2 Иммунный агранулоцитоз, патогенез, картина крови и костного мозга

В настоящее время не существует общепринятой границы между агранулоцитозами и бессимптомными нейтропениями. Некоторые авторы условно принимают за агранулоцитоз уровень гранулоцитов менее 0,75х10⁹/л или общее количество лейкоцитов менее 1х10⁹/л.

Патогенез агранулоцитозов. Развитие тяжёлойгранулоцитопении, протекающей с клиническими проявлениями синдрома сниженной бактериальной резистентности, теоретически может быть обусловлено двумя основными механизмами:

1. Нарушением продукции нейтрофилов.

2. Усилением их деструкции при неспособности костного мозга адекватно компенсировать усиленное разрушение.

Данное положение распространяется как на медикаментозные, так и генуинные формы заболевания. В соответствии с этим положением агранулоцитозы подразделяют на:

1. Иммунные:

а) гаптеновые;

б) иммунокомплексные;

в) аутоиммунные.

2. Миелотоксические.

Нашел что то по крови:В периферической крови уменьшается количество всех форм лейкоцитов (нередко до сотен клеток в 1 мкл), а также тромбоцитов и ретикулоцитов. Число плазматических клеток обычно увеличено. Может быть анемия. Иногда гранулоциты исчезают полностью. Лейкопения при иммунном агранулоцитозе носит умеренный характер — 1000—2000 клеток в 1 мкл, но количество гранулоцитов, как правило, уменьшается до нуля; тромбоцитопения отсутствует. В сыворотке обнаруживаются антилейкоцитарные антитела.

3 Явление поликлоновости при лейкозах, характеристика, клиническое значение

На каком-то непредсказуемом этапе монотонно развивающаяся доброкачественная опухоль переходит в поликлоновую, злокачественную, т.е. процесс вступает в терминальную стадию. Эта стадия лейкозов характеризуется качественными изменениями процесса, отсутствующие прежде признаки опухолевой прогрессии становятся яркими. Обычно наступает тромбоцитопения, в ряде случаев наблюдается глубокая лейкопения, а бластоза крови еще нет. Чаще всего стадия проявляется бластным кризом, при этом процент сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов уменьшается, но увеличивается процент миелоцитов, промиелоцитов и бластных клеток. Иногда резко возрастает процент базофилов. Очень часто терминальная стадия сопровождается быстрым увеличением селезенки и печени с развитием в них миелоидной ткани. Другими очагами роста лейкозных клеток являются лимфатические узлы, кожа в клетках которых обнаруживаются Ph – хромосомы.

Билет №21.

1. Эритроцитозы, виды, причины и механизмы развития.

Эритроцитозы (эритремии, полицитемии) — состояния, характеризующиеся увеличением количества эритроцитов в единице объёма крови выше нормы (более 4,71012/л у женщин и 5,01012/л у мужчин).

Виды эритроцитозов

Эритроцитоз может возникнуть в следствие:

сильных потовыделений из-за работы возле жаркого производства (мартеновские печи), долгого пребывания в пустыни без достаточного количества воды или же при инфекционных заболеваниях;

гастритных и язвенных болезней, которые сопровождаются рвотой и диареей;

обширных ожогов;

кетоацидоза у больных сахарным диабетом;

язвенно-некротических изменений кожи.

Первичные эритроцитозы

Наиболее часто встречается болезнь Вакеза.

Патогенез первичных эритроцитозов

В основе механизма развития эритроцитоза при болезни Вакеза лежат:

• Увеличение в гемопоэтической ткани количества пролиферирующих опухолевых клеток-предшественниц миелопоэза.

• Усиление миелопролиферативного процесса. Это отмечается не только в костном мозге, но также нередко в селезёнке и печени, колонизируемых клетками-предшественницами миелопоэза.

Вторичные абсолютные эритроцитозы

Вторичные абсолютные эритроцитозы — состояния, характеризующиеся увеличением числа эритроцитов в единице объёма крови в результате активации эритропоэза и выхода избытка эритроцитов из костного мозга в сосудистое русло.

• Причина вторичных абсолютных эритроцитозов

- повышенное образование эритропоэтина и/или повышение чувствительности к нему эритроидных клеток.

Основные гематологические проявления вторичных абсолютных эритроцитозов.

• Проявления вторичных абсолютных эритроцитозов

Вторичные относительные эритроцитозы характеризуются увеличением количества эритроцитов в единице объёма крови без активации их продукции в костном мозге и без повышения их абсолютного числа в крови.

