Раздел: «История настоящего заболевания (Аnamnesis morbi)»

Для оформления данного раздела пациенту задаются вопросы согласно следующему алгоритму:

1. Как, где и когда впервые возникло заболевание?

2. С чем конкретно связывает пациент его возникновение (предшествовали стрессы, умственное, физическое переутомление, употребление лекарств, бытовых токсинов, переохлаждение, инфекции), т.е. каким был преморбидный фон?

3. Было ли начало болезни острым (внезапное, молниеносное в течение нескольких часов) или постепенным (в течение нескольких суток, или даже месяцев)?

4. Какими симптомами началось (манифестировало) заболевание?

5. Как симптомы могут быть расположены в хронологическом порядке – начало, динамика, присоединение новых и их развитие с течением времени; как быстро это происходило?

6. Если имеет место хронический процесс, то кроме вопросов п.5 надо уточнить частоту обострений (в течение года, нескольких лет и т.д.), причины обострений (возможную связь с временем года – сезонность, присоединением острых вирусных инфекций, повышением цифр артериального давления, и т.д.)

7. Когда было первое обращение к врачу, какими были диагностические и лечебные мероприятия (со слов больного, по данным амбулаторной карты, эпикризов из стационаров, анализу ЭКГ, лабораторных данных, архива рентгенограмм и т. д.), какой диагноз устанавливался ранее. Указать вид и продолжительность лечения (амбулаторное, стационарное; медикаментозное, хирургическое, и др.). Обязательно указать эффект от лечения, не только констатируя факт - положительный, отрицательный эффект, или его отсутствие, но с указанием конкретной динамики симптомов (например, для купирования приступов стенокардии больной принимал препараты из группы нитратов, на этом фоне приступы значительно уредились, беспокоят только при значительной нагрузке).

8. Регулярность наблюдения на амбулаторном этапе (соблюдение режима приема лекарственных препаратов, контроль лабораторных, рентгенологических и др. исследований)

9. Настоящее ухудшение заболевания, послужившее поводом для обращения к врачу и госпитализации (причины, симптомы, предшествовавшее лечение)

10. Анализ динамики клинических проявлений с момента поступления в стационар до начала вашей курации.

Раздел: «История жизни больного (Anamnesis vitae)»

Для оформления данного раздела пациенту задаются вопросы согласно следующему алгоритму:

1. Место рождения, материально-бытовые условия в раннем возрасте – условия жизни и развития (подробно данная информация указывается в том случае, если эти факты повлияли на развитие данного заболевания).

2. Условия труда – профессия, наличие профессиональных вредностей, неблагоприятных условий труда (пребывание на открытом воздухе, смена температур, влажности, ветра; продолжительность рабочего времени – распределение нагрузки, её монотонность и непрерывность, ночные смены и дежурства, их продолжительность, командировки, экстремальные и опасные условия, наличие и использование текущих отпусков и выходных).

3. Бытовые условия помещения (благоустроенность, комфортность по площади на одного человека, сохранности места и помещения для проживания - изношенность жилища, сырость и т.п.), численность и совместимость проживающих вместе членов семьи.

4. Характеристика питания: особенности кратности приёма, приготовления, распределения калорийности, объёма пищи, соответствия энергетическим затратам, регулярность.

5. Физические нагрузки и отдых. Занятия физкультурой, спортом (систематичность), переносимость нагрузок.

6. Гинекологический анамнез (для женщин). Начало, регулярность и продолжительность менструального цикла, количество и хронология родов и абортов, патология беременности. Климакс: временные параметры, клинические проявления.

7. Сведения о воинской службе. Если не служил, то – почему. Пребывание на фронте, в «горячей точке». Ранения, травмы. Если комиссован, указать причину.

8. Перенесенные заболевания, контузии, переломы и т. п.; операции; переливания крови, их осложнения (перечисляются в хронологическом порядке)

9. Семейный анамнез: отягощённая наследственность по линии матери (отца) в отношении какой патологии

10. Вредные привычки: частота, регулярность приёма алкоголя и курения, количество сигарет в сутки, расчет показателей индексов курящего человека (пачка/лет)

11. Аллергологический анамнез: бронхоспазм, вазомоторный ринит, отёки гортани, крапивница, отёк Квинке, с указанием возможных причин их возникновения (пищевые факторы, медикаментозные, бытовые аллергены аллергены), наличие сезонности. Триггеры обострений аллергических реакций:

    1. Метеочувствительность, циркадные ритмы, физиологические – в предменструальном периоде, во время лактации; профвредности; во время пребывания в определённых местах; проявление недомоганий при цветении(пыльца, запахи конкретных растений), при контакте с домашними животными, птицами, кормом для рыбок, во время уборок и ремонта, использования моющих, косметических и парфюмерных средств.

    2. Реакции на введение лекарств, укусы насекомых, приём пищевых продуктов и напитков, активации хронических очагов инфекции, во время ОРВИ – каких и в чём выражались (экссудативный диатез, атопический дерматит, нейродермит, крапивница, отёк Квинке, риносинусопатия, приступы мигрени, сывороточная болезнь, ложный круп, анафилактический шок).

12. Анамнез временной и стойкой нетрудоспособности: наличие больничного листа или листов, общая продолжительность пребывания; определение статуса инвалида (когда освидетельствован, степень инвалидизации, сроки пересмотра группы инвалидности, подтверждение, повышение, понижение, снятие).

Итак, вам скорее всего удалось выяснить по данным анамнеза жизни этиологические факторы данной патологии, найти факторы риска заболевания, определить ведущую нозологическую форму, либо круг симптомо- и/или синдромосходных заболеваний.

Из всей полученной информации надо выбрать ту, которая свидетельствует о связи с основной патологией. Например, для больного бронхиальной астмой важен семейный анамнез (чаще в семье больного астмой есть страдающие этим заболеванием), профессия (заболевание течёт хуже при неблагоприятных условиях труда – у маляра, работника химической или деревообрабатывающей промышленности), вредные привычки (курение), социальный статус, гинекологический анамнез. Особое значение приобретает сбор аллергологического анамнеза: проживание с домашними животными, пищевая аллергия, нарушения гипоаллергенной диеты.

Заболевание с атопическим характером патологии может протекать почти бессимптомно при переезде в зону отсутствия растений, при цветении пыльца которых обычно вызывает сезонное обострение. Аналогично воздействие смены профессии, приверженности диете, элиминации бытовых причинно значимых аллергенов, строгое выполнение дозировочных рекомендаций и схем применения глюкокортикоидов, самоконтроля с помощью пикфлоуметрии.