Obschaya_i_meditsinskaya_psikhologia_Shkurenko_D_A_2002

соматогенных расстройств психики, в содержании кото­ рых преобладают те радикалы изменений психики, кото­ рые типичны для клиники соответствующего варианта психопатии.

3. Психически здоровые лица. Их особенности психиче­ ского реагирования индивидуально неодинаковы в связи с различием личности. Изменения у преморбидно психи­ чески здоровых лиц в первую очередь обусловлены осо­ бенностями ведущей причины болезни.

Многие авторы считают, что ведущая причина из­ менений психики при болезнях внутренних органов мо­ жет быть двоякой. 1. Соматогенной. 2. Психогенной.

При психогенной причине она оказывается таковой, как правило, у сензитивных лиц, когда объективное зна­ чение основной внутренней болезни для психики несуще­ ственно, а изменения психики в большей степени обус­ ловлены массивностью опасений больного или силой психологического конфликта между его побуждениями, потребностями и предполагаемым снижением, вследствие заболевания, его возможностей.

Эта причина потому, что для больного человека его желания, ожидания часто оказываются субъективно бо­ лее значимыми, чем само достижение цели. Может, это относится и к лицам, обладающим так называемым тре­ вожно-мнительным характером.

Клинические варианты изменений психики при сома­ тических болезнях часто систематизируют таким образом: массивные расстройства психики, выступающие, в основ­ ном, на высоте болезней, сопровождающихся лихорадкой, которые нередко приобретают качества психоза-соматоген- ный, инфекционный. А наиболее частой и типичной фор­ мой таких расстройств является делирий. Острый страх, дезориентировка в окружающем, сопровождающиеся зри­ тельными иллюзиями и галлюцинациями.

Пограничные формы нервно-психических расстройств, которые представляют собой наиболее распространенную клиническую картину расстройств психики при болез­ нях внутренних органов. 1. В случаях преимущественно соматического происхождения — неврозоподобные, 2. Пре­ обладающий психогенный характер их возникновения — невротические расстройства.

261

Невротические расстройства — это такие нервнопсихические расстройства, в возникновении которых ве­ дущее значение принадлежит психическим травмам или внутренним психическим конфликтам. В основном они возникают на соматически ослабленном, измененном фоне. Что возникает в первую очередь у преморбидно располо­ женных к психогениям лиц.

Их клинической структуре свойственны острота, вы­ раженность болезненных переживаний, яркость, об­ разность. Болезненно обостренное воображение. Усилен­ ная фиксация на толковании измененного самочувствия, внутреннего дискомфорта, разлаженности, а также охва­ ченность беспокойством за свое будущее. При этом со­ хранность критики, т.е. понимание этих расстройств как болезненных. Невротические расстройства, как правило, имеют временную связь с предшествующей травмой или конфликтом, а содержание болезненных переживаний часто связано с содержанием психотравмирующего об­ стоятельства. Им также нередко свойственно обратное развитие и послабление по мере отдаления времени психи­ ческой травмы и ее дезактуализации.

Следует отметить, что большое значение для больного человека имеет его представление о болезни, основанное на самых многообразных сведениях.

Надо помнить, что психика больного с начала заболе­ вания оказывается в необычном состоянии. Все наши зна­ ния, наше поведение в процессе лечебной деятельности, более того, и само лечение будет неудовлетворительным, если в основу его не будут положены целостное понима­ ние человеческого организма, учет всей сложности его физических и психических проявлений.

Такой подход к состоянию больного на основе целост­ ного понимания его организма всегда учитывает сложные взаимоотношения, которые существуют между психиче­ ским состоянием человека и его заболеванием.

Психическое напряжение, конфликтные ситуации могут отражаться на соматическом состоянии больного и вызы­ вать так называемые психосоматические заболевания. Соматическое же заболевание, в свою очередь, оказывает влияние на психическое состояние человека, на его настро­ ение, восприятие окружающего мира, поведение и планы.

