Задача 1

Больной 27 лет поступил с жалобами на тупые длительные боли в правом подреберье, периодически лёгкая желтушность склер. Болен около 5 лет после перенесенного вирусного гепатита. Заболевание имеет волнообразное течение, обострения связаны с переутомлением, погрешностями в диете. Объективно: печень выступает на 3 см из – под края реберной дуги, плотная. Анализы крови и мочи без изменений. Билирубин – 35,4 ммоль/лл, АсАТ – 0,8 ммоль/л, АлАТ – 1,5 ммоль/л 1.Ваш вероятный диагноз?

2.Какие биохимические синдромы выявлены?

3.Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

4.Тактика лечения?

Задача 2

Женщине 31 год. В течение 3 лет страдает заболеванием печени с частыми рецидивами. При поступлении умеренная желтуха. Тоны сердца глухие, печень по Курлову 10/6**14*11, уплотнена, селезенка на 2 см из подреберья. Рентгенологически – в синусах небольшое количество выпота, дисковидные ателектазы, выпот в перикарде.

Анализ крови: эр. – 3,22*10 12/л, лейк. – 3,8*10 9/л, п/я - 3, с/я – 52, эоз. – 3, лимф. – 36, мон. – 6, СОЭ – 44 мм/час, тромб. – 101*10 9/л. белок – 72г/л, Альб – 44%, глобулины: альфа1 – 4%, альфа2 – 9%, бета – 11%, гамма – 32%. Бил связ. – 56 нмоль/л, бил своб. – 38 нмоль/л. РВ (+). АсАТ – 264 нмоль/л, АлАТ – 206 нмоль/л. 1.Поставьте диагноз?

2.Каков механизм данного заболевания?

3.Какова форма желтухи?

4.Какую форму заболевания можно предположить?

5.Какие характерные иммунологические показатели?

Задача 3

У больного 10 дней назад появилась резкая слабость, черный жидкий кал. В анамнезе злоупотребление алкоголем, язвенной болезнью не страдал. Выявлено наличие асцитической жидкости, увеличение печени на 2 см, плотная, край острый. Селезенка на 4 см из подреберья, плотная, расширение вен передней брюшной стенки.

1.Поставьте диагноз?

2.Какое осложнение развилось у данного больного?

3.Какой синдром явился причиной данного осложнения?

Задача 4

Больной М. 42 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на повторные рвоты с кровью и мелены. Кровотечения возникают на фоне относительного благополучия. В анамнезе вирусный гепатит при поступлении в стационар состояние больного было расценено как удовлетворительное. Пульс 84 в минуту. АД 130/85 мм рт. ст. ЧДД 25/мин.

В анализе крови Нв - 100 г/л, лейк. – 11,2*10 9/л. печень по краю реберной дуги, край её закруглен, плотный. Селезенка увеличена в размерах. На передней поверхности живота расширенные подкожные вены.

1.Ваш диагноз?

2.Какие методы исследования помогут вам в подтверждении диагноза?

3.Лечебная тактика?

ТЕМЫ РЕФЕРАТОВ ДЛЯ УИРС:

1. Особенности течения и фармакотерапии различных гепатитов.

2. Алкогольная болезнь печени.

3. Особенности течения гепатитов у пациентов пожилого и старческого возраста.

4. Современные принципы лечения вирусных гепатитов.

НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1.Определения острого и хронического гломерулонефритов.

2.Этиопатогенез гломерулонефритов.

3.Основные синдромы острого и хронического гломерулонефрита.

4.Морфологические варианты хронического гломерулонефрита.

5.Осложнения острого и хронического гломерулонефритов.

6.Основные принципы лечения гломерулонефритов.

7.Показания к применению цитостатиков, глюкокортикоидов, пульс-терапии, клиренговых методов лечения.

8.Показания к пункционной блокаде почки.

9.Показания к трансплантации почки.

10.Неотложная терапия при почечной эклампсии, острой почечной недостаточности, отеке легкого, гипертоническом кризе, уремии у больного гломерулонефритом.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1.Интерпретировать данные лабораторного исследования мочи.

2.Интерпретировать данные инструментального обследования почек.

