействии лишь со стороны пациента. Медицинский работник, по идее, в не меньшей степени заинтересован в оказании помощи больному, ведь эта деятельность является его профессией. У медицинского работника есть собственные мотивы и интересы взаимодействовать с пациентом, ко­ торые и позволили ему выбрать медицинскую профессию.

Для того, чтобы процесс взаимоотношений пациента и медицинского работника был эффективным, необходимо изучать психологические аспекты подобного взаимодей­ ствия. Для медицинской психологии интересны мотивы и ценности врача, его представление об идеальном пациен­ те, а также определенные ожидания самого пациента от процесса диагностики, лечения, профилактики и реабили­ тации, поведения врача или медицинской сестры.

Можно говорить о значимости для эффективного и бес­ конфликтного взаимодействия пациента с медицинскими работниками такого понятия, как коммуникативная ком­ петентность. Под этим термином понимают способность устанавливать и поддерживать необходимые контакты с другими людьми. Этот процесс подразумевает достиже­ ние взаимопонимания между партнерами по общению, лучшее понимание ситуации и предмета общения.

Коммуникативная компетентность может рассматривать­ ся также как система внутренних ресурсов, необходимых для построения эффективного общения в определенном спек­ тре ситуаций межличностного взаимодействия. Следует

280