262

При соматических заболеваниях, в зависимости от тяжести, длительности и характера болезни, могут на­ блюдаться различные психические нарушения, которые выражаются различными синдромами.

Медицинская психология на основе психических на­ рушений изучает формы поведения соматически больно­ го, особенности контактов с окружающим, пути воздей­ ствия на психику для лучшего осуществления терапев­ тических мероприятий.

Отметим, что при соматических заболеваниях измене­ ние психической деятельности выражается наиболее час­ то невротическими симптомами. При большой выражен­ ности интоксикации и остроте развития болезни возмож­ ны соматогенные психозы, сопровождающиеся состояни­ ями измененного сознания. Иногда такие соматические заболевания, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет и др. приводят к возникновению психо­ органических расстройств.

Длительное соматическое заболевание, необходимость месяцами и годами находиться в стационаре, могут иног­ да приводить к изменениям личности в виде патологи­ ческого развития, при котором возникают черты харак­ тера, ранее не свойственные этому человеку. Изменения характера у этих больных могут препятствовать или за­ труднять лечение, приводить их к инвалидности. Кроме того, это может создавать конфликты в лечебных учреж­ дениях, вызывать отрицательное отношение окружающих к этим больным. В зависимости от особенностей психи­ ческих нарушений при соматических заболеваниях стро­ ится беседа врача с больными, поведение медицинского персонала и вся тактика медицинских мероприятий.

3. РЕАКЦИИ личности НА БОЛЕЗНЬ

Реакции личности на соматическую болезнь у ряда боль­ ных могут носить патологический характер и проявляться в виде психогенных невротических тревожно-депрессивных реакций. У других больных эти реакции выражаются пси­ хологически адекватными переживаниями факта болезни. Нервно-психические нарушения при соматических заболе­ ваниях обычно складываются из психических соматоген­ ных расстройств и из реакции личности на болезнь.

263

В этой сложной структуре психических нарушений вы­ раженность этих факторов различна. Например: при со­ судистых заболеваниях, особенно при гипертонической болезни, атеросклерозе, эндокринных заболеваниях, ре­ шающая роль принадлежит именно соматогенным фак­ торам. При других заболеваниях главная роль принад­ лежит личностным реакциям, это такие болезни и след­ ствия их как обезображивающие операции, дефекты лица, потеря зрения, слуха и др.

Реакция личности на болезнь находится в прямой за­ висимости от многих факторов: от характера заболевания, остроты его и темпа развития; представления об этом заболевании у самого больного; характера лечения и пси­ хотерапевтической обстановки; личности больного; от­ ношения к болезни дома родственников, сослуживцев по работе, знакомых, друзей.

Существуют различные варианты отношения к болез­ ни, в основном определяемые особенностями личности больного человека. В качестве примера можно привести некоторые из них: астено-депрессивный, психастеничес­ кий, ипохондрический, истерический и эйфорически-ано- зогнозический.

/) Депрессивно-астенический (астено-депрессивный).

Наиболее частый, так как астенизация сопровождает боль­ шинство существующих заболеваний. Она проявляется в ослаблении побуждений к деятельности, эмоциональной невыносливости, ощущении общей разбитости, подав­ ленности, беспредметной удрученности. Астенизированный больной не может активно бороться со своей болезнью, он повышенно чувствителен к ощущениям, идущим от внут­ ренних органов, склонен к печали и длительным расслаб­ ляющим раздумьям о своих несчастьях. Астенизация пси­ хики очень способствует формированию неправильного от­ ношения к болезни, а это, в свою очередь, негативно влия­ ет на течение заболевания и снижает эффект от лечения.

2)Психастенический. Больной полон тревоги и стра­ хов за будущее, он уверен в ее неблагоприятном исходе, полон навязчивых страхов — фобий, вопреки реально существующему положению дел и предсказаниям врача.

3)Ипохондрический. Проявляется мрачной углублен­ ностью в мельчайшие детали проявления своего заболева-

264

ния с изучением соответствующей медицинской литерату­ ры. А также самостоятельным толкованием своих «симпто­ мов», настойчивым обращением за помощью к врачам раз­ ных специальностей и требованием непрерывного лечения.

