Fak_Terapia_Kuimov

УДК 616.1/.4(075) ББК 54.1я73

В60

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности

060101 65 – Лечебное дело» № 17-29/46 от 02.02.2011

Рецензенты:

Зав. кафедрой факультетской терапии Алтайского государственного меди-цинского университета, д-р мед.наук, профессор И. В. Осипова;

зав. кафедрой поликлинической терапии и семейной медицины Красноярско-го государственного медицинского университета, д-р мед.наук,

профессор М. М. Петрова

Авторы:

профессор, д-р мед.наук А. Д. Куимов; профессор, д-р мед.наук А. Б. Кривошеев; профессор, д-р мед.наук К. В. Попов; доцент, д-р мед.наук Н. В. Метелкина; канд. мед. наук Л. И. Хомякова;

канд. мед. наук Н. Г. Ложкина;

врач Т. А. Мурзина

В60 Внутренние болезни : учеб. пособие / под ред. А. Д. Куимова. — Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2011. — 514 с.

Руководство к практическим занятиям по факультетской терапии является систематизированнымпособием,обобщающимсведенияпоосновнымразделам программы по внутренним болезням для IV-го курса медицинского вуза. Предназначено в качестве учебного пособия по внутренним болезням для студентов высших учебных заведений.

УДК 616.1/.4(075)

ББК 54.1я73

© НГМУ, 2011

Список сокращений

АВ-блокада — атриовентрикулярная блокада АКС — ассоциированные клинические состояния

ВНОК — Всероссийское научное общество кардиологов ВП — внебольничная пневмония ВЭМ — велоэргометрическая проба ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка ГЛН — гломерулонефрит

ДГПЖ — доброкачественная гипертрофия предстательной железы

ДЗСТ — диффузные заболевания соединительной ткани ДПСТ — дисплазия соединительной ткани ЕОК — Европейское общество кардиологов ИМТ — индекс массы тела МКБ — мочекаменная болезнь МС — метаболический синдром

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты ОПН — острая почечная недостаточность ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов ОТ — окружность талии ПМК — пролапс митрального клапана

ПОМ — поражения органов мишеней СД — сахарный диабет

СМАД — суточное мониторирование артериального давления ТП — трепетание предсердий ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии ФВ — фракция выброса ФК — функциональный класс

ФП — фибрилляция предсердий ФР — факторы риска ХБП — хроническая болезнь почек

ХБХ — хронический безболевой холецистит ХБХ — хронический безкаменный холецистит

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

Посвящается Alma Mater – Новосибирскому Государственному Медицинскому Университету

Предисловие

Середина XIX века в России была отмечена значительным событием в клинической жизни: по существу, реорганизацией высшего медицинского образования с выделением этапности и преемственности преподавания в факультетских и госпитальных клиниках. Каждой из этих клиник предписывались свои самостоятельные задачи. Именно в этом заключалась оригинальность и самобытность российской доктрины клинического образования в отличие от западно-европейского. Очень много для российской системы преподавания сделал — Н. И. Пирогов, идеи которого легли в основу Положения Временного медицинского комитета от 19.04.1843 г.

По мнению комитета: 1) факультетская клиника должна анализировать детально одного или нескольких больных со всеми подробностями болезненного состоя-

ния, а госпитальная – разбирать целые группы одно-

родных случаев с различными проявлениями болезни; 2) факультетская клиника должна располагать всеми воз-

можными терапевтическими средствами, несмотря на их ценность и трудность их приобретения. Напротив, в госпитальных клиниках учащиеся должны приучаться действовать при средствах ограниченных, простых и однообразных. В факультетских клиниках можно испытывать в пользу науки средства новые, действие которыхещенедоказаноопытом,напротив,в госпитальных клиниках профессор должен действовать уже вполне испытанными средствами, но может использовать разные способы их применения; 3) наблюдение различных эпидемий и правильное рациональное употребление

медицинской статистики может быть сделано только в одной госпитальной клинике.