• Причины вторичных относительных эритроцитозов

- Снижение объёма плазмы крови (гемоконцентрация) при потере организмом жидкости (диарея, рвота, плазморрагия при ожоговой болезни, лим-форрагия). Это обусловливает развитие полицитемической гиповолемии.

- Выброс в циркулирующую кровь эритроцитов из органов и тканей, депонирующих их (при стресс-реакции, острой гипоксии, гиперкатехоламине-мии), с развитием полицитемической гиперволемии.

• Проявления вторичных относительных эритроцитозов: повышение Ht (что свидетельствует о гемоконцентрации), норме- или гиповолемическая полицитемия (в основном за счёт эритроцитоза), повышение вязкости крови.

2. Этиология лейкозов, понятие об онкогенах и онковирусах.

Лейкоз (лейкемия, белокровие) — клональная экспансия злокачественных миелоидных или лимфоидных клеток, которую характеризует рост содержания лейкоцитов в циркулирующей крови.

Выделяют следующие маркеры и факторы риска:

1. Болезни крови: идиопатическая тромбоцитопения, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, устойчивая по отношению к терапии витамином B12, сидеробластная анемия, polycytemia vera.

2. Злокачественные опухоли: рак молочной железы, яичников, Ходжкинская лимфома, множественная миелома.

3. Наследственные болезни и наследственная предрасположенность: лейкоз у близнеца, атаксия-телеангиэктазия, синдромы Блума, Кляйнфельтера, болезнь фон Реклингхаузена, синдром Вискота-Олдрича, анемия Фанкони и др.

4. Воздействие ионизирующих излучений.

5. Побочный иммуносупрессивный эффект средств для хемотерапии злокачественных заболеваний (алкилирующие препараты и др.).

6. Хронические отравления бензолом, левомицетином.

Онкови́рус (тж. онкогенный вирус, опухолеродный вирус) — общее название для всех вирусов, потенциально приводящих к развитию рака.

Онкогены (от греч. onkos – опухоль) – гены, которые часто находятся в ДНК- (аденопаповавирусы) и РНК-содержащих (ретровирусы) вирусах, а также в геноме опухолевых клеток.

3. Этиология и патогенез ДВС- синдрома.

ДВС-синдром — это приобретенное нарушение свертывающей системы крови, возникающее в результате чрезмерного образования факторов свертывания, которые вызывают появление тромбов (сгустков крови) в мелких кровеносных сосудах.

Наиболее частыми причинами ДВС-синдрома являются:

-инфекции и гнойно-септические осложнения (менингококковый сепсис, стафилококковый сепсис с очаговой деструкцией лёгких и т.д.);

-все виды шока (геморрагический, септический, травматический, анафилактический);

-акушерско-гинекологическая патология (тяжелые формы гестозов, преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, антенатальная гибель плода и др.);

-тяжёлые травматические повреждения;

-обширные и травматичные хирургические вмешательства;

-ожоги;

-опухоли;

-кровотечения различного генеза;

-массивные переливания крови;

-гемолитические трансфузионные реакции;

-острый внутрисосудистый гемолиз;

-длительное искусственное кровообращение;

-злокачественная гипертермия;

СТАДИИ ДВС-СИНДРОМА

I.Гиперкоагуляционная стадия. Характеризуется гиперкоагуляцией и повышенной агрегацией тромбоцитов. Степень выраженности и длительность стадии гиперкоагуляции зависит от остроты и тяжести основного заболевания. Эта стадия клинически сопровождается микротромбозами и нарушениями микроциркуляции с развитием тканевой гипоксии. Наиболее чувствительна слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта, где могут образовываться острые стрессовые язвы.

II.Переходная стадия (гипер-гипокоагуляционная). Нарастает коагулопатия потребления. Характеризуется разнонаправленными сдвигами в коагуляционных тестах, чаще регистрируется нормокоагуляция.

III.Гипокоагуляционная стадия (коагулопатия потребления). Характеризуется выраженной гипокоагуляцией вплоть до полной несвертываемости крови. Выраженный геморрагический синдром с возможным развитием профузных кровотечений.

IV.Восстановительная стадия (стадия исходов). В этой стадии происходит восстановление гемостатического потенциала. При неблагоприятном течении развитие коагулопатии потребления заканчивается летальным исходом. Летальность, по данным различных авторов, колеблется от 24 до 50 % в зависимости от сроков начала и качества проводимой комплексной интенсивной терапии.