3.Проводить дифференциальную диагностику протеинурии, гематурии, нефротического синдрома, артериальной гипертензии.

4.Оценивать изменение иммунного статуса больных гломерулонефритами.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ:

1.Определения острого и хронического гломерулонефритов.

2.Этиопатогенез гломерулонефритов.

3.Основные синдромы острого и хронического гломерулонефрита.

4.Морфологические варианты хронического гломерулонефрита.

5.Осложнения острого и хронического гломерулонефритов.

6.Основные принципы лечения гломерулонефритов.

7.Показания к применению цитостатиков, глюкокортикоидов, пульс-терапии, клиренговых методов лечения.

8.Показания к пункционной блокаде почки.

9.Показания к трансплантации почки.

10.Неотложная терапия при почечной эклампсии, острой почечной недостаточности, отеке легкого, гипертоническом кризе, уремии у больного гломерулонефритом.

11.Основные дифференциально-диагностические критерии острого и хронического гломерулонефритов, первичных и вторичных нефропатий.

12.Особенности лечения больного с пересаженной почкой.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ:

1. К факторам возникновения иммунного гломерулонефрита относятся

а) переохлаждение

б) травма

в) стрептококковая инфекция

г) вакцинации

д) верно а, в, г

е) верно а, б, в

2. Развитие острого гломерулонефрита возможно после

а) ангины

б) малярии

в) стрептококкового импетиго

г) вирусного гепатита

д) ветряной оспы

е) все перечисленное верно

3. Для острого постстрептококкового гломерулонефрита характерно все, кроме

а) гематурия

б) артериальная гипертензия

в) кожный зуд

г) олигурия

д) отеки

е) протеинурия

4. При остром гломерулонефрите могут наблюдаться

а) сердечная астма

б) острая почечная недостаточность

в) эклампсия

г) уменьшение размеров почек

д) верно а, б, в

е) верно а, в, г

5. Обязательными компонентами лечения острого гломерулонефрита является

а) цитостатики

б) нестероидные противовоспалительные средства

в) постельный режим

г) диета

д) диуретики

е) верно в, г

ж) верно а, г, д

6. Течение острого постстрептококкового гломерулонефрита у взрослых характеризуется

а) спонтанным выздоровлением в 50% случаев

б) летальным исходом в 50% случаев

в) переходом в хронический гломерулонефрит в 50% случаев

г) верно а, в,

д) верно а, б, в

7. Все перечисленное относительно поражения почек при болезни Шенлейн - Геноха (геморрагическом васкулите) является верным, за исключением

а) основным механизом патогенеза заболевания является отложение в почечных сосудах иммунных комплексов

б) заболевание чаще всего протекает по типу гломерулонефрита

в) заболевание встречается чаще у взрослых, чем у детей

г) заболевание может приводить к развитию почечной недстаточности

д) для уменьшения степени гематурии при болезни Шенлейн-Геноха показаны викасол и Е-аминокапроновая кислота.

8. Для обострения хронического гломерулонефрита характерны

а) повышение уровня комплемента

б) нарастание суточной протеинурии

в) снижение уровня комплемента

г) быстрое снижение функции почек

д) верно а, в, г

е) верно б, в, г

9. В схему лечения гломерулонефрита по Кинкайд-Смиту входят

а) цитостатики

б) гепарин

в) курантил

г) преднизолон

д) индометацин

е) верно а, д

ж) верно а, б, в

10. Для гломерулонефрита с минимальными изменениями (липоидного нефроза) справедливо

а) заболевание может развиться у ребенка в возрасте 3 года

б) заболевание имеет клинически характерную картину равзвивающегося нефротического синдрома

в) применение глюкокортикоидов не является эффективным

г) заболевание может давать спонтанные ремиссии

д) верно а, б, г

е) верно а, б, в

11. Действие осмотических диуретиков осуществляется в основном:

в) в проксимальном канальце

б) в петле Генле

в) в дистальном канальце

г) в собирательных трубочках

д) по всему ходу нефрона

12. Действие салуретиков осуществляется в основном:

а) в проксимальном канальце и петле Генле

б) в дистальном канальце

в) в собирательных трубочках

г) по всему ходу нефрона

13. При применении какого мочегонного средства возможно развитие гипокалиемического гипохлоремического алкалоза?