Таким образом, в основу работы и преподавания, всего профессионального творчества каждой из клиник был заложен опреде-

ленный принцип. Для факультетских клиник — постановка научных проблем, их моделирование на отдельных нозологических формах, раскрытие сущности болезни и ее распознавание всеми возможными на тот период времени способами диагностики и лечения. Для госпитальных клиник — доказательства эффективности тех или иных способов диагностики и лечения в практических условиях, на большом клиническом и статистическом материале (говоря современным языком, принцип доказательной медицины).

Курс факультетской терапии занимает особое место в клиническом образовании студента в медицинском университете. Главная цель преподавания на этом курсе — обучить студента основам клинического мышления и его применения у постели больного. Именно эта цель была главной в преподавании внутренних болезней выдающимся отечественным врачом-ученым XIX века Сергеем Петровичем Боткиным — основоположником научной клинической медицины. «Клиницист-преподаватель ставит себе первой задачей передать учащимся тот метод, руководствуясь которым молодой практик был бы в состоянии впоследствии самостоятельно применять свои теоретические врачебные сведения к больным индивидуумам, которые ему встретятся на его практическом поприще».

Отсюда структура руководства к практическим занятиям построена таким образом, чтобы через предмет, т. е. через изучение конкретных нозологических форм и освоение практических навыков у постели больного студент постоянно осваивал методологию клинического мышления и логическую структуру клинического диагноза. В более развернутом виде теоретические основы клинической диагностики даются на вводной лекции и в рекомендуемой к первой теме литературе. Умение их применять студент должен постоянно тренировать на практических занятиях при клинических разборах больных и в процессе их самостоятельной курации. Этой же задаче подчинено оформление истории болезни, составление эпикризов, ведение дневника больного и т. д.

Каждая тема занятия составлена в соответствии с этапами логической структуры клинического мышления, разработанной на кафедре факультетской терапии (В. П. Казначеев, А. Д. Куимов. «Кли-

ническийдиагноз».—Новосибирск,1992).Последовательностьэтих этапов воспроизводит естественную работу врача у постели конкретного больного: от живого восприятия и наблюдения — жалоб, сбора анамнеза и объективного обследования больного — к абстрактному мышлению — клиническому диагнозу и от него к практике — прогнозу, лечению и профилактике. Содержание каждого этапа состоит из конкретных учебных элементов и аннотаций к ним. Среди учебных элементов подробно даны главные, содержание которых составляет предмет факультетской терапии. Знание остальных элементов также необходимо, но часть из них уже изучалась на кафедре пропедевтики внутренних болезней (например, сбор анамнеза), а другая часть (например, дифференциальная диагностика) составляет предмет изучения на последующих курсах. Практические навыки конкретной темы, которые осваиваются на курсе факультетской терапии, даны в виде кратких аннотаций в руководстве, либо в виде ссылок на определенные методические пособия, имеющиеся в библиотеке университета. Например, к теме «Ишемическая болезнь сердца» необходимо уметь диагностировать УЗИ-признаки инфаркта миокарда с помощью методических разработок для студентов «УЗИ внутренних органов». — Сибмедиздат, 2008.

Контрольная часть практических занятий указана в списке литературы в виде ссылок на конкретные разделы учебного пособия: «Внутренние болезни в тестах». — Сибмедиздат, 2006. Студенту важно знать, что основные вопросы раздела самоконтроля входят в систему программированного тестового контроля семестровых и курсовых зачетов. Таким образом, качественная подготовка студента к каждому занятию в значительной степени гарантирует и успешное прохождение итоговых тестовых заданий.

В конце каждой темы дается последняя на сегодняшний день литература по данной нозологической форме. Естественно, в процессе дальнейшего обучения эта литература может и должна меняться. Чтение этой литературы, помимо усвоения материалов руководства и лекции по данной теме, является своеобразной «сверхзадачей» для студента 4-го курса. Но хочется надеяться, что для определенного числа студентов эта «сверхзадача» не покажется обременительной и лишней, а станет естественной, каждодневной потребностью. Кроме этого, монографической материал, а также содержание последних научных статей и обзоров могут быть положены в основу рефератов по различным проблемам внутренней медицины. Глубокое изучение

патогенетических основ болезней также является важнейшей традицией отечественной клиники внутренних болезней, завещанной нам С. П. Боткиным.