4) Истерический. Связан с преувеличенной оценкой своей болезни, стремлением так сказать «жить» болез­ нью, поставить ее в центр внимания своего и окружаю­ щих людей. Связан с требованием особой заботы, возму­ щением «недооценкой», «недопониманием» страданий больного со стороны медперсонала и родных. Внешнее поведение таких больных характеризуется чрезмерной эмо­ циональностью, театральностью и сверхтрагичностью.

5) Эйфорически-анозогнозический.Болъъой игнорирует имеющийся недуг, не выполняет назначений врача, грубо нарушает режим и часто наносит ущерб своему здоровью.

Приходится встречаться и с отрицанием больным са­ мого факта болезни (анозогнозия). Отрицание или, при­ менительно к психоаналитической терминологии — «вы­ теснение» болезни, чаще всего бывает при тяжелых опас­ ных заболеваниях, таких как онкологические заболева­ ния, туберкулез, спид, психические заболевания и др. Такого рода больные либо вообще игнорируют заболева­ ние, либо придают значение менее тяжелым симптомам и ими же объясняют свое состояние. Лечатся от той болез­ ни, которой сами придают значение.

Причиной возникновения реакции отрицания болезни в большинстве случаев является психологическая невы­ носимость действительного положения вещей. Невозмож­ ность больному поверить в тяжелую и опасную болезнь. Реакция отрицания болезни может также наблюдаться у близких родственников больного.

Наибольшее число людей правильно оценивает за­ болевание, выполняет назначение врача и соблюдает ре­ жим. А сильные, уравновешенные, психически зрелые личности обычно правильно реагируют и адекватно оце­ нивают заболевание, стремятся найти выход из ситуа­ ции, созданной болезнью, преодолеть ее или приспосо­ биться к ней. Но в этих случаях решающая роль при­ надлежит психотерапевтическим беседам.

Бывает, что иногда наблюдается сознательное стрем­ ление человека скрыть свои болезненные расстройства,

265

называемое диссимуляцией. Диссимуляция наблюдается в основном при заболеваниях, которые сопряжены для человека с некоторыми объективно или субъективно не­ выгодными ситуациями. Чаще встречается при психозах.

Диссимуляция противоположна симуляции — поведе­ нию, направленному на имитацию болезни или ее отдель­ ных симтомов. При этом мотивами могут быть — дости­ жение льгот, уклонение от обязанностей, стремление об­ ратить на себя внимание, потребность в помощи, опеке. Личностный смысл симуляции и цели могут быть осоз­ нанными и неосознанными. В последнем случае наблюда­ ется у лиц с истерическими неврозами.

Трагическое переживание болезни (гипернозогнозия).

Это бывает чаще в тех случаях, когда заболевание воз­ никло внезапно, резко нарушилась трудоспособность и весь жизненный стереотип. Когда происходит коренное изменение в жизненных, общественных, любовных, про­ фессиональных и производственных планах человека. Чаще такая реакция может наблюдаться у спортсменов или у людей, ранее физически здоровых.

Тяжелые депрессивные реакции. Возникают обычно у тяжело больных людей, соматические заболевания кото­ рых приводят к выраженным изменениям внешнего вида. Нередки суицидальные мысли и даже попытки. В течение этих состояний большую роль играют психотера­ певтические беседы с разъяснением причин состояния и перспектив лечения.

Такие реакции наблюдаются при ранениях и ожогах лица, обезображивающих рубцах, при тяжелых экземах, нейродермитах и др. При этом у такого рода больных мо­ гут появиться патологические черты характера, такие, как взрывчатость, шизоидность, ранимость и сензитивность.

Паранойяльные переживания (бред). Возникает при значительном снижении слуха, реже зрения.