а) гипотиазада

б) маннитола

в) фуросемида

г) верошпирона

д) верно а, в

е) верно б, г

14. Укажите ранний признак хронической почечной недостаточности:

а) метаболический ацидоз

б) гиперкальциемия

в) никтурия

г) азотемия

д) уменьшение размеров почек

15. Укажите морфологическую форму нефрита при котором лечение преднизолоном бесперспективно:

а) минимальные изменения

б) мезангиопролиферальный

в) фибропластический

г) мезангиомембранозный

д) мембранозный

16. Для какой из следующих нозологических форм не характерна гематурия?

а) острый нефрит

б) IgA - нефрит

в) амилоидоз почек

г) синдром Альпорта

д) туберкулез почки

17. Для подтверждения стрептококковой этиологии острого гломерулонефрита необходимо использовать

а) выделение культуры стрептококка из зева

б) определение титра антистрептолизина-О и антистрептокиназы в динамике

в) определение содержания комплемента в крови в динамике

г) посев мочи

д) верно а, б, в

е) верно б, г

18. Гематурия является характерным симптомом

а) опухолей почек

б) мочекаменной болезни

в) хронического пиелонефрита

г) амилоидоза почек

д) острого постстрептококкового гломерулонефрита

е) верно а, в, г

ж) верно а, б, д

19. Выское содержание эритроцитарных цилиндров в моче наиболее характерно

а) для острого пиелонефрита

б) для канальцевого некроза

в) для нефритического синдрома

г) для нефротического синдрома

д) для амилоидоза

20. При биопсии почки у больного выявлен мезангиокапиллярный гломерулонефрит. При лечении этого больного показано

а) назначение только глюкокортикоидов

б) сочетание глюкокортикоидов с цитостатиками

в) только симптоматическая терапия

г) назначение нестероидных противовоспалительных препаратов

21. Биопсия почки для определения природы поражения клубочков у больного с протеинурией абсолютно противопоказана, если у больного:

а) диастолическое АД составляет 120 мм рт ст

б) уровень креатинина в сыворотке крови 2,5 мг% (в норме 0,8 - 1,4 мг%)

в) возраст более 65 лет

г) имеется нефротический синдром без канальцевых цилиндров в осадке мочи

д) ранее проводилась биопсия почек

22. Укажите морфологическую форму нефрита при котором лечение преднизолоном бесперспективно:

а) минимальные изменения

б) мезангиопролиферальный

в) фибропластический

г) мезангиомембранозный

д) мембранозный

23. Выское содержание эритроцитарных цилиндров в моче наиболее характерно

а) для острого пиелонефрита

б) для канальцевого некроза

в) для нефритического синдрома

г) для нефротического синдрома

д) для амилоидоза

24. Для подтверждения стрептококковой этиологии острого гломерулонефрита необходимо использовать

а) выделение культуры стрептококка из зева

б) определение титра антистрептолизина-О и антистрептокиназы в динамике

в) определение содержания комплемента в крови в динамике

г) посев мочи

д) верно а, б, в

е) верно б, г

25. Действие осмотических диуретиков осуществляется в основном:

в) в проксимальном канальце

б) в петле Генле

в) в дистальном канальце

г) в собирательных трубочках

д) по всему ходу нефрона

26. Действие салуретиков осуществляется в основном:

а) в проксимальном канальце и петле Генле

б) в дистальном канальце

в) в собирательных трубочках

г) по всему ходу нефрона

27. При применении какого мочегонного средства возможно развитие гипокалиемического гипохлоремического алкалоза?

а) гипотиазада

б) маннитола

в) фуросемида

г) верошпирона

д) верно а, в

е) верно б, г

28. Укажите ранний признак хронической почечной недостаточности:

а) метаболический ацидоз

б) гиперкальциемия

в) никтурия

г) азотемия

д) уменьшение размеров почек

29. Все перечисленное относительно поражения почек при болезни Шенлейн - Геноха (геморрагическом васкулите) является верным, за исключением

а) основным механизом патогенеза заболевания является отложение в почечных сосудах иммунных комплексов

б) заболевание чаще всего протекает по типу гломерулонефрита

в) заболевание встречается чаще у взрослых, чем у детей

г) заболевание может приводить к развитию почечной недстаточности

д) для уменьшения степени гематурии при болезни Шенлейн-Геноха показаны викасол и Е-аминокапроновая кислота.