Подготавливаяэтоучебноепособие,мынеставилипередсобой целью «объять необъятное», т. е. дать как можно больше нозологических форм и заболеваний, а руководствовались программой по внутренним болезням для 4-го курса, имеющейся на сегодняшний день. Конечно, программа будет меняться, а вместе с ней и содержание, и методы преподавания курса факультетской терапии. Но через преподавание любой темы, через преподавание любыми методами (техническими, компьютерными и т. д.) должна проходить главная задача и для преподавателя, и для студента — усвоение основ методологии клинического мышления. Последующие знания и опыт должны ложиться на подготовленную почву: умение студента самостоятельно мыслить, находить и принимать решения у постели больного.

А. Д. Куимов, зав. кафедрой факультетской терапии НГМУ, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, профессор

Введение в методологию

клинического мышления как предмет факультетской терапии

Предметом как практической, так и теоретической деятельности врача является здоровый или больной человек. В первом случае врач решает вопросы профилактики и прогноза здоровья, во втором — его задачей является выбор наиболее рациональной тактики лечения и реабилитации больного.

Втечениемногихстолетийврачирешали,посуществу,однуитужезадачу,поставленнуюпереднимичеловеческим обществом: предупреждение заболеваний и их лечение. В зависимости от философских и общественноэтических концепций, уровня медицинских и биологических знаний эта задача решается разными способами и с разным успехом. В то же время несмотря на эти различия в практике врача всегда был и остается один момент, общий для всех времен истории медицины: встреча с больным, его осмотр и обследование, и врачебное предписание. «Нужно бывает определить, какая болезнь (исследование и распознавание), как она пойдет и чем кончится (предсказание), назначить план лечения и приводить его в исполнение, сообразуясь с течением болезни (наблюдение)» (Г. А. Захарьин, 1893).

Таким образом, весь план лечения, особенности лечебных приемов в каждом отдельном случае решаются тем, каково было врачебное заключение, т. е. каково было определение болезни, диагноз болезни и прогноз.

Мыслительный процесс врача, начиная от момента встречи с больным или получения о нем первых предварительных сведений и кончая моментом его выздоровления или смерти, результатом которого является формулирование клинического диагноза, плана лечения

и его практического осуществления, принято называть клиническим мышлением.

«Под клиническим мышлением понимается специфическая умственная деятельность практического врача, обеспечивающая наиболее эффективное использование данных теории и личного опыта для решения диагностических и терапевтических задач относительно конкретного больного. Наиболее важной чертой клинического мышления является способность к умственному воспроизведению синтетической и динамической внутренней картины болезни» (А. С. Попов, В. Г. Кондратьев, 1972).

Что же, прежде всего, обусловливает специфичность клинического мышления?

Во-первых, характер объекта познания, которым является больной или здоровый человек в очень сложном переплетении биологических и социальных особенностей. Поэтому не случайно, что такой «субъективный» метод обследования больного как анамнез, очень часто дает больше информации для диагноза, чем все остальные «объективные» методы исследования. Более того, во многих случаях мышление больного является не только «инструментом» диагностики, но и лечения (психотерапии, гипноза и т. д.). Напротив, отсутствие контакта с больным, взаимного уважения, «технизация» обследования очень часто приводят к диагностическим затруднениям и даже ошибкам.

Во-вторых, условия решения задач, стоящих перед врачом. Сюда можно отнести фактор времени, в течение которого должна быть решена диагностическая задача. Как правило, врач даже в условиях стационара работает в дефиците времени, не говоря уж о врачах поликлиники или скорой помощи. Подобный дефицит времени, связанный либо с угрозой жизни больного, либо с желанием как можно раньше начать плановую терапию, накладывает определенный отпечаток на умственную деятельность врача, формирует стереотипы диагноза. Следующим обстоятельством является необходимость работать в любых условиях, т. е. ставить диагноз и на улице (несчастный случай), в быту, при отсутствии определенных исследований (например, компьютерной томографии), которые могли бы помочь поставить диагноз. И отсюда вытекает следующее очень важное положение: врач почти всегда стакивается с фактором неполноты получаемой информации. Причем, это касается не только недостаточности методических приемов работы: фактора времени, условий и