Билет №23.

1. Ахрестические анемии, виды, этиология, патогенез и гематологические показатели.

Анемия ахрестическая (anaemia achrestica) — общее название анемий, появляющихся вследствие невозможности эритробластами костного мозга использовать фолиевую кислоту, железо, витамин В12 при их нормальном содержании в крови.

Бывают врожденные и приобретенные.

Основной симптом заболевания – гиперхромная мегалобластическая анемия, которая вызвана недостаточной утилизацией антианемического фактора и рефрактерностью кпеченочным препаратом и витамину В12.

При анализе крови наблюдается выраженное малокровие, количество эритроцитов понижается до 1000 000 в 1 мм3 крови и ниже, цветной показатель имеет значение выше единицы, количество лейкоцитов обычно соответствует норме, либо наблюдается умеренная лейкопения. Эритроциты в основном представлены макроцитами и мегалоцитами, наблюдается низкий ретикулоцитоз, осмотическая стойкость эритроцитов находится в пределах нормы.

2. Нейтрофильно-эозинофильный тип лейкограмм по Н.Н. Боброву, особенности патогенеза и картины крови. Пример.

Нейтрофильно-эозинофильный тип.

Встречается при воспалительных и гнойно-септических процессах (пневмония, рожа, перитонит и др.).

ПРИМЕР.

Эритроциты - 4,2 х 10 /л

Гемоглобин - 130 г/л

Ц.п. = 1,0

Ретикулоциты - 0,9%

Лейкоциты - 24 х 10 /л

Б Э М/ц Ю П С Л М

0 0 2 18 24 44 10 2

Нейтрофильно-эозинофильный тип.

Встречается при воспалительных и инфекционных заболеваниях, протикающих с аллергическим компонентом (коллагенозы, острые аллергозы, скарлатина, некоторые формы легочного ту-

беркулеза идр.).

ПРИМЕР.

Эритроциты - 4,4 х 10 /л

Гемоглобин - 132 г/л

Ц.п. = 0,9

Ретикулоциты - 0,7%

Лейкоциты - 16 х 10 /л

Б Э Ю П С Л М

0 18 2 10 60 8 2

3. Принципы патогенетической терапии лейкозов.

1) Индукция ремиссии.  Индукционная терапия - химиотерапия, направленная на максимальное уничтожение лейкозных клеток, с целью достижения полной ремиссии.

2) Химиотерапия после достижения ремиссии. Химиотерапия после достижения ремиссии обеспечивает предупреждение рецидива острого лейкоза. На этом этапе лечения могут быть использованы различные подходы: консолидация, интенсификация и поддерживающая терапия.

• Консолидация используется после достижения полной ремиссии и проводится по тем же программам, которые применялись при индукции ремиссии.

• Интенсификация предполагает применение более активной химиотерапии, чем при индукции ремиссии.

• Поддерживающая терапия предполагает использование химиотерапевтических препаратов в дозах меньших по сравнению с этапом индукции, но в течение более длительного периода времени.

Кроме стандартных методов лечения существуют также и другие терапевтические подходы:

1. Высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией стволовых кроветворных клеток (аутологичных или аллогенных).

2. Трансфузии лимфоцитов донора

3. Немиелоаблативная трансплантация стволовых кроветворных клеток

4. Новые лекарственные препараты (нуклеозидные аналоги, дифференцирующие средства, моноклональные антитела).

Билет №24.

1. Дефицитные анемии, виды, особенности механизмов развития, картина крови и костного мозга.

Железодефицитная анемия — заболевание, возникаю­щее в результате недостатка железа в организме.

Железодефицитная анемия развивается вследствие не­достаточности поступления железа с пищей, нарушений его всасывания после резекции желудка и кишечника, при хроническом энтерите, повышенной потребности во вре­мя беременности, лактации, в период полового созрева­ния, влияния глистной инвазии и других причин. Любые нарушения обмена железа ведут к развитию анемии. 

Но самой распространенной причиной являются кровопотери, иног­да обильные или повторные, чаще скрытые. Они ведут к истощению запасов железа в организме и постепенному развитию постгеморрагической железодефицитной ане­мии. Хронические кровопотери имеют различное проис­хождение: маточные (меноррагии, фибромиомы), желудоч­но-кишечные (язвенная болезнь желудка, грыжа пищевод­ного отверстия диафрагмы, геморрой, опухоли и др.), ле­гочные и другие.