30. При биопсии почки у больного выявлен мезангиокапиллярный гломерулонефрит. При лечении этого больного показано

а) назначение только глюкокортикоидов

б) сочетание глюкокортикоидов с цитостатиками

в) только симптоматическая терапия

г) назначение нестероидных противовоспалительных препаратов

31. Для острого постстрептококкового гломерулонефрита характерно все, кроме

а) гематурия

б) артериальная гипертензия

в) кожный зуд

г) олигурия

д) отеки

е) протеинурия

32. В схему лечения гломерулонефрита по Кинкайд-Смиту входят

а) цитостатики

б) гепарин

в) курантил

г) преднизолон

д) индометацин

е) верно а, д

ж) верно а, б, в

33. К факторам возникновения иммунного гломерулонефрита относятся

а) переохлаждение

б) травма

в) стрептококковая инфекция

г) вакцинации

д) верно а, в, г

е) верно а, б, в

34. При остром гломерулонефрите могут наблюдаться

а) сердечная астма

б) острая почечная недостаточность

в) эклампсия

г) уменьшение размеров почек

д) верно а, б, в

е) верно а, в, г

35. Обязательными компонентами лечения острого гломерулонефрита является

а) цитостатики

б) нестероидные противовоспалительные средства

в) постельный режим

г) диета

д) диуретики

е) верно в, г

ж) верно а, г, д

36. Течение острого постстрептококкового гломерулонефрита у взрослых характеризуется

а) спонтанным выздоровлением в 50% случаев

б) летальным исходом в 50% случаев

в) переходом в хронический гломерулонефрит в 50% случаев

г) верно а, в,

д) верно а, б, в

37. Для гломерулонефрита с минимальными изменениями (липоидного нефроза) справедливо

а) заболевание может развиться у ребенка в возрасте 3 года

б) заболевание имеет клинически характерную картину равзвивающегося нефротического синдрома

в) применение глюкокортикоидов не является эффективным

г) заболевание может давать спонтанные ремиссии

д) верно а, б, г

е) верно а, б, в

38. Развитие острого гломерулонефрита возможно после

а) ангины

б) малярии

в) стрептококкового импетиго

г) вирусного гепатита

д) ветряной оспы

е) все перечисленное верно

39. Действие салуретиков осуществляется в основном:

а) в проксимальном канальце и петле Генле

б) в дистальном канальце

в) в собирательных трубочках

г) по всему ходу нефрона

40. Для обострения хронического гломерулонефрита характерны

а) повышение уровня комплемента

б) нарастание суточной протеинурии

в) снижение уровня комплемента

г) быстрое снижение функции почек

д) верно а, в, г

е) верно б, в, г

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

Решить представленные ситуационные задачи по следующей схеме:

1.Проанализировать клинические данные

2.Установить предварительный диагноз

3.Разработать и интерпретировать полученные данные

4.Установить клинический диагноз

5.Назначить лечение

ЗАДАЧА 1.

Больной Н., 17 лет, через 7 дней после перенесенной ангины почувствовал слабость, появились отеки лица, ног, уменьшилось количество мочи, которая приобрела “красноватый” цвет. Вызвал семейного врача.

ЗАДАЧА 2.

Больная Б., 22 года, установлен диагноз: “Хронический диффузный гломерулонефрит, обострение, отечно-альбуминурическая форма без признаков почечной недостаточности. Хронический тонзиллит, обострение”.

ЗАДАЧА 3.

У больного В., 30 лет с диагнозом “Острый диффузный гломерулонефрит циклическая форма” развилась осложненная почечная эклампсия. Окажите неотложную помощь.

ЗАДАЧА 4.