Ипохондрическая фиксация на своем состоянии и ощущениях. Возникает у больных с затяжными хрони­ ческими тяжелыми заболеваниями на фоне астенических расстройств. У них появляется много различных жалоб, которые не соответствуют соматическому страданию. Боль­ ной становится хмурым, мрачным, депрессивно-раздра­ жительным. Часто вид здоровых людей, их улыбки, смех,

266

заботы вызывают у него раздражение. Такие больные мо­ гут также вступать в конфликт с персоналом.

Истерические реакции. Проявляются иногда у выше­ названных больных. Выражаются истерическими форма­ ми поведения, когда своими жалобами больные стремят­ ся привлечь внимание окружающих их людей. При этом, утешения и убеждения в том, что болезнь неопасная, лег­ кая, нестрашная, нередко могут вызвать утяжеление ис­ терических реакций.

При некоторых заболеваниях личностная реакция на болезнь проявляется в заострении преморбидных осо­ бенностей личности.

Многие авторы считают, что адекватность реакции на болезнь зависит от степени зрелости личности и интел­ лектуальных ее возможностей. Так, например, у инфан­ тильных незрелых личностей с чертами детскости часто наблюдаются вытеснения или отрицания болезни или, на­ оборот, «ухода в болезнь». У людей астенических, тре­ вожно-мнительных, например, часто не очень серьезное заболевание вызывает бурную реакцию тревоги. Заболева­ ние вызывает и реакцию беспокойства с последующими депрессивно-ипохондрическими и стойкими расстройствами.

Как отмечалось, реакция личности на болезнь зависит от возраста больного. На одну и ту же болезнь с одинако­ вым исходом у больных отмечается различная реакция. У молодых болезнь ведет к нарушению планов на будущее, у больных среднего возраста препятствует выполнению за­ мыслов, пожилыми воспринимается как неизбежный ко­ нец. В соответствии с реакцией личности врач в беседе должен создать для больного новую жизненную установку обязательно с учетом его возможностей.

Личностные реакции зависят также от нарушений психической деятельности, которые вызваны соматичес­ ким заболеванием.

Психологами выделяются тринадцать типов психоло­ гического реагирования на заболевание.

Типология реагирования на заболевание создана А.Е. Личко и Н*Я. Ивановым на основе оценки влияния трех факторов. 1, Природы соматического заболевания. 2. Типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера. 3. Отношение к

267

данному заболеванию в референтной для больного груп­ пе. Эти типы объединены по блокам.

Первый блок включает типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушает­ ся, гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы.

Во второй и третий блок включаются типы реагирова­ ния на болезнь, характеризующиеся наличием пси­ хической дезадаптации в связи с заболеванием.

Второй блок включает типы реагирования преимуще­ ственно с интрапсихической направленностью, то есть это тревожный, ипохондрический, неврастенический, ме­ ланхолический и апатический тип. Эмоционально-аффек­ тивная сфера отношений у больных с этими типами реа­ гирования клинически проявляется в дезадаптивном по­ ведении и реакциях по типу раздражительной слабости, а также в тревожном, подавленном, угнетенном состоя­ нии. Характеризуется «уходом в болезнь», отказом от борьбы за здоровье, выздоровление.

Третий блок — типы реагирования с интерпсихичес­ кой направленностью. Включает типы с таким сенсиби­ лизированным отношением к болезни. Оно в большей сте­ пени зависит от преморбидных особенностей личности больных — это сензитивный, эгоцентрический, параной­ яльный и дисфорический. Пациенты с этими типами от­ ношения к болезни при различных эмоционально-аффек­ тивных реакциях на болезнь характеризуются и дезадаптивным поведением, которое может приводить к наруше­ нию их социального функционирования.

Следует отметить, что отношение к болезни, обладая характеристиками, присущими психологическим отноше­ ниям, содержит в себе когнитивный, эмоциональный и по­ веденческий компоненты. Когнитивный включает знание о болезни, ее осознание, понимание роли болезни и влияния на жизненное функционирование больного и предполагаемый прогноз. Эмоциональный — ощущение и переживание бо­ лезни и всей ситуации, связанной с ней. Поведенческий — это связанные с болезнью реакции, способствующие адапта­ ции или дезадаптации к ней, а также выработку определен­ ной стратегии поведения в жизненных ситуациях в связи с болезнью. Принятие роли больного, активная борьба с бо­ лезнью, игнорирование, пессимистические установки и пр.