В первую очередь, сле­дует отметить снижение количества эритроцитов, гемо­глобина и величины цветного показателя (гипохромная анемия), причем, концентрация гемоглобина снижается рез­че, чем число эритроцитов. Уменьшается и средний объем эритроцитов, отмечается анизо- и пойкилоцитоз – разные диаметр эритроцитов и форма. Количе­ство ретикулоцитов нормальное или слегка повышено (при кровопотерях), содержание их возрастает при назначении препаратов железа. Тяжелые и длительные анемии

Решающее диагностическое значение имеют показатели анализа обмена же­леза - резко снижается содержание сывороточного железа и насыщение железом трансферрина, общая железосвязывающая способность сыворотки нормальная или выше нормы.

В₁₂-дефицитная анемия обусловлена дефицитом витамина В₁₂. При­чины развития В₁₂-дефицитных анемий различны.

Наибо­лее часто встречающаяся форма (болезнь Аддисона- Бирмера) связана с атрофией слизистой оболочки желудка и нарушением всасывания витамина В₁₂.

В₁₂-дефицитная анемия относится к мегалобластным анемиям.

Мегалобластные анемии — группа заболеваний, харак­теризующихся мегалобластным типом кроветворения. Кроме дефицита витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, мегалобластная анемия может быть обусловлена дефицитом витамина С, наследственным дефицитом некоторых фер­ментов, гельминтозом, спру и другими причинами.

В общем анализе крови снижение количества эритроцитов, средний объем (MCV) их увеличивается до 110 - 160 мкм³, диаметр эритроцитов больше 10-12 мкм (макроцитоз, мегалоцитоз), отмечается пойкилоцитоз и анизоцитоз. В мегалоцитах — тельца Жолли, кольца Кебота, базофильная зернистость. Отмечается ретикулопения, снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов. Относительный лимфоцитоз в анализе крови — особенность этой анемии (в отличие от раковой анемии). Цветной показатель выше 1,1. СОЭ увеличена при выраженной анемии.

В мазках крови выявляется гиперсегментация ядер гранулоцитов (число сегментов достигает 6 - 8, в норме же менее 5). В начале заболевания или в период ремиссии содержание эритроцитов и гемоглобина может быть близким к норме. Появление большого числа ретикулоцитов в крови — при­знак приближающейся ремиссии.

2. Эритремия, этиология, патогенез, картина крови и костного мозга.

Эритремия сопровождается существенными изменениями в костном мозге, периферической крови, а также нарушениями функций ССС и других систем.

• Костный мозг.

- Опухолевая пролиферация миелоидных клеток (в основном в проксимальных, нередко — в дистальных отделах трубчатых костей, а также в плоских костях, печени и селезёнке).

- Ускорение обмена железа.

- Уменьшение массы эритропоэтической ткани костного мозга (постэритремический миелофиброз). Это приводит к развитию на поздних стадиях эритремии анемии и тромбоцитопении.

• Периферическая кровь.

- Эритроцитоз (увеличение массы эритроцитов), ретикулоцитоз, тромбоцитоз, нейтрофилия (с ядерным сдвигом влево до метамиелоцитов и даже миелоцитов), увеличение количества эозинофилов и базофилов, моноцитоз.

- Гиперволемия (полицитемическая).

- Увеличение содержания Нb (обычно до 180-200 г/л).

- Гипохромия эритроцитов. Последнее является результатом отставания синтеза НЬ от темпов эритроидной пролиферации. –

На финальных этапах болезни развиваются эритропения, тромбоцитопе-ния и даже панцитопения (снижение количества всех или многих клеток миелоидного ряда в связи с постэритремическим миелофиброзом).

3. Общие принципы терапии геморрагических диатезов.

Лечение геморрагических диатезов проводится, в основном, с помощью симптоматической терапии.

При васкулитах применяются кортикостероидные препараты. При авитаминозах – препараты, содержащие недостающий в крови витамин. При обильных и частых кровотечениях применяется хзирургический метод – удаление селезенки. При гемофилиях – переливание крови или плазмы. При анемиях – препараты с содержанием железа, белка и витаминов. При гемартрозах назначается пункция сустава и выкачивание скопившейся в его полости жидкости (крови).