У больного З., 25 лет с диагнозом “Острый диффузный гломерулонефрит, классическая форма” на фоне проводимой терапии развилась почечная недостаточность, стабилизировалось на высоком уровне артериальное давление, появилась нормохромная анемия.

Определите, чем обусловлена прогредиентность заболевания.

ЗАДАЧА 5.

Болная М., 19 лет пренесла нефропатию 2-ой половины беременности, протекавшей с отеками, артериальной гипертензией и суточной протеинурией 0,4 - 0,6 г/л, после родов у больной в течение полугода наблюдается протеинурия (0,4 г/л) и микрогематурия (25 - 30 эритр. в п/з).

Сформулируйте предварительный диагноз.

ЗАДАЧА 6.

Больной С., 25 лет обратился по поводу слабости и головной боли. Во время службы в армии перенес острый гломерулонефрит, выявлена артериальная гипертензия - 190/100 мм рт ст.

Сформулируйте предварительный диагноз.

ЗАДАЧА 7.

У больной К., 28 лет установлен диагноз: “Хронический диффузный гломерулонефрит, обострение, гипертоническая форма, без признаков ХПН”.

Сформулируйте основные принципы лечения.

ЗАДАЧА 8.

У больного П., 58 лет, страдающего свыше 20 лет мягкой формой артериальной гипертензии, внезапно повысилось артериальное давление до 190-200/105-110 мм рт ст, появилась гематурия (15-20 эритр. в п/з), протеинурия 0,4 г/л,

Сформулируйте предварительный диагноз.

ЗАДАЧА 9.

У больной Л., 59 лет, страдающей сахарным диабетом 11 типа, средней тяжести, выявлено повышение артериального давления до 170/100 мм рт ст, протеинурия 0,6 г/л, микрогематурия, мочевина 9 ммоль/л, креатинин 0,4 ммоль.л.

Сформулируйте предварительный диагноз.

ЗАДАЧА 10.

Больной С., 24 года перенес острый диффузный гломерулонефрит, после лечения остался мочевой синдром: протеинурия 0,4 г/л, гематурия 15-20 эритр. в п/з.

Определите принципы дальнейшего лечения (в т.ч. санаторно-курортное лечение, МСЭК).

ЗАДАЧА 11.

Мужчина 31 года поступил в больницу в связи с острым появлением отеков и гематурии. 3 нед назад у пациента болело горло и он получал лечение пенициллином внутрь. С этого времени он в целом чувствоал себя хорошо, но заметил появление темной мочи цвета чая и опухание ног. Он отрицает какие-либо другие симптомы, включая сыпь, боли в суставах, боли в грудной клетке, и применение других лекарств, кроме пенициллина. При физикальном обследовании АД 160/110 мм рт ст, пульс 85 в мин, ЧДД 15 в мин, температура тела 37,0*С. При физикальном обследовании обнаружено только наличие значительных периферических отеков до середины голеней. Лабораторные данные: АМК 20 мг%, креатинин 1,3 мг%, электролиты в норме. Уровень комплемента сыворотки, включая СН₅О и С₄, снижен до 50%. Увеличены титры анти-ДНК В и титр анти-О-стрептолизина. При исследовании АТ против базальной мембраны клубочков (анти-БМК) и антинейтрофильных цитоплазматических АТ (АНЦА) выявлены нормальные показатели. В моче: белок 4, кровь 4, глюкозы нет. При микроскопическом исследовании выявлено 3 -4 эритроцитарных цилиндрав поле зрения , а также большое количество эритроцитов и лейкоцитов. Бактерии отсутствуют. Наиболее вероятная этиология острого отечного синдрома у этого больного обусловлена:

а) постстрептококковым гломерулонефритом

б) СКВ

в)синдромом Гудпасчера

г) IgA-нефропатией

д) аллергической реакцией на пенициллин

ТЕМЫ РЕФЕРАТОВ ДЛЯ УИРС:

1.Особенности этиологии острого гломерулонефрита у больных Тюменского региона.

2.Особенности клинического течения хронического гломерулонефрита у больных Севера Тюменской области.

3.Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний почек в г.Тюмени.

4.Специфика лекарственной коррекции воспалительных заболеваний почечной паренхимы в стационарах г.Тюмени.