268

Тринадцать типов психологического реагирования на заболевание по А.Е. Личко.

Гармоничный. Свойственна трезвая оценка своего со­ стояния без склонности преувеличивать его тяжесть, без оснований видеть все в мрачном свете. Однако, и без не­ дооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за с о б о й . В случае не­ благоприятного прогноза в смысле инвалидизации — пе­ реключение интересов на те области жизни, которые ос­ танутся доступными больному. При неблагоприятном про­ гнозе — сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбу близких, своего дела.

При гармоничном типе психического реагирования важным является реализм в восприятии симптомов и по­ нимании тяжести заболевания. Пациент должен опираться в своих реакциях на известные науке факты о возможно­ сти излечения от конкретной болезни, о происхождении симптомов и пр.

Активности человека противостоит при дисгармоничных типах психического реагирования пассивность, при кото­ рой пациент не прилагает собственных усилий для оздоров­ ления. Пациент при пассивном отношении расценивает свой организм как некий аппарат, машину, механизм, вещь, которую он сдает в ремонт и ожидает починки. Значимым является и нежелание заболевшего обременять других тя­ готами ухода за собой, что вытекает из принципиальных положений гармоничного характера и личности. Гармонич­ ный пациент понимает, что с появлением у него болезни близкие ему люди обрели новую дополнительную заботу. И как гармоничный человек, он не вправе требовать от них этой заботы. Он может лишь ожидать ее и принимать в том объеме, который они готовы ему предоставить.

Тревожный. Свойственно непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения бо­ лезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Присущ поиск новых способов лече­ ния, жажда дополнительной информации о болезни, веро­ ятных осложнениях, методах терапии, поиск неких авто­ ритетов. В отличие от ипохондрии более интересуют объек­ тивные данные о болезни — результаты анализов, заклю-

269

чения специалистов, нежели собственные ощущения. Пред­ почитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение — тревож­ ное, угнетенность — вследствие этой тревоги.

Тревожный тип психического реагирования на заболе­ вания базируется на появляющейся в связи с заболева­ нием тревоге, также изменением обыденного течения жиз­ ни. Тревога проецируется в будущее, вызвана опасения­ ми, что болезнь может надолго и существенно изменить привычный стереотип жизни. Проявлением тревоги мо­ жет быть повышенный интерес пациента к медицинской литературе, придирчивость к медицинскому персоналу, перепроверка получаемых от врачей сведений о болезни.

Ипохондрический. Он сосредоточен на субъективных бо­ лезненных и других неприятных ощущениях. Характери­ зуется стремлением постоянно рассказывать о них окружа­ ющим. Преувеличение действительных и выискивание не­ существующих болезней и страданий. Также преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, при требовании тщательного обследова­ ния, боязни вреда и болезненности процедур.

Склонен к эгоцентризму. Не способен сдержаться при беседе с любым человеком и обращает внимание собесед­ ника на необычность и тяжесть имеющихся болезненных признаков. Ипохондрик испытывает облегчение, если его собеседник относится к нему участливо и сочувственно. Кроме того, при таком типе реагирования появляется склонность к детализации своего самочувствия при его описании. Мотивом изложения собственных жалоб явля­ ется страх упустить что-то важное, существенное для понимания врачом его состояния и правильной диагнос­ тики. Негативную реакцию ипохондрика вызывает недо­ верие к его жалобам со стороны окружающих, а также их упреки в симуляции и преувеличении тяжести рас­ стройства с целью извлечь из этого выгоду.

Меланхолический. Характеризуется удрученностью болезнью, неверием в выздоровление, в возможное улуч­ шение, в эффект лечения. Депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все окружающее. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

270